Până
spre jumătatea secolului trecut, coloana vertebrală toracică, mai ales în
regiunea sa superioară, era considerată un loc inabordabil (no man’s land), dar evoluţia continuă a medicinii a impus şi
intervenţiile chirurgicale la acest nivel pentru rezolvarea unei vaste şi
variate patologii spinale (infecţioasă, tumorală, traumatică şi, nu în ultimul
rând, deformativă). Astfel, printr-o serie de aborduri de tip anterior s-a
putut avea acces în partea ventrală a coloanei vertebrale, toracică sau
toraco-lombară, dar şi a mediastinului posterior.
O serie
de aborduri au fost descrise în ultimele decenii, printre care amintim: Hodgson,
Mirbaha sau transtoracic transpleural (T4–T11). Ideea de a avea un abord cât
mai vizibil şi mai complet, precum şi evitarea patologiei respiratorii prin
lezarea pleurei a dus la descrierea unui nou tip de abord anterior de către Gheorghe Burnei în anul 2000.
Abordul Burnei reprezintă un abord somatic retropleural (T4–T11) al
coloanei vertebrale toracice. Acest abord presupune o rezecţie costală
unilaterală a maximum şase coaste (toracotomie), pentru a expune majoritatea
elementelor rahidiene (corpi vertebrali, discuri intervertebrale, pediculi şi
elemente rahidiene posterioare de partea abordului) şi nervoase (canal medular,
rădăcini nervoase), dar şi pentru a permite instrumentarea somatică şi/sau
transpediculară.
În practica medicală, abordurile
chirurgicale anterioare ale coloanei vertebrale se folosesc de la jumătatea
secolului XX. Istoric vorbind, primii care au descris un abord anterior
transpleural retroperitoneal (T9–L5) pentru tratamentul TBC de coloană
vertebrală au fost Hodgson şi Stock în 1956. Ulterior, Dwyer, în 1969, descrie
abordul anterior în vederea tratamentului chirurgical al scoliozei, iar
Harrington stabilizează pe cale anterioară fracturile vertebrale de cauză
tumorală cu ciment ortopedic. Pentru abordul anterior al joncţiunii
toraco-lombare şi al regiunii lombare (T11–L5), Mirbaha descria, în 1973, un
abord retroperitoneal extrapleural. Ulterior, aceste aborduri au fost
popularizate şi aplicate pentru diverse patologii rahidiene: infecţii, tumori,
traume, diformităţi etc.
În ultimele decenii, abordul anterior al
coloanei vertebrale a intrat în arsenalul chirurgului spinal pentru corectarea
diformităţii scoliotice cu localizare toracică sau toracolombară. Alegerea unui
abord anterior al coloanei vertebrale pentru corecţia diformităţii se bazează
pe o serie de factori ce includ tipul diformităţii, localizarea curburii, dar şi
preferinţa operatorului. Chirurgul este astfel capabil să asigure o fuziune
spinală pe o arie mai mică, păstrând o mai mare mobilitate a coloanei vertebrale.
Instrumentarea anterioară este capabilă să asigure o corecţie foarte ridicată şi
rezistentă a diformităţilor spinale, deşi reprezintă un abord net mai dificil
decât abordul standard posterior.
Indicaţii
Abordul Burnei poate fi aplicat în următoarea
patologie spinală: scolioze idiopatice, scolioze congenitale, cifoze toracale,
infecţii spinale, TBC rahidian toracic, unele traumatisme ale coloanei
vertebrale (fractură-luxaţie, fracturi prin compresie), unele tumori rahidiene
toracice (primitive, metastatice sau de vecinătate).
