Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Abordări terapeutice noi în hipertensiunea arterială

Viața Medicală
Dr. Monica-Emilia CHIRILĂ vineri, 22 aprilie 2016
     În cadrul Congresului național de medicină internă, desfășurat la Călimănești-Căciulata între 6 și 9 aprilie, au fost incluse o serie de sesiuni menite să aducă în atenția participanților noutăți despre principalele patologii tratate de medicii interniști. Simpozionul dedicat hipertensiunii arteriale, la care ne vom referi în cele ce urmează, a fost susținut de prof. dr. Daniela Bartoș (Spitalul Clinic de Urgență București) (foto).
     Deși țintele terapeutice păreau clar stabilite, odată cu publicarea rezultatelor studiului SPRINT, acestea au redevenit subiect de controversă. S-a constatat că, pentru pacienții cu risc cardiovascular înalt dar fără diabet, o țintă de 120 mm Hg presiune sistolică obținută cu tratament intensiv a dus la reducerea cu 30% a ratelor de evenimente cardiovasculare fatale și non-fatale și cu 25% a ratei de deces indiferent de cauză, comparativ cu lotul de pacienți cu tratament standard, ținta terapeutică fiind la aceștia sub 140 mm Hg. Cum există și un revers al medaliei, unele efecte adverse au fost mai frecvente în lotul tratat intensiv (hipotensiune, sincopă, diselectrolitemii și insuficiență renală acută), nu însă și căderi cu producere de leziuni. Studiul a arătat un beneficiu substanțial, astfel că s-a încheiat mai devreme decât era preconizat, rezultatele obținute fiind luate în considerare în vederea elaborării viitorului ghid de tratament (1).
     În privința hipertensiunii arteriale rezistente, se pune problema alegerii între terapiile minim invazive și cele farmacologice. Denervarea simpatică, cu rezultate promițătoare în cadrul studiilor  SIMPLICITY HTN-1 și 2, nu s-a dovedit eficientă, valorile tensionale scăzând în medie cu doar 3 mm Hg, față de obiectivul propus, de 25–30 mm Hg, în cadrul studiului SIMPLICITY HTN-3. Deși metoda este considerată sigură, nu s-a dovedit superioară tratamentului farmacologic intensiv (2). Dispozitivele implantabile pentru terapia bazată pe stimularea electrică a baroreceptorilor carotidieni s-au dovedit eficiente, complicațiile procedurale tranzitorii și reziduale având o frecvență de aproximativ 4% fiecare. Studiile pe animale sugerează că acest tip de terapie ar avea influență și asupra cordului. A fost demonstrată îmbunătățirea structurii și funcției ventriculului și atriului stâng, urmând a fi evaluate efectele asupra parametrilor metabolici (de exemplu, metabolismul glucozei), precum și afectarea de organ cauzată de hipertensiune (3). O altă variantă minim invazivă, dispozitivul Coupler (de mărimea unei agrafe de birou), creează o anastomoză arteriovenoasă la nivel iliac, ajutând astfel la reducerea rezistenței venoase periferice. În cadrul studiului ROX CONTROL, reducerea valorilor tensionale a fost semnificativă (media 26,9 mm Hg comparativ cu 3,7 mm Hg în cazul tratamentului standard), iar media tensiunii pe 24 de ore a fost redusă cu 13,5 mm Hg comparativ cu 0,5 mm Hg în lotul control. Aproape o treime din pacienții cu dispozitiv implantat au prezentat edem unilateral de membru inferior ca urmare a stenozei venei iliace, efect advers tratat cu succes prin venoplastie cu sau fără stent (4).
     În privința terapiilor farmacologice, se încearcă găsirea unui răspuns la întrebarea: „Care este al patrulea hipertensiv indicat pentru a fi adăugat schemei IEC/sartan + blocant de calciu + diuretic tiazidic-like?“. Alegerea acestuia este adesea empirică, dintre antagoniști ai receptorilor mineralocorticoidici, amilorid și doxazosin. O metaanaliză cu 1.204 de pacienți sugerează că spironolactona (doza medie 25 mg zilnic) reduce semnificativ TA medie (TAs a scăzut cu peste 20 mm Hg și TAd cu aproape 10 mm Hg) (5). Până în 2015, nu au fost efectuate studii clinice randomizate care să compare în mod direct spironolactona cu alte hipertensive pentru a determina dacă aceasta reprezintă o opțiune terapeutică eficientă pentru controlul hipertensiunii arteriale rezistente. Studiul PATHWAY 2 a comparat administrarea de spironolactonă, doxazosin, bisoprolol și, respectiv, placebo, fiecare fiind adăugat schemei maximale la pacienți cu HTA rezistentă, timp de 12 săptămâni. Spironolactona a scăzut valorile tensionale semnificativ, fiind de două ori mai eficientă comparativ cu bisoprololul și cu doxazosinul. Nu au fost incluși pacienți cu rata filtrării glomerulare mai mică de 45 ml/min, iar potasiul seric și funcția renală au fost atent monitorizate. Profesorul Brian Williams, investigatorul din studiul mai sus amintit, afirmă că pacienții nu ar trebui încadrați ca aparținând hipertensiunii rezistente decât dacă valorile TA rămân necontrolate sub spironolactonă, rezultatele obținute având potențialul de a influența în mod direct ghidul de tratament după care se recomandă schemele terapeutice pentru 100 de milioane de oameni la nivel global (6). Studiul PATHWAY 3 a comparat efectul amiloridului, hidroclorotiazidei și al combinației dintre acestea (fiecare la jumătate de doză) pe un lot de 399 de pacienți hipertensivi obezi, care prezentau încă cel puțin o componentă a sindromului metabolic. Combinația celor două diuretice a dovedit un efect de potențare reciprocă, fiind contracarate efectul negativ asupra metabolismului glucidic și retenției de potasiu. Deși au fost aduse unele critici studiului (criterii de includere, pierderi din urmărire), rezultatele sprijină alegerea amilorid-hidroclorotiazidă ca terapie de primă intenție la pacienții care necesită terapie diuretică pentru tratamenul HTA și ca terapie duală de elecție la pacienții hipertensivi obezi cu insulinorezistență și hiperglicemii à jeun (7).
     Un medicament aprobat recent în Statele Unite pentru tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă, cunoscut ca LCZ696 (valsartan/sacubitril), poate fi eficient în îmbunătățirea rigidității arteriale la pacienții vârstnici. Studiul PARAMETER a inclus 454 de pacienți cu hipertensiune sistolică și presiune a pulsului crescută, fiind proiectat pentru a evalua efectele pe termen scurt și lung ale LCZ696 comparativ cu olmesartanul. Sacubitrilul este inhibitor de neprilizină, cunoscută ca metaloendopeptidaza membranară (MME), o enzimă dependentă de zinc prezentă în mai multe tipuri de țesuturi, dar mai ales în rinichi. Inhibitorii neprilizinei acționează prin împiedicarea activității acesteia împotriva peptidelor-semnal ca enkefaline, substanța P, endotelina și factorul natriuretic atrial, având efect analgezic și antihipertensiv. Rezultatele au dovedit capacitatea LCZ696 de a reduce TA centrală și presiunea pulsului mai eficient comparativ cu sartanii la pacienții vârstnici cu acești parametri alterați. Au fost observate efecte benefice asupra hemodinamicii de la nivel aortic și asupra funcției, comparativ cu cei care primesc antagoniști ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron în mono­terapie (8).
     În concluzie, valori-țintă mai mici de 140 mm Hg pentru presiunea sistolică au dovedit efect benefic în prevenția cardiovasculară, terapia diuretică putând fi considerată „câștigătoarea anului 2015”. Metodele terapeutice intervenționale nu reprezintă alegeri terapeutice de rutină, fiind recomandat a fi efectuate numai în centre cu experiență, după o analiză atentă. Momentan, atitudinea terapeutică trebuie să vizeze creșterea aderenței la tratament. Nu trebuie să uităm de aportul alimentelor în prevenție, dieta mediteraneană, bogată în produse vegetale și acizi grași nesaturați, fiind recomandată (9).
1. SPRINT Research Group et al. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16

