Prevalenţa
diabetului zaharat, a obezităţii şi a bolii cronice de rinichi este în creştere
în România. În tratamentul diabetului zaharat, sunt esenţiale cooperarea
interdisciplinară, îngrijirea personalizată şi educaţia pacientului, iar
progresele în domeniul diabetului înseamnă – cel puţin deocamdată – medicamente
noi, care cresc calitatea vieţii. Acestea au fost principalele teme discutate
la cel de-al 40-lea congres naţional al Societăţii Române de Diabet, Nutriţie şi
Boli Metabolice (SRDNBM), organizat la Sibiu.
Congresul naţional al medicilor diabetologi
a subliniat importanţa abordării multidisciplinare în managementul bolii şi al
complicaţiilor sale: boala cronică de rinichi, boala coronariană, neuropatia şi
retinopatia diabetică. Prezent la deschidere, dr. Nicolae Bănicioiu, ministrul
sănătăţii, a declarat că este nevoie de o strategie naţională pentru diabet şi,
în acest sens, SRDNBM este „partener de platină“ al MS. Tot cu acest prilej,
prof. dr. Michael Hirst, preşedintele Federaţiei Internaţionale de Diabet
(IDF), a subliniat importanţa diabetului în contextul sănătăţii publice, acesta
fiind singura boală netransmisibilă pentru care Naţiunile Unite au adoptat o
rezoluţie (în 2006).
Statisticile pentru România, prezentate de
preşedintele IDF, au fost depăşite de rezultatele celui mai recent studiu
românesc privind prevalenţa diabetului, dislipidemiilor, obezităţii şi bolii
cronice de rinichi în România, anunţate în cadrul congresului. Este vorba de
studiul PREDATORR, condus de prof. dr. Maria Moţa, preşedinta SRDNBM, şi de
prof. dr. Eugen Moţa, preşedintele Societăţii Române de Nefrologie. Studiul,
care a înrolat 2.728 de subiecţi, a indicat o prevalenţă de 11,6% a diabetului
la subiecţii cu vârste de 20–79 de ani, în vreme ce prevalenţa DZ estimată de
Registrul naţional român de diabet (RoDiab, ce include 803.489 de pacienţi)
este de 5,1%, iar rezultatele Programului naţional de evaluare a stării de sănătate
a populaţiei, publicate anul trecut, indicau un risc mediu de diabet de 12%
pentru populaţia evaluată. De asemenea, în studiul PREDATORR, 34,6% din subiecţi
au fost supraponderali, 31,4% obezi şi 2,3% subponderali, iar prevalenţa
dislipidemiilor a fost de 80%.
10.001 dalmaţieni
Urbanizarea şi globalizarea au afectat
stilul de viaţă mediteranean, ducând la creşterea prevalenţei obezităţii chiar şi
în rândul populaţiilor protejate până de curând de efectele diabetului, a
subliniat dr. Maja Baretic´ (Zagreb), astfel că expresia pe care a auzit-o
adesea – „Croaţii sunt toţi supli, cu un look mediteranean“ – este tot mai
departe de adevăr. Schimbările bruşte în dietă şi-au făcut simţite efectele şi
asupra locuitorilor din insulele Dalmaţiei, purtători ai unor gene protectoare
de DZ şi vreme îndelungată izolaţi de modificările epigenetice. Un studiu din
2009, intitulat „10.001 dalmaţieni“, a indicat o creştere a prevalenţei obezităţii,
diabetului zaharat, sindromului metabolic şi bolii coronariene în rândul populaţiei
de pe insule. Potrivit estimărilor, un croat din zece suferă de diabet. În Croaţia,
medicaţia antidiabetică este gratuită pentru asiguraţi, însă majoritatea pacienţilor
cu diabet trebuie să plătească suplimentar zece euro lunar pentru pachetul de
asigurări. Rămâne limitat accesul la pompele de insulină, aceste dispozitive
nefiind acoperite de bugetul naţional, iar instituţiile medicale le oferă
gratuit în primul rând copiilor şi femeilor însărcinate. În Croaţia, 86% din
costurile diabetului sunt cheltuieli generate de complicaţiile bolii.
