O parte a factorilor de risc coronarian au fost, deja, de mult conturați: fumatul, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, hipercolesterolemia. De când Heberden (1786) a descris dispariţia anginei pectorale după consumul de alcool, s-a răspândit în mod eronat ideea că alcoolul ar fi un coronarodilatator.

În realitate, relaţia alcoolului cu angina este pur subiectivă, acesta atenuând durerea. În plus, la începutul anilor 90 s-a demonstrat faptul ca marii consumatori de alcool asociază o dezvoltare redusă a aterosclerozei, artefact explicat prin decesul prematur al acestora, şi nu prin efectul protector al consumului de alcool în cantităţi mari [1].

Studiile epidemiologice au demonstrat însă efectul benefic al consumului moderat de alcool asupra bolii coronariene, cele mai credibile fiind cele care au apreciat în mod prospectiv consumul înainte de a se produce evenimentele coronariene. Impactul cel mai puternic pe mortalitate a fost remarcat la persoanele de peste 50 de ani [2].

Curba „în U” sau „în J” notată în studiile de mortalitate generală se regăseşte şi în relaţia dintre consumul de alcool şi boala coronariană, abstinenţii şi consumatorii mari având risc mai mare decât consumatorii moderaţi, atât referitor la spitalizările pentru boala coronariană, cât şi la decesul prin boală coronariană [1].

Particularitățile post-infarct

Consumul moderat de alcool poate avea efecte benefice chiar după un infarct miocardic. Faptul că este benefic deja la pacienţii coronarieni diagnosticaţi este un lucru stabilit, descriindu-se aceeaşi relaţie „în U” sau „în J”, dar situaţia post-infarct miocardic are anumite particularităţi care făceau ca alcoolul să fie privit cu ostilitate.

S-a constatat însă că pacienţii care continuă să consume moderat alcool la o lună după un infarct miocardic au o mortalitate mai mică şi un număr mai mic de evenimente cardiovasculare nonfatale comparativ cu cei care nu au consumat niciodată alcool, dar mai ales în comparaţie cu cei care au abandonat consumul de alcool după infarct, aceştia din urmă având cel mai nefavorabil prognostic [3].

Tipul băuturii alcoolice nu a fost important în aceste cazuri, ci doar moderația consumului. Beneficiile după infarct sunt însă dependente de tratamentul iniţial al acestuia şi de severitatea sa, fiind mai evidente la pacienţi cu infarct miocardic non-anterior şi în general cu funcţie ventriculară mai puţin afectată [4].

Chiar pacienţii cu risc redus – bărbaţi, vârstă medie de 57 de ani, nefumători, IMC <25 kg/mp, efort fizic de cel puţin 30 de minute zilnic, dietă sănătoasă – beneficiază de o reducere cu 40-50% a riscului de infarct miocardic prin consumul de 1-2 unităţi de alcool/zi [5].

Efectele asupra metabolismului lipidic

Cel mai studiat mecanism şi probabil şi cel mai plauzibil este cel via metabolismul lipidic. Evidenţele sunt solide în demonstrarea relaţiei dintre consumul moderat de alcool si creşterea HDL-colesterol, în condiţiile în care ficatul nu este afectat [1].

Fiecare gram de alcool consumat crește concentrația HDL-colesterolului cu 0,133 mg/dl și a apolipoproteinei A1 cu 0,294 mg/dl [6], iar 30 g de alcool/zi cresc HDL-colesterolul cu 0,1 mmol/L (4 mg/dl).

Efectul este mai pronunţat la bărbaţi decât la femei şi la persoanele slabe comparativ cu cele grase, de aceea creşterea HDL-colesterolului poate varia între 14% și 72% [7]. În prezent nu există medicaţie cunoscută a fi mai eficientă în acest sens.

Mecanismul nu este clar cunoscut, dar ar putea implica creşterea ratei de transport a lipoproteinelor – apolipoproteinele A1 şi A2, implicate în formarea HDL-colesterolului –, creşterea activităţii lipoproteinlipazei [8], a cholesteryl ester transfer proteinei (CETP) [9], un element-cheie în metabolismul HDL-colesterol, precum şi mecanismul genetic care stă la baza producerii acestuia. Gena care codifică răspunsul HDL-colesterolului la alcool are două alele, B1 şi B2. Doar cei cu B2 par să beneficieze de creşterea HDL-colesterolului.

