Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Anemia din insuficienţa cardiacă

Viața Medicală
Dr. Andrei BIBIRIGEA vineri, 6 februarie 2015
Viața Medicală
Prof. dr. Dan L. DUMITRAŞCU vineri, 6 februarie 2015

   Insuficienţa cardiacă reprezintă o condiţie patologică caracterizată prin incapacitatea inimii de a asigura un debit sanguin sistemic suficient pentru a acoperi nevoile energetice ale organismului. Insuficienţa cardiacă duce la o creştere a presiunii de umplere şi antrenează mecanisme compensatorii centrale şi periferice pentru menţinerea homeostaziei. Fiind o boală cronică, este uşor influenţată de condiţii patologice asociate, cu risc de a favoriza decompensarea. Indiferent de etiologia incriminată în insuficienţa cardiacă (alterarea funcţiei musculare, tulburări ale funcţiei de pompă, disritmii sau insuficienţă cardiacă cu debit crescut), simptomatologia de bază este aceeaşi, iar simptomul cardinal este dispneea. Alt factor favorizant este vârsta pacienţilor, fiindcă prin îmbătrânire se poate produce o disfuncţie diastolică. Între factorii biologici de prognostic negativ ai unei insuficienţe cardiace se găseşte şi anemia, ce poate fi corectată pentru a stopa o decompensare sau o evoluţie negativă a insuficienţei de organ.

Anemia şi insuficienţa cardiacă

   Anemia este una din patologiile cele mai frecvent întâlnite în practica medicală curentă. Ea reprezintă un semnal de boală, un mecanism de boală sau o condiţie morbidă asociată, ce poate decompensa patologia de bază a pacientului. Anemia, în general, are incidenţă şi mortalitate crescute şi costuri economice semnificative. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă, asocierea anemiei realizează un status cardiac şi funcţional nefavorabil în comparaţie cu cei non-anemici. Estimările prevalenţei asocierii celor două boli sunt foarte variate (între 4 şi 61%). Pentru diagnosticul anemiei, se utilizează definiţia dată de Organizaţia mondială a sănătăţii: concentraţia hemoglobinei sub 13,0 g/dl la bărbaţi, sub 12,0 g/dl la femei şi sub 10,5 g/dl la femeile însărcinate în al doilea sau al treilea trimestru.
   Anemia se asociază relativ frecvent cu insuficienţa cardiacă, scăzând toleranţa la efort a bolnavului şi crescând costurile spitalizării. Este necesar să se deceleze dacă anemia este doar asociată sau este un factor determinat de insuficienţa cardiacă (1).

