Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Actualități în neuropatia diabetică

Viața Medicală
Dr. Daniela STEGARU vineri, 4 iunie 2021
Viața Medicală
Prof. dr. Cristian Guja vineri, 4 iunie 2021

Indiferent că vorbim despre DZ tip 1 sau despre DZ tip 2, neuropatia diabetică este considerată a fi una dintre complicaţiile cele mai frecvente și cele mai precoce.

poza

Datele arată că după 10-15 ani de evoluţie a DZ tip 1, peste 80% dintre pacienţi vor dezvolta neuropatie diabetică (ND), în timp ce la pacienţii cu DZ tip 2, ND poate fi prezentă în foarte multe cazuri chiar din momentul diagnosticului.

        Diagnosticul ND este unul de excludere. Deoarece alte forme de neuropatie pot coexista la persoanele cu diabet zaharat, acestea trebuie excluse înainte de a stabili diagnosticul de ND.

Patogenie

        Din punct de vedere al mecanismului patogenic, la baza apariţiei neuropatiei diabetice stă o combinaţie între leziunea neuronală directă (ca urmare a consecinţelor metabolice ale hiperglicemiei cronice, insulinorezistenţei și sindromului inflamator subclinic) și disfuncţia endotelială (afectare microvasculară), cu ischemia consecutivă a fibrelor nervoase. Cei mai puternici predictori ai ND sunt durata de evoluţie a diabetului zaharat și echilibrul metabolic deficitar (relevat prin valoarea hemoglobinei glicate, HbA1c) prezent în evoluţia bolii.

Clasificare

        Din punct de vedere al clasificării ND, aceasta poate fi difuză sau focală (mononeuropatii, mononeuropatie multiplex, radiculopatii și poliradiculopatie). De departe cele mai frecvente forme sunt cele difuze, care pot fi împărţite în polineuropatie diabetică periferică (distală) simetrică și neuropatie autonomă. Neuropatia diabetică periferică (distală) prezintă la rândul ei mai multe forme, dintre care cea mai frecventă este polineuropatia diabetică senzitivă distală (PNSD). Uneori pot exista forme de polineuropatie diabetică motorie distală sau forme mixte senzitivo-motorii. În grupul neuropatiilor autonome, cea mai frecventă și cea mai severă este neuropatia autonomă cardiacă (CAN).

        Polineuropatia diabetică senzitivă distală este prezentă uneori chiar de la diagnosticul DZ tip 2, deoarece în cele mai multe cazuri diagnosticul diabetului este tardiv și nu coincide cu debutul efectiv al bolii (care poate avea loc chiar și cu peste 10 ani anterior). Alături de celelalte complicaţii microvasculare (retinopatia diabetică și boala renală cronică diabetică), dar și de cele macrovasculare (boala arterială periferică, boala coronariană sau afectarea vasculară cerebrală), ND poate fi prezentă de la diagnostic la peste 50% dintre pacienţii cu DZ2.

Semne și simptome

        Semnele și simptomele PNSD sunt de multe ori trecute cu vederea de pacient. Ele pot fi resimţite ca furnicături la nivelul tălpilor, care ulterior vor progresa către glezne, gambe, genunchi, iar în cazurile severe pot cuprinde membrele inferioare în totalitate. La fel de comună este descrierea picioarelor reci sau a picioarelor fierbinţi, a înţepăturilor și a arsurilor, a picioarelor neliniștite, simptomatologie întâlnită cu precădere în timpul nopţii, astfel că pacienţii nu se pot odihni, iar calitatea vieţii scade semnificativ. Mai rar, debutul simptomatologiei are loc la nivelul membrelor superioare (de asemenea, distal, în „mănușă”), de regulă afectarea acestora fiind consecutivă celei a membrelor inferioare.

        Din punct de vedere clinic, diagnosticul polineuropatiei diabetice senzitive distale este facil. Medicul poate administra o serie de chestionare pacientului (de exemplu, chestionarul Toronto), care evaluează prezenţa simptomelor și ridică suspiciunea de PNSD. De asemenea, se vor efectua teste de cuantificare a sensibilităţii periferice. Se testează sensibilitatea termică (cu ajutorul unor eprubete cu apă de temperatură diferită sau cu dispozitivul Tip-Term), sensibilitatea dureroasă (cu ajutorul unor ace boante), sensibilitatea tactilă (cu monofilamentul de 10 g) sau sensibilitatea vibratorie (cu diapazonul de 128 Hz). Aceste manevre relativ simple și care pot fi efectuate cu ușurinţă în orice cabinet de consultaţie ajută la diagnosticarea precoce a polineuropatiei diabetice senzitive distale.