Modificarea LDL-colesterolului este minoră sau chiar absentă prin consumul de alcool, deşi s-au menţionat totuşi reduceri ale oxidării LDL sub influenţa alcoolului. Contrar opiniei cunoscute, există relatări ale efectelor favorabile ale consumului moderat de alcool asupra nivelului trigliceridelor [10]. Se apreciază că doar 50% dintre efectele benefice ale alcoolului se manifestă pe calea metabolismului lipidic.

În schimb, consumul crescut de alcool va determina agravarea sindromului metabolic [11], un consum zilnic mai mare de 60 g de alcool (peste cinci băuturi standard) determinând creșterea trigliceridelor serice [12], dar si a LDL colesterolului. Consumul moderat de alcool protejează şi împotriva depunerii de calciu la nivelul arterelor coronare [13].

Efectele asupra metabolismului glucidic

Consumul rațional de alcool aduce beneficii în relaţia cu insulina şi metabolismul glucozei, prin creșterea concentrației adiponectinei cu 0,6 mg/l, similară cu cea determinată de medicamentele antidiabetice tiazolidindione [14,15]. Astfel, alcoolul îmbunătățește sensibilitatea la insulină, efect determinat și prin reducerea eliberării de acizi grași de la nivelul țesutului adipos, cu favorizarea metabolismului glucozei şi scăderea riscul de diabet zaharat de tip 2 cu până la 40-50% [13,16,17]. Au fost notate şi reduceri ale nivelului insulinemiei, alături de creşterea sensibilităţii la aceasta [18].

A fost descrisă aceeaşi curbă „în U” sau „în J” în relaţia dintre consumul de alcool şi riscul îmbolnăvirii de diabet [13]. Efectele continuă să fie benefice şi la pacienţii care au deja diabet, bolile coronariene fiind mai rare la cei care continuă un consum moderat de alcool faţă de cei abstinenţi.

În cazul pacienților cu diabet zaharat insulino-necesitant sau în tratament cu antidiabetice care stimulează secreția de insulină, se recomandă cu atât mai mult, pentru a reduce riscul de hipoglicemie nocturnă, consumul de alcool în timpul meselor [12]. Consumul excesiv de alcool este asociat, însă, cu niveluri crescute ale glicemiei și răspuns slab la tratamentul antidiabetic [17].

Efectele asupra trombozei, funcției endoteliale și inflamației

Consumul de alcool poate inhiba anumite etape ale procesului de tromboză. S-au notat reducerea aderenţei plachetare (cu până la 65%), creşterea raportului tromboxan/prostaciclină, scăderea nivelului de fibrinogen (a cărui scădere cu 1% duce la scăderea cu 4% a riscului coronarian), interacţiunea cu aspirina în prelungirea timpului de sîngerare, creşterea descărcărilor de activator de plasminogen [18]. Spre exemplu, asocierea la masa de seară a 1-2 unităţi de alcool a determinat creşteri ale tPA până în cursul zilei următoare, acoperind astfel preventiv primele ore ale dimineţii [19].

Pe de altă parte, consumul intempestiv şi în cantităţi mari de alcool poate duce, prin aceleași mecanisme, la hemoragii uneori fatale (cerebrale), iar a doua sau a treia zi de la excesul alcoolic pasager, dupa reinstituirea abstinenţei, se poate ajunge la efectul invers, de activare a trombogenicităţii.

Consumul de alcool influenţează atât sistemul imunologic înnăscut, cât şi modificările adaptative ale acestuia [20]. Multiple studii epidemiologice au confirmat asocierea dintre consumul moderat de alcool și scăderea concentrațiilor plasmatice ale markerilor inflamatori (proteina C reactivă, IL-6, IL-8, IL-1beta, CP, TNF-α, fibrinogen, inhibitorul activatorului plasminogenului – PAI-1), a numărului de leucocite, la care se adaugă efectele de sporire a citokinelor antiinflamatorii, ca TGF-alfa şi IL-10, susținând efectul antiinflamator al alcoolului [3,11,12].

