Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Actualităţi și perspective în abordarea melanomului

Viața Medicală
Dr. Vasile Benea vineri, 20 august 2021
Viața Medicală
Dr. Mircea TAMPA vineri, 20 august 2021
Viața Medicală
Dr. Luana Boșoteanu vineri, 20 august 2021

Frecvenţa acestei entităţi patologice în populaţia generală și incidenţa sa în creștere trebuie să devină fundamentele pentru iniţierea unei educaţii riguroase a pacienţilor în vederea (auto)examinării pielii.

Frecvenţa acestei entităţi patologice în populaţia generală și incidenţa sa în creștere trebuie să devină fundamentele pentru iniţierea unei educaţii riguroase a pacienţilor în vederea (auto)examinării pielii și adresării către un medic specialist dermatolog.

Melanomul este o formă de malignitate cutanată ce derivă din melanocite (celulele din joncţiunea dermo-epidermică responsabile de fototipul cutanat al fiecărui individ). Are o prezentare polimorfă și o evoluţie impredictibilă și extrem de agresivă.

Dificultăţile de tratament în stadiile avansate generează un număr important de decese, melanomul fiind responsabil de 80% din mortalitatea de cauză dermatologică. Un aspect important constă în apariţia acestei maladii la persoane din ce în ce mai tinere, cu scăderea vârstei de incidenţă în raport cu alte forme anatomice și histopatologice de cancer (1).

O proporţie de 30% dintre melanoame se dezvoltă pe o leziune melanocitară preexistentă, în timp ce aproximativ 70% se formează pe tegument aparent normal, statistică ce ar trebui să ne conducă spre evaluarea cutanată globală, fără concentrare exclusivă pe monitorizarea nevilor (2).

Factorii de risc individuali pentru dezvoltarea melanomului includ fototipurile cutanate I și II, expunerea la radiaţii ultraviolete (UV). Markerii genetici ce pot influenţa riscul personal, prognosticul și deciziile terapeutice ulterioare cuprind mutaţiile activatoare ale proteinkinazei BRAF (v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1), ce conduc la expresie genică, creștere și diferenţiere celulară alterate (3).

În plus, antecedentele personale și familiale de nevi displazici sau de melanom susţin încadrarea acestor pacienţi într-o clasă superioară de risc. Rata anuală de transformare malignă a unui nev variază, în funcţie de vârsta pacientului, între 0,0005% (sub 40 de ani) și 0,003% (la bărbaţii de peste 60 de ani) (4).

Forme clinice

Sintetic, formele majore de prezentare clinică sunt:
1. Melanomul in situ – leziuni maculare (plate sau cu nivel minim de supradenivelare) situate
deasupra membranei bazale.

2. Melanomul dezvoltat pe lentigo malign – papule, plăci sau noduli, colorate neuniform, în
principal la persoane peste 65 de ani, care prezintă și alte modificări tegumentare severe induse de expunerea necontrolată la radiaţii UV solare.

3. Melanomul extensiv în suprafaţă (Fig. 1) – leziunile sunt asimetrice, cu margini neregulate, heterogen colorate, caracteristici ce le diferenţiază de neoplasmele benigne cutanate.

f1
Fig. 1. Melanom extensiv în suprafaţă
Sursa: https://dermnetnz.org/topics/superficial-spreading-melanoma/

 

4. Melanomul nodular (Fig. 2) – se formează mai frecvent de novo (pe zone cutanate normale) și este remarcat și descris de pacienţi ca o „aluniţă pe care nu o aveau înainte”; aspectul cutanat nodular este similar unei „afine”, în formă de dom, uniform supradenivelat, cu suprafaţă netedă, erodată sau ulcerată (formă de „ciupercă”).

f2
Fig. 2. Melanom nodular
Sursa: http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/nodular-melanoma

 

5. Melanomul desmoplazic – constituit dintr-o componentă tisulară conjunctivă abundentă, asociată cu proliferare
melanocitară minimă, la joncţiunea dermo-epidermică.

