Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Actualităţi în cancerul de col uterin

Viața Medicală
Prof. dr. Dana Lucia Stănculeanu vineri, 4 februarie 2022
Viața Medicală
Dr. Adelina Silvana Dragomir vineri, 4 februarie 2022

Incidenţa și rata de mortalitate, în România, pentru cancerul de col uterin sunt mai mari decât în cancerul de corp uterin și de ovar, conform datelor Globocan 2020.

Incidenţa și rata de mortalitate, în România, pentru cancerul de col uterin sunt mai mari decât în cancerul de corp uterin și de ovar, conform datelor Globocan 2020. Cancerul de col uterin este pe locul al treilea ca incidenţă la femei (3.380 de cazuri depistate în 2020), după cancerul de sân și cel colorectal (1).

Recent, în iulie 2021, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a elaborat și publicat ediţia a doua a Ghidului de screening și tratament al leziunilor cervicale precanceroase, pentru prevenţia cancerului de col uterin (CCU) (2). Pe lângă vaccinarea împotriva papilomavirusului uman (HPV, Human papillomavirus), factorul etiologic principal pentru dezvoltarea neoplaziei cervicale, implementarea acestei strategii globale de screening ar putea preveni peste 62 de milioane de decese cauzate de CCU în următorii 100 de ani. OMS recomandă detectarea ADN-ului HPV într-o abordare de tip „screening, triaj și tratare” începând cu vârsta de 30 de ani, cu screening regulat la fiecare 5-10 ani, pentru popu­laţia generală, respectiv începând cu vârsta de 25 de ani, cu screening regulat la fiecare 3-5 ani, pentru populaţia HIV-pozitivă. Un studiu publicat recent a arătat că pandemia de COVID-19 a redus dramatic (cu 82-92%) screeningul CCU în Statele Unite ale Americii în perioada ianuarie-iunie 2020 (3).

Rezultatele unui studiu recent de asociere la scală genomică oferă noi dovezi ale susceptibilităţii genetice pentru CCU, în special variante genice ale PAX8, CLPTM1L și HLA, sugerând că mutaţii ale acestora întrerup căile funcţiilor apoptotice și imune. Studiile viitoare care integrează interacţiunea dintre gazdă și virus, genetica și epigenetica ar putea elucida în continuare interacţiunile complexe care predispun la CCU (4).

Chimioterapie sau nu?

Pentru CCU avansat local, radioterapia concomitentă cu chimioterapia (cisplatin) și brahiterapia au reprezentat standardul de tratament din 1999. Cu toate acestea, multe paciente recidivează și, în multe cazuri, apar metastaze la distanţă. De-a lungul timpului, diverse studii au sugerat faptul că mai multă chimioterapie adjuvantă după radiochimioterapia concomitentă ar putea aduce beneficii suplimentare. În ciuda defectelor din aceste studii, inclusiv urmărirea scurtă și intoleranţa tratamentului, acestea au schimbat practica în unele centre.

Studiul internaţional de fază III OUTBACK a testat efectul a patru cicluri de chimioterapie adjuvantă (carboplatin AUC5 și paclitaxel 155 mg/m2) după radiochimioterapia concomitentă, la femeile cu boală avansată local (FIGO stadiile IB1 cu ganglioni limfatici pozitivi, IB2, II, IIIB sau IVA), obiectivul primar fiind supravieţuirea generală (OS, overall survival) la 5 ani (5). După o urmărire mediană de 5 ani, OS a fost de 71% în lotul cu radiochimioterapie și de 72% în cel cu adăugarea chimioterapiei adjuvante (HR=0,90; P=0,8). Supravieţuirea fără progresie a bolii (PFS, progression free survival) a fost, de asemenea, similară între braţe: 61% și respectiv 63% (HR=0,86; P=0,6).

Concluzia studiului a fost că la femeile cu CCU avansat local, chimioterapia adjuvantă nu adaugă niciun beneficiu radiochimioterapiei concomitente standard pe bază de cisplatin, cum a fost raportat la congresul anual ASCO 2021. În studiul de fază III INTERLACE, aflat încă în derulare, se evaluează chimioterapia suplimentară de inducţie înainte de radiochimioterapie, care ar putea induce un răspuns mai bun și toleranţă crescută din partea pacientelor (6).

Chimioradioterapia și brahiterapia adaptivă ghidată imagistic (IGABT, image-guided adaptive brachytherapy) bazată pe IRM (imagistică prin rezonanţă magnetică) au ca rezultat un control local eficient și stabil pe termen lung în toate etapele CCU avansat local, cu reacţii adverse tolerabile. Aceste rezultate publicate în 2021 (studiul prospectiv de cohortă EMBRACE-I) reprezintă o descoperire pozitivă în tratamentul CCU avansat local, care ar putea fi folosită ca reper pentru practica clinică și pentru toate studiile viitoare (7). La o urmărire mediană de 51 de luni, controlul global pe 5 ani al bolii a fost de 92%, fiind diferit în funcţie de stadiul FIGO: au variat de la 89% în IIA2 și IVB la 98% în IB1 și 100% în IIIA.