S-a observat că nivelul proteinei C reactive a fost mai mic la persoanele cu consum de alcool de 20-40 g/zi și mai mare decât media la cei care au consumat peste 80 g de alcool zilnic [3,21]. Efectul antiinflamator are atât expresie locală vasculară, cât şi sistemică. Asocierea dintre nivelul markerilor inflamatori și cantitatea de alcool consumată este de tip curbă J, atât abstinenţii, cât şi marii băutori având un nivel mai mare al unor markeri de inflamaţie sistemică.

O cantitate de alcool peste nivelul recomandat (peste 40 g/zi sau peste 7 băuturi standard/săptămână) are efect proinflamator, mai ales la nivelul ţesuturilor bolnave, cum sunt de obicei cele hepatice în aceste cazuri [12].

Efectul alcoolului asupra hemostazei (exprimat prin legătura cu nivelul plasmatic de plasminogen, tromboxan, factor von Willebrand, selectina E, molecule de adeziune intracelulară – ICAM 1 sau vasculară – VCAM 1) este neclar, datele existente până acum fiind insuficiente sau discordante [16].

Efectele antiinflamatorii au fost demonstrate mai ales pentru vin şi bere, cu un efect mai pronuntat asupra proteinei C şi a leucocitelor pentru vin [20]. Aceste date nu par a fi influenţate de obiceiurile de viaţă, dietă sau de statut social.

„Paradoxul francez”: este vinul altfel?

În 1819, medicul irlandez Samuel Black, extrem de interesat de angina pectorală, observa o incidență mai mică a bolii coronariene la populația franceză, în ciuda unei diete bogate în acizi grași saturați.

Acesta pare a fi primul comentariu cunoscut la ceea ce mai târziu avea să devină „paradoxul francez”; dr. Black includea printre explicaţii nu doar obiceiurile legate de dietă, ci şi climatul mai favorabil al Franţei, precum şi anumite aspecte care ţineau mai degrabă de dimensiunea morală. În 1991, dr. Renaud reia această idee într-o emisiune TV care a rămas celebră („60 minutes”, pe canalul american CBS), iar în anul următor, prin publicare în Lancet, denumind fenomenul „paradoxul francez” şi atribuindu-l consumului moderat de vin roșu.

În articolul publicat la acel moment, Renaud nota că populația franceză nu are concentrații semnificativ mai mari ale HDL-colesterolului față de populațiile altor țări vest-europene și că, din acest motiv, reducerea aterosclerozei prin creșterea nivelului de HDL-secundară consumului de alcool nu poate fi susținută ca mecanism responsabil pentru prevenirea bolii coronariene.

Autorul concluziona că efectul benefic asupra incidenței bolii coronariene nu se datorează strict creșterii concentrației de HDL-colesterol, ci mai degrabă efectului antiagregant plachetar pe care îl exercită consumul de vin roșu.

Nu au întârziat să apară date privitoare la efectele antioxidante ale fenolilor din vin, proprietăţile de relaxare endotelială şi acțiunea antitrombotică [18]. Aportul de flavonoide este relaţionat cu scăderea morbi-mortalităţii coronariene, cantitatea consumată din acestea variind însă între limite foarte mari: 25 mg-1 g/zi. Ele sunt prezente în fructe şi legume, precum şi în ceai sau vin.

Flavonoizii inhibă oxidarea LDL-colesterolului, formarea celulelor spumoase şi procesul de ateroscleroză, parează acţiunea radicalilor liberi, sunt chelatori de ioni metalici, reduc stresul oxidativ al macrofagelor, activează antioxidanţi celulari (sistemul glutation), sunt vasodilatatori.

Pe lângă alcool, vinul conţine o gamă largă de polifenoli: flavonoli (quercetina, myricetina), flavani (catechina, epigallocatechina), stilbene (resveratrol), acid galic, tanini (polimeri de catechină şi epicatechină), antocianide polimerizate. Întrucât etanolul are proprietăţi antioxidante cel mult modeste asupra LDL, restul activităţii antioxidante pare a se datora acestor compuşi conţinuţi în vin, mai ales în cel roşu (cam de 10 ori mai mult decât în cel alb, deşi se poate discuta cel puţin teoretic despre efectele comparabile ale vinurilor albe de tip „orange”), pentru că sursa lor este pieliţa bobului, şi mai puţin pulpa.

Spre exemplu, Alsacia, zonă a Franţei cu băutori de vin alb, are o mortalitate cu 50% mai mare decât Sudul Franţei, cu băutori de vin roşu, în pofida unui colesterol seric mult mai favorabil. Pe de altă parte, este cunoscut că activitatea antiinflamatorie a vinului alb este asemănătoare cu cea a uleiului de măsline [23].