Acest abord permite: discectomia şi
hemiepifiziodeză convexă; instrumentarea şi redresarea scoliozei (idiopatice);
rezecţia hemivertebrei din scoliozele congenitale şi instrumentarea somatică cu
corectarea curburii; instrumentarea posterioară după discectomii şi
hemiepifiziodeză (cinci-şase şuruburi pentru corectarea parţială a scoliozelor
rigide şi severe peste 70°); abord somatic al vertebrelor toracice şi
instrumentare posterioară transpediculară a două vertebre, supra- şi sub
adiacente vertebrei apicale. După abordul somatic, prelungirea inciziei cranial
şi dorsal cu 2 cm permite şi implantarea şuruburilor de partea opusă.
Tehnica
chirurgicală
1.
Poziţionarea preoperatorie. Pacientul este poziţionat în decubit lateral uşor
înclinat spre anterior, cu apexul diformităţii sau regiunea de abordat la zenit(fig. 1).
2. Incizia este dispusă oblic pe
peretele postero-lateral al hemitoracelui cu punct de plecare la 2 cm lateral
de apofiza spinoasă identificată ca reper, orientată spre un punct situat la
jumătatea coastei XII (fig. 2).
3. Secţionarea
planurilor musculare până la peretele costal şi identificarea coastelor ce
urmează a fi rezecate. Se secţionează următorii muşchi: trapez, latissim, dinţatul
anterior, parţial romboidul şi se decolează muşchii iliocostal, longissim şi
spinal, care vor fi protejaţi. Lamboul cutaneosubcutanat se decolează spre
linia mediană posterioară până la nivelul apofizelor spinoase. Hemostaza
riguroasă ne permite respectarea cu uşurinţă a elementelor anatomice
orientative. În plagă apare clar conturată marginea laterală a musculaturii
spinale. La 2 cm de această margine se incizează longitudinal musculatura
spinală (fig. 3) şi se decolează
aceasta cu răzuşa Cobb, punându-se în evidenţă apofizele transverse, articulaţiile
costotransverse, lamelele vertebrale şi faţetele apofizelor spinoase de partea
respectivă. Musculatura spinală decolată se izolează cu ajutorul a două şnururi
plasate proximal şi distal (fig. 4).
4. Toracoplastia. Se identifică coasta cea mai proeminentă,
aflată de regulă pe partea convexă şi care corespunde apexului curburii.
Celelalte două-trei coaste aflate proximal şi distal se rezecă similar. Este
preferabil să nu se rezece mai mult de şase coaste, pentru a nu afecta dinamica
respiratorie.
Pe mijlocul coastei se incizează periostul
începând aproximativ de la jumătatea acesteia, până la articulaţia
costotransversă. Se deperiostează faţa anterioară a coastei şi se reperează cei
doi „muguri“ musculari pentru identificarea zonei de inserţie a muşchilor
spinali. Firele de reper sunt ataşate şi pe perios. Cu atenţie şi
meticulozitate se dezinseră marginea cranială şi caudală a coastei cu ajutorul
unei răzuşe fine sau al unui decolator. În acest timp operator experienţa şi atenţia
ajută la evitarea efracţiei pleurale. Marginea cranială se decolează dinspre
arcul lateral spre posterior, iar cea caudală – invers. Se decolează într-o zonă
periostul posterior şi cu o răzuşă triunghiulară se completează decolarea.
Coasta se secţionează lateral, aproximativ la jumătate şi posterior, şi apoi se
secţionează ligamentele articulaţiei costotransverse cu delicateţe sau cu
ajutorul unui tampon. Se decolează fascia endotoracică şi pleura, punându-se în
evidenţă colul şi capul coastei. Câteva mişcări de rotaţie şi basculare a
capului spre exterior permit ablaţia coastei. Cel mai uşor se extirpă coasta
corespunzătoare apexului curburii.
Cele cinci-şase spaţii reale latero-somatice
permit, prin decolare digitală sau cu ajutorul unui tampon, unificarea lor,
formând un spaţiu longitudinal continuu ce se poate extinde ventro-somatic, iar
latero-somatic de partea opusă este posibil controlul digital. Musculatura şi mănunchiul
vasculonervos intercostal se elevează şi protejează cu ajutorul unui şnur (fig. 5). Tot conţinutul mediastinului
posterior (vase, canalul toracic şi trunchiul simpatic) se protejează cu
ajutorul unor depărtătoare-valve (fig. 6),
iar vasele transverse se secţionează doar dacă este nevoie.