6. Melanomul lentiginos acral (Fig. 3) – ultimul termen din denumire definește localizarea la nivel palmar, plantar și unghial, al cărui diagnostic diferenţial cel mai important trebuie efectuat cu verucile plantare de cauză virală; prognosticul este rezervat, din cauza expresiei clinice tardive.

f3
Fig. 3. Melanom lentiginos acral
Sursa: https://www.researchgate.net

 

7. Melanomul amelanotic – pigmentul caracteristic este minim reprezentat sau este absent, ceea ce poate preta la confuzii diagnostice cu alte entităţi lezionale cutanate.

8. Melanomul malign al mucoaselor – se dezvoltă în mucoasele tractului gastro-intestinal, respirator sau genito-urinar, dar cu
prevalenţă scăzută în comparaţie cu tipurile anterior menţionate.

9. Melanomul uveal – cea mai frecventă malignitate intraoculară, dezvoltată din melanocitele iridiene, coroidiene sau ale corpului ciliar; poate fi asimptomatic (30,2%) sau se poate manifesta prin vedere înceţoșată (37,8%) (5).

10. Melanomul metastatic – calea de diseminare limfatică
determină focare secundare, cu predilecţie în ganglionii limfatici regionali, ca primă staţie de inoculare, iar metastazarea hematogenă afectează situsurile cerebrale, osoase, hepatice și pulmonare (6). S-a remarcat faptul că melanomul ocular metastazează iniţial la nivelul ficatului în 87% dintre cazuri (7).

Rolul autoexaminării și al dermatoscopiei

Algoritmul de evaluare clinică și morfologică implică utilizarea regulii „ABCDE”, cu o sensibilitate de 65-80% (8), acronim derivat din limba engleză: A – asimetrie – cele două jumătăţi obţinute prin trasarea unei linii virtuale sunt inegale; B – margini (engl. „borders”) – neregulate; C – culoare – neuniformă, nuanţe variabile pe suprafaţa leziunii; D – dimensiuni – peste 6 mm; E – evoluţie – în melanomul cutanat, se descriu două faze de creștere tumorală: prima este cea radială, de extindere în suprafaţă, în stratul bazal epidermic, urmată de etapa de creștere verticală, cu penetrare intradermică sau, în cazurile diag­nosticate tardiv, în hipoderm (9).

Dermatoscopia – analogică sau digitală, este primordială în monitorizarea unei leziuni cutanate pigmentare suspecte. Este non-invazivă, indoloră, fapt ce trebuie să încurajeze pacienţii în planul de screening. Această metodă se bazează pe mărirea imaginii leziunii, ce permite diferenţierea afecţiunilor cutanate prin analiză cromatică și structurală.

Indiciile care ridică suspiciunea de melanom sunt prezenţa reţelei vasculare atipice (neregulate, colorate neuniform), a punctelor sau globulelor (structuri maro sau negre cu dimensiuni variabile, neregulate ca formă și culoare, în interiorul leziunii), a vălului alb-albastru (pigmentare confluentă cu margini neregulate, acoperită de o opacitate similară „sticlei pisate”) (10).

Paraclinic, examenul histopatologic stabilește diagnosticul de certitudine, în urma efectuării unei biopsii cutanate excizionale, și este considerat metodă „gold-standard”. Pentru a evalua interesarea ganglionară, este obligatorie limfa-denectomia convenţională sau prin tehnica ganglionului santinelă. În plus, în circumstanţele unui melanom metastatic, în care
leziunea primară poate fi nedetectată, metastazele pluriorganice pot fi vizualizate imagistic.

Indicele Breslow se referă la grosimea tumorală, măsurată din zona cea mai superficială până în porţiunea cea mai profundă a populaţiei melanocitare maligne, și este cel mai important factor de prog­nostic în melanom. O valoare mai mare se corelează cu un risc crescut de metastazare (11). Alţi markeri predictivi negativi includ: valorile mult crescute ale lactatdehidrogenazei (LDH) (12), numărul mare de mitoze pe mm2, nivelul de invazie Clark și dispunerea anatomică.