Analiza finală a studiului PARCER a arătat că supravieţuirea fără toxicitate gastrointestinală de grad ≥2 s-a îmbunătăţit la 78% cu radioterapie cu intensitate modulată ghidată imagistic (IG-IMRT, image-guided intensity-modulated radiotherapy) la sfârșitul a 3 ani, faţă de 57% cu radioterapia conformală 3D, în timp ce supravieţuirea fără toxicitate de grad ≥3 a fost de 98% după IG-IMRT, comparativ cu 82% după radioterapia 3D (8). În plus, datele au arătat o reducere semnificativă a diareei acute în rândul pacientelor cărora li s-a administrat IG-IMRT vs. radioterapie 3D.

Chirurgia

În ceea ce privește chirurgia, histerectomia radicală minim invazivă a fost asociată cu rate mai mici de supravieţuire fără boală și de supravieţuire generală decât histerectomia radicală abdominală deschisă la femeile cu CCU în stadiu incipient, conform studiului LACC (Laparoscopic Approach to Cervical Cancer) (9). După publicarea acestui studiu, o evaluare recentă arată că utilizarea chirurgiei minim invazive a scăzut cu 73% în centrele academice și cu 19% în centrele nonacademice (p=0,004) (10).

Anticorpii anti-PD-1

Food and Drug Administration a acceptat o „cerere de licenţă biologică” în vederea aprobării accelerate pentru balstilimab, un anticorp anti-PD-1, pentru tratamentul pacientelor cu CCU recurent sau metastatic cu progresie a bolii în timpul sau după chimioterapie. Balstilimab este o imunoglobulină monoclonală G4 complet umanizată, concepută pentru a bloca interacţiunea PD-1 cu liganzii săi, PD-L1 și PD-L2 (11). Balstilimab este în prezent investigat în studii clinice ca monoterapie și împreună cu agentul anti-CTLA-4 zalifrelimab într-un studiu de fază II în curs pentru CCU recurent sau metastatic.

Datele prezentate în cadrul Congresului virtual ESMO din 2020 au indicat cea mai bună rată de răspuns global (ORR, overall response rate), de 14%, în urma monoterapiei cu balstilimab în populaţia cu intenţie de tratament modificată (n=160) și de 13,0% la un subgrup de paciente care au primit una sau mai multe linii anterioare de chimioterapie (n=38). Durata răspunsului cu balstilimab în ambele grupuri a fost de 15,4 luni. La pacientele din grupul cu PD-L1 pozitiv, ORR a fost de 19,0%, comparativ cu 10,0% la cele fără expresie PD-L1 (11).

Din 431 de paciente evaluate pentru răspuns după tratamentul cu balstilimab plus zalifrelimab, 22% au avut un răspuns obiectiv la terapie, dintre care 6% au fost răspunsuri complete și 16% răspunsuri parţiale. Durata răspunsului nu a fost atinsă pentru această combinaţie (11).

Datele încurajatoare au apărut în mod clar pentru inhibitorii punctelor de control ca tratament de linia a doua a bolii recurente. Inhibitorul PD-L1 cemiplimab-rwlc a devenit primul imunoterapic care produce un beneficiu de supravieţuire semnificativ statistic și clinic în CCU recurent sau metastatic care a progresat după chimioterapia de primă linie pe bază de platină. Tratamentul de linia a doua cu cemiplimab a dus la o scădere cu 27% a riscului de deces faţă de chimioterapie la populaţia cu carcinom cu celule scuamoase din studiul global randomizat de fază III EMPOWER-Cervical 1/GOG-3016/ENGOT-cx9. Supravieţuirea mediană generală în acest grup a fost de 11,1 luni cu cemiplimab faţă de 8,8 luni cu chimioterapie (HR=0,73; P=0,00306) (12).

Terapii sistemice

Într-un studiu recent publicat de fază II (innovaTV 204/GOG-3023/ENGOT-cx6), autorii au constatat că tisotumab vedotin (un conjugat anticorp-medicament) a produs răspunsuri durabile la pacientele cu CCU recurent sau metastatic tratate anterior (13). În cadrul studiului, 101 paciente cu CCU recurent sau metastatic (cu celule scuamoase, adenocarcinom sau adenoscuamos) au fost înrolate între iunie 2018 și aprilie 2019. Pacientele aveau boală progresivă în timpul sau după chimioterapie cu bevacizumab și au primit anterior cel mult două regimuri sistemice de tratament pentru boală recurentă sau metastatică (13). Tratamentul a constat în tisotumab vedotin administrat intravenos (2 mg/kg, până la maximum 200 mg) o dată la 3 săptămâni, până la progresia bolii sau toxicitate inacceptabilă. Obiectivul primar a fost rata de răspuns obiectiv, cu o urmărire mediană la momentul analizei de 10 luni. Răspuns obiectiv a fost observat la 24 de paciente (24%, 95%CI = 16%-33%), inclusiv răspuns complet la 7 (7%). Alte 49 de paciente (49%) au avut o boală stabilă, rezultând o rată de control al bolii de 72%. Durata medie a răspunsului a fost de 8,3 luni, iar PFS mediană a fost de 4,2 luni și OS mediană a fost de 12,1 luni (13).