5. Discectomia. În vederea unei asuplizări a diformităţii şi
a unei corecţii cât mai eficiente, se va efectua discectomie pe maximum şase
niveluri (fig. 7).
6. Instrumentarea. Expunerea largă retropleurală a două-trei
vertebre supra- şi subiacente focarului malformativ permite instrumentarea
somatică şi/sau transpediculară. Ambele tipuri de instrumentare au fost
folosite şi în rezecţia unei vertebre sau a unui segment vertebral (fig. 8).
7. Observaţii. Dacă periostul de pe faţa pleurală a coastei
se disociază în lung la introducerea depărtatorului-valvă, nu este nevoie de
refacerea acestuia.
Lezarea pleurei impune pleurorafie cu
închidere etanşă şi drenaj pleural Beclair. Închiderea abordului este precedată
de hemostază riguroasă şi drenaj parasomatic pentru două-trei zile.
Se refac planurile periostice costale
externe şi se reinseră muşchii spinali la reperele plasate. Planurile musculare
ale peretelui toracic se refac anatomic, capitonaj şi sutură intradermică.
Complicaţii
Potenţialele complicaţii intraoperatorii
sunt reprezentate de leziuni vasculare (aortă, venă cavă superioară, artera lui
Adamkiewicz), leziuni neurologice (medulare, rădăcini nervoase segmentare
toracice), leziunea ductului toracic, leziuni pleurale sau parenchimatoase
pulmonare.
Discuţii
În a doua jumătate a secolului XX a avut loc
o adevărată revoluţie a chirurgiei spinale, tehnologia „explodând“ de-a
dreptul, fiind astfel necesare multiple puncte de acces la nivelul coloanei
vertebrale. Astfel, progresul tehnicilor chirurgicale şi al instrumentărilor
spinale au redus dramatic morbiditatea şi mortalitatea cauzate de patologia
spinală, iar abordurile anterioare au devenit unele de primă intenţie în multe
situaţii clinice. Dezavantajul principal este legat de potenţialul morbid al
unei toracostomii sau toracoplastii, precum şi de o eventuală asociere a unei
intervenţii chirurgicale secundare în vederea decompresiei medulare sau a
instrumentării spinale posterioare. De aceea remarcăm avantajul abordului
Burnei, care permite aplicarea unei instrumentări atât la nivel somatic, cât şi
la nivel transpedicular (posterior), deşi pe o arie limitată, simplificând cea
de-a doua intervenţie chirurgicală spinală efectuată la nivel posterior.
Abordul clasic, posterior, este grefat de un
timp operator mai îndelungat, cu pierderi însemnate de sânge şi incidenţă
ridicată a durerii postoperatorii. În plus, abordul anterior minimalizează
leziunile de la nivelul ligamentelor posterioare vertebrale, precum şi de la
cel al rădăcinilor nervoase segmentare, cu o mobilizare mai rapidă a
pacientului.
Spre deosebire de abordul posterior, acest
abord anterior permite un acces direct la leziune, o foarte bună vizibilitate a
structurilor spinale anterioare, a corpilor vertebrali, a discurilor
intervertebrale, a canalului rahidian şi a rădăcinilor nervoase, singurele
structuri inabordabile fiind pediculii şi structurile vertebrale posterioare de
partea opusă. Riscurile infecţiei prin abord anterior sunt mult diminuate prin
comparaţie cu abordul posterior.
Concluzii
Abordul Burnei se înscrie printre tipurile de aborduri anterioare ale
coloanei vertebrale toracice, adresându-se unei game largi de patologie spinală.
Deşi dificil de efectuat, necesitând o tehnică minuţioasă şi perfect efectuată,
în mâna unui chirurg experimentat acest abord oferă o expunere largă şi
detaliată a coloanei vertebrale toracice.