Etiologie

   Cauzele anemiei în insuficienţa cardiacă sunt multiple, intricate şi incomplet elucidate. Se pot susţine mai multe ipoteze etiopatogenice: alterarea activităţii eritropoietinei, deficitul de fier, creşterea nivelului AcSDKP (goralatida) – inhibitor al proliferării celulelor stem, patologia cronică renală asociată cu scăderea nivelului de eritropoietină, secreţia excesivă de citokine, hemodiluţia prin retenţie, caşexia cardiacă, utilizarea medicamentelor din clasa inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei II etc. Caracteristicile clinice ale bolnavului ce cresc riscul anemic în astfel de cazuri sunt vârsta înaintată, sexul feminin, boala renală cronică, un indice de masă corporală scăzut, presiunea crescută la nivelul venei jugulare, edemele gambiere. Deşi nu există o legătură directă între factorii de risc şi apariţia anemiei, totuşi se observă o multitudine de mecanisme ce concură la apariţia comorbidităţii (1, 2).
   Eritropoietina (EPO) este considerată a fi tratament de elecţie, cu beneficii vizibile în afecţiunile cronice. Se poate lua în considerare utilizarea ei şi în tratarea anemiei moderate din insuficienţa cardiacă, cu efecte benefice asupra funcţiei cardiace, aducând beneficii atât în ameliorarea clasei funcţionale, cât şi a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng şi în scăderea dozelor de diuretice, scăderea valorilor peptidului natriuretic atrial şi ameliorarea funcţiei renale. Utilizarea eritropoietinei umane recombinate (rHuEpo) este grefată de apariţia multiplelor efecte secundare nefavorabile: creşterea tensiunii arteriale prin creşterea hematocritului şi afectarea microvascularizaţiei, risc de tromboză venoasă profundă prin creşterea vâscozităţii sanguine sau a interacţiunilor trombocite-eritrocite, apariţia anemiei aplastice prin formarea de anticorpi anti-rHuEpo. Un analog de EPO umană, darbapoietina, poate fi, de asemenea, utilizat, având o posologie mai uşoară şi cu beneficii clinice precum ameliorarea toleranţei la efort şi a calităţii vieţii. Cu toate acestea, un studiu dublu orb randomizat realizat în 2008 (STAMINA-HeFT) susţine că tratamentul cu alfa-darbepoietină administrată subcutanat la fiecare două săptămâni timp de un an nu aduce beneficii clinice majore, este bine tolerată şi creşte hemoglobina, cu scăderea morbidităţii şi mortalităţii asociate (1, 3–8).
   Deficitul de fier este prezent la aproximativ 30% din pacienţii cu insuficienţă cardiacă, ceea ce face ca majoritatea anemiilor prezente să fie normocitare şi să fie de obicei clasificate ca fiind anemie cronică. Deşi acest deficit apare la aproximativ o treime dintre pacienţi, deficitul funcţional de fier (disponibilitate scăzută a fierului tisular pentru eritropoieză din cauza citokinelor secretate în exces ce blochează fierul la nivelul sistemului reticulo-endotelial) este o problemă. Ghidurile americane (National Kidney Foundation) recomandă utilizarea preparatelor de fier intravenos pentru menţinerea nivelului de feritină în intervalul 100–800 ng/ml şi o saturaţie a transferinei de 20–50% pentru a îmbunătăţii eritropoieza. Preparatele sunt bine tolerate, dar trebuie luată în considerare şi o suprasaturare cu fier, cu apariţia riscului de infecţii si depuneri viscerale şi evenimente cardiovasculare. Studiul FAIR-HF (Ferinject Assessment in Patients with Iron Deficiency and Chronic Heart Failure) – un studiu randomizat pe 459 de pacienţi care au primit carboximaltoză ferică sau tratament placebo – a demonstrat faptul că administrarea intravenoasă de carboximaltoză ferică la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi deficit de fier, indiferent dacă prezintă sau nu anemie, îmbunătăţeşte simptomatologia, capacitatea funcţională şi calitatea vieţii pacientului (1, 8–10).
   Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie (IEC), recomandat de ghiduri în insuficienţa cardiacă, este, de asemenea, de luat în vizor pentru că favorizează apariţia anemiei. Mecanismul de acţiune este intermediat de AcSDKP, un tetrapeptid cu efect antiproliferativ ce acţionează inhibând eritrogeneza, metabolizat prin acţiunea enzimei de conversie. Prin utilizarea IEC este inhibată enzima de conversie, deci este favorizată activitatea AcSDKP, ce are ca efect final inhibiţia eritropoiezei. Nivel seric crescut al AcSDKP a fost decelat la pacienţii în tratament cu IEC alături de un nivel redus al activităţii enzimei de conversie, ceea ce susţine ipoteza. Efectul IEC asupra formării eritrocitare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă a fost evaluat în studiul SOLVD, care a comparat două grupuri randomizate la care s-au folosit enalapril, respectiv placebo. Rezultatele finale au arătat o diferenţă în apariţia anemiei la aceşti pacienţi, incidenţa mai mare fiind la cei trataţi cu enalapril (11,3%) faţă de cei trataţi placebo (7,9%) (11).
   Insuficienţa cronică renală prezentă în aproximativ jumătate dintre cazurile de insuficienţă cardiacă este direct vizată în apariţia anemiei la aceşti pacienţi din cauza ischemiei renale de durată, ce reduce secreţia de EPO şi duce la anemie. Afectarea secreţiei de EPO poate fi influenţată şi de secreţia excesivă de citokine (TNF alfa, IL6), relativ frecventă în insuficienţa cardiacă, ce reduce secreţia de EPO, interferează cu activitatea acesteia şi reduce disponibilitatea fierului la nivelul măduvei osoase atât prin inhibarea absorbţiei la nivel gastrointestinal, cât şi prin blocarea acestuia în sistemul reticulo-endotelial (1, 12).
   Alte posibile ipoteze de explicare a anemiei în insuficienţa cardiacă sunt hemodiluţia prin retenţie hidrosalină realizând o falsă anemie, tulburările nutriţionale ce pot apărea în insuficienţa inimii drepte, iar din cauza vârstei înaintate a pacienţilor cu aceste patologii asociate se poate lua în considerare chiar şi un sindrom mielodisplazic.