Dintre toţi aceşti componenţi, fără îndoială că vedeta incontestabilă a devenit resveratrolul, descoperit în 1992 în vin. Resveratrolul este produs în plantă ca o reacţie a acesteia la un microb. El era cunoscut drept un component al unor medicamente naturiste vegetale din Extremul Orient (kojo-kon în China, itadori-kon în Japonia) care tratau dermatita supurativă, gonoreea, favusul, hiperlilpidemia, ateroscleroza, bolile alergice şi inflamatorii.

S-a dovedit ulterior, într-o cascadă de studii, că are rol marcat în reducerea inflamaţiei şi aterosclerozei prin modularea răspunsului inflamator, reducerea sintezei de prostaglandine, inhibarea tromboxanului B2, reducerea agregării plachetare, activarea plasminogenului, stimulând astfel fibrinoliza, creşterea neovascularizării postinfarct miocardic, reducerea adeziunii celulare, reducerea eliberării enzimelor lizozomale ale polimorfonuclearelor activate, modularea producerii de citokine.

Este un puternic antioxidant (mai eficient decât vitamina C sau E), parând activitatea radicalilor liberi şi pe această cale reducând oxidarea LDL-colesterolului. Este de asemenea relaxant arterial, atât prin NO, cât şi prin mecanisme încă necunoscute. Blochează proliferarea şi migrarea celulelor musculare netede în media vasculară [22], este antifibrotic [23], creşte sensibilitatea la insulină, scade cantitatea de acizi graşi liberi circulanţi, creşte numărul mitocondriilor, protejează miocardul de leziunile de reperfuzie, are efecte insulin-like [23].

Date relativ recente au evidenţiat şi caracterul său de agonist al sirtuinelor, limitând pe această cale senescenţa celulară, prelungind viaţa miocitelor, mai ales la nivelul cordului cu insuficienţă cardiacă şi reducând moartea miocitară indusă de angiotensina II [23].

Diversele vinuri îşi dispută cantitatea cea mai mare de resveratrol, care depinde de o serie de factori controlabili, dar şi incotrolabili. În general, vinurile roşii au un conţinut în resveratrol de până la 5 mg/l, iar cele albe, de circa 10 ori mai puţin.

Există şi voci critice care definesc resveratrolul drept un simplu spectator, întrucât dozele în care ar putea să exercite efectele menţionate ar necesita aportul a peste 5 l de vin pe zi [22], ajungând până la 1.000 l/zi (!) şi că rolul benefic principal al aparţine de fapt procianidinelor, inhibitori de endotelină 1, prezente în cantităţi eficiente în contextul unui consum moderat de vin [19], dar şi în sucul de struguri roşii, cacao, ciocolată. Există în prezent suplimente alimentare cu resveratrol, dar dozele sunt nestandardizate, iar efectele secundare încă necunoscute, motiv pentru care deocamdată nu sunt recomandate [24].

Până şi compuşi mai puţin exotici ai vinului, cum este, spre exemplu, glicerolul, pot avea influenţe benefice: reduc nivelul acizilor graşi liberi, cresc sinteza prostaciclinei, reduc hiperinsulinismul şi rezistenţa la insulină [2]. Prin intermediul vitaminelor B, vinul participă la metabolizarea alcoolului, în timp ce compuşii polifenolici temperează efectele nocive ale acestuia [13].

Consumul moderat de vin roșu determină efecte potențial benefice asupra tuturor etapelor procesului de ateroscleroză, de la aterogeneză (formarea și dezvoltarea plăcilor lipidice) până la ocluzia vasculară (prin efectul de vasodilatație mediată de flux și cel antitrombotic) [25].

În concluzie, „paradoxul francez” se bazează pe efectele combinate și aditive pe care le au alcoolul și celelalte componente ale vinului roșu asupra aterogenezei, coagulării și fibrinolizei [25]. Nu este surprinzător că vinul consumat cu moderaţie este eficient în protejarea vieţii pacienţilor cu risc cardiovascular crescut, chiar şi după infarctul miocardic, având o paletă mult mai largă de prevenţie, inclusiv asupra miocardului ischemic [26].