Cercul
vicios şi efectul de domino
Jumătate din pacienţii cu DZ de tip 2 suferă
de afectare renală, iar prevenţia şi stabilizarea bolii cronice de rinichi la
bolnavul cu diabet se realizează printr-un bun control glicemic şi al tensiunii
arteriale, a spus prof. dr. Eugen Moţa în prezentarea sa din cadrul sesiunii
comune organizate de SRDNBM împreună cu Societatea Română de Nefrologie. Iar
asta pentru că boala cronică de rinichi este cauzată atât de hiperglicemie, cât
şi de hipertensiunea arterială, ducând la rândul ei la un risc crescut de boli
cardiovasculare. Screeningul pentru depistarea bolii cronice de rinichi se face
prin măsurarea raportului albumină urinară/creatinină urinară şi a creatininei
serice pentru estimarea ratei de filtrare glomerulară.
Cercul vicios în care intră pacienţii cu
diabet zaharat şi modalităţile prin care poate fi oprit efectul de domino au
fost analizate şi în cadrul sesiunii comune cu Societatea Română de
Cardiologie. Diabetul zaharat dublează riscul cardiovascular faţă de populaţia
normală, iar două treimi din pacienţii diabetici dezvoltă hipertensiune
arterială, care contribuie şi ea la insuficienţa cardiacă, au atras atenţia
prof. dr. Radu Lichiardopol şi prof. dr. Mircea Cinteză. România nu a intrat pe
lista ţărilor cu risc cardiovascular scăzut, au amintit medicii (în 2003, doar ţările
mediteraneene, Elveţia şi Luxemburg se găseau pe lista ţărilor cu risc cardiovascular
scăzut; în 2012, toate ţările din Europa Centrală şi de Nord au intrat pe
această listă).
Despre noile actualizări ale ghidurilor
Asociaţiei Europene pentru Studiul Diabetului privind diabetul, prediabetul şi
bolile cardiovasculare a vorbit prof. dr. Eberhard Standl, (München). Astfel,
recomandările ghidurilor nu mai sunt atât de stricte în ceea ce priveşte scăderea
în greutate, ci mai degrabă vizează stabilizarea în greutate, iar controlul
glicemic este mai individualizat. Nu se mai recomandă aspirină pentru prevenţia
primară a bolilor cardiovasculare, întrucât s-a ajuns la concluzia că riscurile
gastrointestinale depăşesc beneficiile cardiovasculare, astfel că administrarea
variază de la un pacient la altul. Altă noutate o reprezintă accentul pus pe
îngrijirea personalizată, centrată pe pacient.
Ochii neglijaţi
Retinopatia are o incidenţă de 74% la pacienţii
cu DZ. Considerată iniţial o microangiopatie, apoi o tulburare neurovasculară,
mai recent o boală inflamatorie, retinopatia diabetică se asociază cu
accidentul vascular cerebral, boala coronariană cardiacă, insuficienţa cardiacă
şi nefropatia. Aceste informaţii au fost prezentate de prof. dr. Z. Şehnaz
Karadeniz (Istanbul), viitoarea preşedintă IDF, medic oftalmolog. Specialista a
semnalat nevoia din ce în ce mai mare de o abordare coordonată,
interdisciplinară, ţinând cont că retinopatia diabetică rămâne una dintre
principalele cauze de orbire la populaţia activă, chiar în ţările dezvoltate, şi
asta pentru că oamenii nu sunt evaluaţi cu regularitate, nu sunt conştienţi de
această problemă sau îşi neglijează ochii. „Există studii care arată că rata de
screening pentru retinopatie este mai mică de 50%, ceea ce înseamnă oportunităţi
irosite, pentru că este foarte simplu să diagnostichezi retinopatia diabetică şi
apoi să o tratezi. Partea de screening revine oftalmologilor, care trebuie să
colaboreze cu diabetologii, pentru că intervenţia la nivelul ochiului nu este
suficientă dacă diabetul nu este controlat“, a precizat medicul turc.
În cadrul conferinţei au fost comunicate şi
primele rezultate ale unui studiu privind prevalenţa autoestimată a neuropatiei
diabetice în România. Astfel, pe baza unui chestionar de evaluare a calităţii
vieţii, la peste 21.000 de pacienţi investigaţi, „am constatat că peste 65% din
pacienţii noştri au diverse forme de neuropatie diabetică“, a spus conf. dr.