Rezultatele intermediare ale unui studiu coreean de fază II au indicat eficienţa combinaţiei de pembrolizumab cu vaccinul ADN terapeutic GX-188E (tirvalimogen teraplasmid) la pacientele cu CCU avansat, HPV-16 sau HPV-18 pozitiv. Combinaţia de pembrolizumab și GX-188E a produs răspuns la 42% dintre pacientele evaluate; 15% au avut un răspuns complet, iar 27% au avut un răspuns parţial. Evenimentele adverse legate de tratament au fost ușor gestionabile (14).

Material preluat din volumul „Terapii moderne în cancer 2021”, editat de Viaţa Medicală

Bibliografie

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: a cancer journal for clinicians. 2021 May;71(3):209-49
2. World Health Organization. WHO guideline for screening and treatment of cervical pre-cancer lesions for cervical cancer prevention. 2021
3. DeGroff A, Miller J, Sharma K, et al. COVID-19 impact on screening test volume through the National Breast and Cervical Cancer early detection program, January–June 2020, in the United States. Preventive Medicine. 2021 Oct 1;151:106559
4. Bowden SJ, Bodinier B, Kalliala I, et al. Genetic variation in cervical preinvasive and invasive disease: a genome-wide association study. The Lancet Oncology. 2021 Apr 1;22(4):548-57
5. Mileshkin LR, Narayan K, Moore KN, et al. A phase III trial of adjuvant chemotherapy following chemoradiation as primary treatment for locally advanced cervical cancer compared to chemoradiation alone: Outback. J Clin Oncol. 2021;39(suppl 15):abstr.LBA3
6. de Azevedo CR, Thuler LC, de Mello MJ, et al. Phase II trial of neoadjuvant chemotherapy followed by chemoradiation in locally advanced cervical cancer. Gynecologic oncology. 2017 Sep 1;146(3):560-5
7. Pötter R, Tanderup K, Schmid MP, et al. MRI-guided adaptive brachytherapy in locally advanced cervical cancer (EMBRACE-I): a multicentre prospective cohort study. The Lancet Oncology. 2021 Apr 1;22(4):538-47
8. Chopra S: Phase III randomized trial of postoperative adjuvant conventional radiation (3DCRT) versus image guided intensity modulated radiotherapy (IG-IMRT) in cervical cancer (PARCER): Final analysis. Society of Gynecologic Oncology Virtual Annual Meeting on Women’s Cancer. Abstract ID # 10224. 2021
9. Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer. New England Journal of Medicine. 2018 Nov 15;379(20):1895-904
10. Lewicki PJ, Basourakos SP, Qiu Y, Hu JC, Sheyn D, Hijaz A, Shoag JE. Effect of a randomized, controlled trial on surgery for cervical cancer. New England Journal of Medicine. 2021 Apr 29;384(17):1669-71
11. O’Malley DM, Oaknin A, Monk B, et al. Single-agent anti-PD-1 balstilimab or in combination with anti-CTLA-4 zalifrelimab for recurrent/metastatic (R/M) cervical cancer (CC): preliminary results of two independent phase II trials. Ann Oncol. 2020;31(suppl 4):S1164-S1165. doi:10.1016/j.annonc.2020.08.2264
12. Tewari KS, Monk BJ, Vergote I, et al. VP4-2021: EMPOWER-Cervical 1/GOG-3016/ENGOT-cx9: Interim analysis of phase III trial of cemiplimab vs. investigator's choice (IC) chemotherapy (chemo) in recurrent/metastatic (R/M) cervical carcinoma. Annals of Oncology. 2021 Jul 1;32(7):940-1
13. Coleman RL, Lorusso D, Gennigens C, et al. Efficacy and safety of tisotumab vedotin in previously treated recurrent or metastatic cervical cancer (innovaTV 204/GOG-3023/ENGOT-cx6): a multicentre, open-label, single-arm, phase 2 study. The Lancet Oncology. 2021 May 1;22(5):609-19
14. Youn JW, Hur SY, Woo JW, Kim YM, Lim MC, Park SY, Seo SS, No JH, Kim BG, Lee JK, Shin SJ. Pembrolizumab plus GX-188E therapeutic DNA vaccine in patients with HPV-16-positive or HPV-18-positive advanced cervical cancer: interim results of a single-arm, phase 2 trial. The Lancet Oncology. 2020 Dec 1;21(12):1653-60

Etichete: cancer de col uterin tratament

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.