Prezenţa simptomelor sau a semnelor de PNSD permite stabilirea diagnosticului de polineuropatie diabetică posibilă. Prezenţa concomitentă a simptomelor și a semnelor specifice pune diagnosticul de polineuropatie diabetică probabilă. Pentru un diagnostic de certitudine, sunt necesare investigaţii mai precise, dar mai laborioase, mai costisitoare, care nu pot fi efectuate de rutină în cabinetul de diabet/neurologie. Acestea sunt reprezentate de biopsia cutanată, electromiografia sau determinarea vitezei de conducere nervoasă, toate efectuate la recomandarea medicului specialist neurolog.

Tratament

        La momentul actual nu este disponibil un tratament etiopatogenic validat 100%, deși au fost încercări de a folosi inhibitori de aldozo-reductază și sunt unele speranţe legate de folosirea benfotiaminei și a acidului alfa-lipoic. Deocamdată, singura metodă patogenică validată este prevenţia ND prin menţinerea pe termen lung a unui bun control glicemic și scăderea insulinorezistenţei. În consecinţă, în prezent, tratamentul PNSD este unul suportiv, simptomatic, pentru reducerea durerii neuropate. Se pot folosi neurotrofice periferice cum sunt benfotiamina (singură sau în combinaţie cu alte vitamine de grup B) sau acidul alfa-lipoic, iar în cazurile mai severe, medicaţie anti-convulsivantă (carbamazepin, pregabalin, gabapentin), antidepresive triciclice, duloxetin sau chiar opioide. Important însă este ca pacienţii să fie educaţi și să nu folosească medicaţia clasică antialgică, antiinflamatorie, care în aceste cazuri nu îi poate ajuta.

        Este important să conștientizăm că diagnosticarea cât mai precoce a DZ prin screening activ, echilibrarea metabolică cât mai precoce și de lungă durată atât prin optimizarea stilului de viaţă (intervenţie medical nutriţională, activitate fizică, igiena somnului), cât și prin folosirea judicioasă și individualizată a tratamentelor medicamentoase potrivite permit prevenţia primară a complicaţiilor cronice ale bolii (inclusiv a ND), cu implicaţii majore asupra scăderii morbidităţii și mortalităţii, precum și asupra creșterii calităţii vieţii la acești pacienţi.

Piciorul diabetic

            Ignorarea PNSD și needucarea suficientă a pacienților cu DZ pentru recunoașterea simptomelor, dar și pentru îngrijirea picioarelor poate duce în timp la apariția altor complicații, mai complexe, regrupate sub denumirea „generică” de picior diabetic. Pentru apariția acestuia, la componenta de neuropatie diabetică senzitivă distală se adaugă boala arterială periferică, dar și neuropatia autonomă. De nenumărate ori, pacienții cu neuropatie diabetică se prezintă în cadrul clinicilor de diabet sau de chirurgie cu leziuni severe la nivelul membrelor inferioare. Acestea pot avea ca punct de plecare traumatisme termice (arsuri), caustice, mecanice (înțepături, tăieturi), ulcerații pe zonele de presiune etc. Acestea sunt de multe ori trecute cu vederea de pacienți, deoarece sensibilitatea periferică este afectată global (termică, dureroasă, tactilă) și, în plus, scăderea acuității vizuale în prezența retinopatiei diabetice împiedică frecvent detectarea precoce a leziunilor.

Neuropatia autonomă         

Neuropatia autonomă poate afecta întregul organism al pacientului cu DZ. O putem întâlni la nivelul sistemului vascular, la nivelul cordului, tractului gastrointestinal sau al tractului urinar, organelor genitale, la nivel cutanat (afectare a glandelor sudoripare) sau a articulațiilor. Cea mai severă este neuropatia autonomă cardiacă

Cea mai precoce formă de manifestare a neuropatiei autonome pare să fie disfuncția sudomotorie. Glandele sudoripare fiind inervate de fibre nervoase simpatice mici (tip C), detectarea disfuncționalității acestora poate fi folosită ca index al severității disfuncției autonome, dar și ca indicator precoce pentru regenerarea fibrelor mici. Și în clinicile din România dispunem de măsurarea galvanometrică a concentrației ionilor de clor în sudorația de pe tălpile pacienților cu diabet, metodă denumită SUDOSCAN.

Neuropatia autonomă cardiacă este o complicație mult sub-diagnosticată care, odată instalată, crește semnificativ riscul cardiovascular al pacientului cu DZ. Putem întâlni hipotensiune ortostatică, ischemie miocardică silențioasă sau tahicardie fixă (ce apar prin denervarea simpatică/parasimpatică a cordului). De multe ori pacientul cu DZ poate suferi un infarct miocardic, fără să poată identifica momentul, sau în cazurile severe poate apărea moartea subită.

Etichete: neuropatie diabetica picior diabetic

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.