Ioan Andrei Vereşiu, preşedintele Societăţii de Neuropatie Diabetică. Abordarea
multidisciplinară este esenţială. Fiind vorba de un număr mare de pacienţi, reţeaua
de neurologie nu ar putea face faţă screeningului pentru neuropatie, astfel că
rolul neurologilor devine decisiv în diagnosticarea formelor atipice sau care
nu răspund intervenţiilor terapeutice. „Pe lângă sprijinul colegilor neurologi,
avem nevoie de sprijinul colegilor chirurgi, angiologi, avem nevoie de ajutorul
celor care ar trebui să se ocupe de educaţie, de asistente instruite şi, peste
toate, încercăm să facem demersurile pentru a iniţia pregătirea unei categorii
de personal paramedical – podiatri. Ei sunt prezenţi în majoritatea ţărilor
europene şi pot să abordeze cel mai curent această patologie, care nu este doar
a pacienţilor cu diabet“, a mai spus medicul clujean.
Educaţia
terapeutică
Problema educaţiei terapeutice este poate
cea mai mare în acest moment în România, în condiţiile în care la noi nu există
educatori în diabet, iar medicul, „atât cât are timp, cât poate, face şi un pic
de educaţie“, a subliniat prof. dr. Viorel Şerban, fost preşedinte SRDNBM şi
coordonatorul centrului medical pentru copii şi adolescenţi de la Buziaş. „O
echipă în care toată lumea face acelaşi lucru nu este o echipă“, a fost mesajul
transmis de prof. dr. Mariana Graur (Iaşi). În România se derulează programe de
instruire a asistentelor în domeniul educaţiei pe diabet prin intermediul
Asociaţiei Române de Educaţie în Diabet, am aflat de la dr. Cornelia Bala, care
a prezentat ca posibilă soluţie modelul francez, unde există (din 2007) un plan
naţional de îmbunătăţire a vieţii pacienţilor cu boli cronice.
Despre educaţie a vorbit şi prof. dr.
Nicolae Hâncu: „Deschide ochii, ai răbdare, stai de vorbă de pacientul, e mare
lucru. De aceea, am propus colegilor mei care lucrează în ambulatoriul de stat
să aloce zilnic câte zece minute pentru doi-trei bolnavi, pentru a sta de vorbă
cu ei. Prin însumare, se poate realiza un dialog cu toţi“. Una dintre priorităţi
este optimizarea stilului de viaţă – dietă, exerciţiu fizic, controlarea
fumatului: „Este inacceptabil să vezi bolnavul cum iese din rând, aşteptând să
intre la medic, şi se duce afară şi fumează. Îi dai medicamente de milioane pe
lună, iar el dă milioane pe ţigări“, a arătat fostul preşedinte SRDNBM.
Copilul
cu diabet nu este un adult în miniatură
Prof. dr. Dana Dabelea (Colorado) a
prezentat rezultatele publicate în JAMA ale
studiului SEARCH, pe care l-a coordonat. Acesta indică o creştere a prevalenţei
DZ de tip 1 şi 2 în rândul copiilor.
Sesiunea comună organizată de SRDNBM împreună
cu Societatea Română de Pediatrie a subliniat problemele întâlnite de medicii
pediatri, precum şi faptul că diabetul zaharat al copilului nu este identic cu
cel al adultului, motiv pentru care este de preferat ca monitorizarea,
tratamentul şi supravegherea copilului cu diabet să revină pediatrilor. După
cum spune conf. dr. Iulian Velea (Timişoara), în România se resimte lipsa unei
„reţele“ de pediatri cu supraspecializare în endocrinologie şi diabet
pediatric, copilul cu DZ fiind cel mai frecvent diagnosticat, tratat şi
dispensarizat de diabetologi şi rareori de pediatri – aceia care au reuşit în
urmă cu mai bine de 15 ani să obţină un atestat care să le permită tratamentul
copiilor cu diabet. „Un copil cu diabet zaharat nu trebuie privit ca un adult
în miniatură. Spre deosebire de adult, copilul se află într-o permanentă creştere
şi dezvoltare, ce determină o instabilitate mult mai mare a echilibrului
glicemic comparativ cu cel al adultului cu DZ şi deci necesită o supraveghere
mult mai riguroasă. Copilul cu diabet zaharat poate să dezvolte şi alte
patologii specifice vârstei, care nu se regăsesc la adult (de exemplu, bolile
infecto-contagioase), dar perturbă echilibrul glicemic“, atenţionează pediatrul
timişean.