Tratamentul, personalizat

Protocolul diagnostic este urmat de opţiunea terapeutică personalizată cea mai eficientă. De elecţie este excizia chirurgicală a leziunii melanocitare maligne și a grupelor ganglionare regionale. Ulterior, tratamentele adjuvante descriu alternativele antineoplazice postchirurgicale.

Terapia citostatică se poate efectua din stadiile primare ale melanomului, dar indicaţia sa certă rămâne în cazurile cu metastaze
limfoganglionare și viscerale. Imunoterapia este recomandată în special la pacienţii cu risc mare de recurenţă.

Terapiile-target se pot aplica după testarea și confirmarea prezenţei
mutaţiilor genetice, cu substanţe ce au ca scop încetinirea diviziunii celulare, până la stoparea acesteia.

Studiile actuale de cercetare deschid perspective inovatoare de producţie a unor vaccinuri dedicate pacienţilor în stadii avansate de melanom sau, postoperator, cazurilor cu risc crescut de recidivă.

Totuși, acestea sunt utilizate, momentan, exclusiv ca parte a trialurilor clinice (13). Orice terapie trebuie să fie urmată de consulturi frecvente, regulate, și presupune abordarea interdisciplinară, cu includerea medicului oncolog în echipă.

Politicile de educare populațională asupra autoexaminării pielii și cunoașterii algoritmului “ABCDE”, împreună cu fotoprotecția cutaneo-oculară și evitarea expunerii la agenți carcinogenetici (fumat, alcool, azbest și alte toxice), reprezintă un pilon important în prevenția primară a melanomului şi în creșterea adresabilităţii pacienților către specialiști.

Pentru un diagnostic precoce, monitorizarea riguroasă a persoanelor cu factorii de risc menţionaţi trebuie integrată atât în practica medicilor de familie, cât și a medicilor dermatologi.



BIBLIOGRAFIE
1. Klaus Wolff, Fitzpatrick – Atlas color si compendiu de dermatologie clinica, 2017
2. Cymerman RM, et al., De novo vs nevus-associated melanomas: differences in association with prognostic indicators and survival. J Natl Cancer Inst., 2016
3. Davies H., et al., Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002;417: 949-54
4. Holly E., et al., Number of melanocytic nevi as a major risk factor for malignant melanoma. J Am Acad Dermatol. 1987;17459- 468
5. Damato EM, Damato BE. Detection and time to treatment of uveal melanoma in the United Kingdom: an evaluation of 2,384 patients. Ophthalmology. 2012;119(8):1582–1589
6. Clark W.H., Jr., et al., A study of tumor progression: The precursor lesions of superficial spreading and nodular melanoma. Hum. Pathol. 1984;15:1147–1165
7. Bakalian S., et al., Molecular pathways mediating liver metastasis in patients with uveal melanoma. Clin. Cancer Res. 2008;14:951–956
8. Kittler H, et al., Identification of clinically featureless incipient melanoma using sequential dermoscopy imaging. Arch. Dermatol. 142, 1113–1119.10.1001
9. Baade PD, et al., The relationship between melanoma thickness and time to diagnosis in a large population-based study. Arch Dermatol. 2006;142:1422–1427
10. https://dermnetnz.org/cme/dermoscopy-course/dermoscopy-of-melanoma/
11. Elder DE, et al., Invasive malignant melanomas lacking competence for metastasis. Am J Dermatopathol 1984;6(suppl 1):55–61
12. Fausto Petrelli, et al., Prognostic and predictive role of elevated lactate dehydrogenase in patients with melanoma treated with immunotherapy and BRAF inhibitors: a systematic review and meta-analysis
13. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-in-general/treatment/immunotherapy/types/vaccines-to-treat-cancer

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.