2. Rosa J et al. Randomized comparison of renal denervation versus intensified pharmacotherapy including spironolactone in true-resistant hypertension: six-month results from the Prague-15 study. Hypertension. 2015 Feb;65(2):407-13

3. Oparil S, Schmieder RE. New approaches in the treatment of hypertension. Circ Res. 2015 Mar 13;116(6):1074-95

4. Lobo MD et al. Central arteriovenous anastomosis for the treatment of patients with uncontrolled hypertension (the ROX CONTROL HTN study): a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Apr 25;385(9978):1634-41

5. Dahal K et al. The effects of aldosterone antagonists in patients with resistant hypertension: a meta-analysis of randomized and nonrandomized studies. Am J Hypertens. 2015 Nov;28(11):1376-85

6. Williams B et al. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet. 2015 Nov 21;386(10008):2059-68

7. Brown MJ et al. Effect of amiloride, or amiloride plus hydrochlorothiazide, versus hydrochlorothiazide on glucose tolerance and blood pressure (PATHWAY-3): a parallel-group, double-blind randomised phase 4 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Feb;4(2):136-47

8. Williams B et al. Principal results of the prospective comparison of angiotensin receptor neprilysin inhibitor with angiotensin receptor blocker measuring arterial stiffness in the elderly (PARAMETER) study. ESC Congress 2015, London, Abstract 4143

9. Domenech M et al. Mediterranean diet, hypertension and cardiovascular prevention. European Society of Hypertension Scientific Newsletter, 2015(16):60

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.