Terapii noi
În cadrul congresului au fost prezentate şi
noi tratamente indicate în diabetul zaharat. Profesorul Eberhard Standl a
vorbit despre combinaţia de insulină cu durată lungă de acţiune cu un agonist
de receptori GLP1 – cele două au acţiuni complementare, oferind o acoperire cu
insulină pentru 24 de ore, cu acţiune specifică pe hiperglicemia postprandială.
Una dintre cele mai apreciate prezentări a
venit din partea profesorului Julio Rosenstock (Dallas). „Mi-a răspuns la cel
puţin zece întrebări cu care am venit aici, lucruri de detaliu“, mi-a mărturisit
un medic participant.
Tot la capitolul tratamente noi, dr. Cătălin
Copăescu a vorbit despre rolul chirurgiei bariatrice, numită acum chirurgie
metabolică, în tratamentul şi chiar prevenirea diabetului zaharat. O metaanaliză
a 136 de studii realizate pe 22.000 de pacienţi a arătat o proporţie de peste
60% de rezolvare a diabetului zaharat postintervenţie chirurgicală bariatrică.
Această metodă nu ar trebui folosită ca ultimă soluţie, pentru a nu se pierde
în totalitate celulele beta pancreatice şi pentru ca efectele diabetului
zaharat să nu fie foarte grave, a subliniat medicul. De asemenea, este nevoie
de particularizarea indicaţiilor şi de selectarea pacienţilor pentru a obţine
cele mai bune rezultate.
Cât de mare este şarpele?
interviu
cu conf. dr. Cristian Serafinceanu
(Bucureşti), viitor preşedinte SRNDBM
– Care
sunt problemele şi priorităţile din diabetologia românească?
– Trebuie să găsim soluţia să facem
screening, să depistăm cazurile în faza precoce şi să vedem dacă facem
profilaxie primară sau măcar profilaxie secundară, de prevenire a complicaţiilor
cardiovasculare şi renale. Din păcate, în România sunt foarte multe priorităţi,
iar problemele specialităţii sunt foarte multe, pentru că ea a fost creată cu
mult înainte de a ajunge în Europa şi atunci nu este superpozabilă cu ce există
acolo. Sunt două opţiuni: de a lega diabetologia fie de endocrinologie, cum se
întâmplă în SUA şi în câteva ţări europene, fie de medicina internă. Istoric
vorbind şi după cum se prezintă la noi, părerea mea şi a multora dintre colegii
mei este că ar fi mai logic să legăm diabetul de medicina internă. Motivul este
că, la noi, spre deosebire de alte ţări, diabetul include şi nutriţia clinică,
iar aceasta este parte din medicina internă.
– Nu
ar însemna asta o contopire a specialităţilor?
– Nu, nici vorbă de contopire, dimpotrivă,
înseamnă o individualizare mai precisă, cum sunt, de exemplu, gastroenterologia
şi neurologia: au la bază o temelie, un trunchi comun de medicină internă.
Specialitatea noastră ar fi astfel în rând cu celelalte specialităţi desprinse
din medicina internă. Trebuie pus accentul pe nutriţia clinică, extrem de
importantă, pe diagnosticul şi profilaxia din nutriţie. Tratamentul de intervenţie
medicală nutriţională în bolile cronice reprezintă un domeniu modern şi bine
pus la punct în toate ţările vestice, dar la noi este abia la început şi destul
de neglijat. Cred că este rolul nostru să-i dăm importanţa pe care o merită.
Prevalenţa înspăimântătoare a dislipidemiilor, a sindromului metabolic, a bolii
cronice de rinichi, toate acestea sunt probleme care ţin de specialitatea
noastră şi pe care urmează încet-încet să le detaliem, să vedem care sunt
mecanismele sociale care stau la baza lor şi apoi să vedem ce avem de făcut.
Oricum, avem mult de lucru.
– Am
simţit, printre participanţii la conferinţă, o îngrijorare că medicii de
familie vor fi responsabilizaţi mai mult pentru a îngriji pacienţii cu diabet,
lăsând medicii diabetologi pe un loc secund. Este justificată îngrijorarea?
– Îngrijorarea aceasta există de multă vreme
şi nu este legată numai de medicii de familie, ci şi de endocrinologi, tocmai
pentru că specialitatea noastră nu este foarte clar definită, nu a fost
niciodată, ea a fost cumva compilată din două specialităţi şi de aceea trebuie
mai întâi să o definim ca specialitate din medicina internă. În al doilea rând,
povestea că se intenţionează mutarea centrului de greutate pe medicina primară
este o directivă şi o tendinţă europeană, nu prea avem ce face. Problema este
cum pregătim terenul şi ţine de noi să-i pregătim pe medicii de familie să
preia o parte din responsabilităţi, în aşa fel încât această mişcare către
medicina de familie să nu se soldeze cu un dezastru pentru pacienţi. Nu mi-e
teamă că rămânem fără obiectul muncii, ferească Dumnezeu, o să avem tot mai
mult de muncă, problema este ce se întâmplă cu acei pacienţi care, conform
acestei directive, vor ajunge tot mai mult în grija medicilor de familie. Sunt
medicii de familie cu adevărat pregătiţi să facă faţă acestei sarcini? Şi asta
este tot responsabilitatea noastră, trebuie să colaborăm. Această mentalitate
de care spuneţi, pe care am remarcat-o, nu are niciun sens, e contraproductivă şi
nu e reală. Iar diabetul este o boală în care tratamentul pacientului se face
în echipă.
– Cum
vedeţi viitorul?
– Viitorul ar fi să ne trezim şi să conştientizăm
problema în societate şi în rândul autorităţilor care decid politica sanitară.
Nicăieri în lume nu le poţi convinge să aloce mai mulţi bani şi atunci cred că
este mai uşor să convingi societatea civilă, oamenii, de cât de importantă este
această patologie, diabetul, marele ucigaş al secolului XXI. Diabetul zaharat şi
afectarea renală legată de diabetul zaharat vor fi marile probleme de sănătate
publică ale secolului. De aici rezultă şi faptul că specialitatea noastră
trebuie întărită şi fundamentată ca specialitate a medicinii interne.
– Aţi
moderat sesiunea de boală cronică de rinichi. Care sunt principalele concluzii?
– Asocierea dintre diabet şi boala cronică
de rinichi este un bolovan uriaş care a luat-o la vale. N-am spus-o eu, a
spus-o preşedintele asociaţiei diabetologilor americani. Va distruge complet
orice politică sanitară pentru că este o problemă atât de gravă şi de frecventă.
Prevalenţa diabetului creşte exponenţial, iar proporţia pacienţilor diabetici
cu afectare renală rămâne constantă, deci numărul creşte şi el foarte mult, iar
cheltuielile materiale, sociale, umane necesare pentru îngrijirea pacienţilor
cu diabet şi boală cronică de rinichi sunt nimicitoare. Şi atunci trebuie să
facem ceva să prevenim această evoluţie. În primul rând, trebuie să facem
screening – să ştim de la debutul clinic al diabetului şi, dacă se poate,
dinainte, care dintre pacienţi au risc renal şi care au deja boală renală. După
care trebuie să avem un program foarte elaborat pentru a întârzia evoluţia
bolii renale, eventual să o suspendăm, să nu se ajungă la insuficienţă renală şi
la dializă. În al treilea rând, boala renală se manifestă prin creşterea
exponenţială a riscului cardiovascular şi asta nu înseamnă numai decese, ci şi
invaliditate – prin AVC, insuficienţă cardiacă, amputaţii. Deci acest complex
diabet – boală cronică de rinichi este o bombă care ticăie şi trebuie să fim
conştienţi de ea şi să vedem ce se poate face. Deocamdată am prins coada şarpelui
şi încercăm să vedem cât este de mare.