Diagnostic

   Diagnosticul anemiei din insuficienţa cardiacă este relativ uşor. La orice bolnav cu insuficienţă cardiacă se poate suspiciona o anemie, în special la pacientul vârstnic, unde semnul cardinal – dispneea – poate fi cauzat şi explicat de mai multe situaţii patologice: insuficienţă cardiacă, anemie, patologie respiratorie etc. Pe baza unei hemoleucograme cu evaluarea reticulocitelor, asociată cu dozarea feritinemiei şi un eventual frotiu sanguin periferic se poate pune diagnosticul de anemie. De asemenea, aceasta este suspectată şi clinic prin accentuarea asteniei şi dispneei deja prezente în cadrul insuficienţei cardiace, cefalee, vertij şi paloare cutaneo-mucoasă.
   Asocierea celor două boli este nefericită atât din perspectiva medicului curant, cât şi din cea a pacientului care prezintă o progresie a agravării stării de sănătate. Se formează un cerc vicios între cele două, insuficienţa cardiacă favorizează sau agravează anemia şi, în acelaşi timp, anemia decompensează insuficienţa cardiacă.

Tratament

   Pacienţii decompensaţi cardiac şi cu anemie sunt candidaţii ideali pentru începerea corectării anemiei. După realizarea unui set de analize pentru evidenţierea anemiei şi eventual a etiologiei acesteia, se poate pune în discuţie şi efectuarea unor tratamente etiologice. Atunci când cauza este identificată, se administrează tratament specific.
   Unii autori consideră că tratamentul ideal ar trebui să constea în asocierea agenţilor de stimulare a eritropoiezei (rHuEpo) cu preparate de fier, ducând la ameliorarea simptomatologiei, scăderea numărului de spitalizări, a fatigabilităţii şi a dispneei, creşterea toleranţei la efort şi a calităţii vieţii. Alţi autori sunt de părere că studiile clinice actuale privind agenţii de stimulare a eritropoiezei nu au reuşit să aducă probe foarte convingătoare cu privire la scăderea morbidităţii şi mortalităţii sau a efectelor pe termen îndelungat, aşa că pun accent pe importanţa deficitului de fier, a alterării metabolismului acestuia şi hemodiluţiei.
   Corectarea deficitului de fier se poate realiza atât per os, cât şi parenteral, fără diferenţe semnificative între cele două moduri de administrare în ceea ce priveşte corectarea anemiei. Per os, se administrează 200 mg/zi de fier în cure de patru luni, dar se poate continua pe termen nelimitat în anumite cazuri de pierderi sau asimilare dificilă. Se recomandă monitorizarea atentă a toleranţei la preparatele de fier şi prevenirea efectelor adverse: colorarea scaunului în negru, constipaţie, diaree, dureri abdominale, greţuri. În cazul apariţiei acestor efecte adverse, se recomandă schimbarea preparatului sau ingestia lui în timpul mesei ori postprandial. În cazul intoleranţei digestive majore la preparatele de fier sau malabsorbţiei, preparatele de fier se vor administra parenteral (5, 13).
   De asemenea, trebuie luată în considerare şi o eventuală schimbare a claselor de medicamente utilizate în insuficienţa cardiacă, dată fiind implicarea inhibitorilor enzimei de conversie în apariţia anemiei. Stoparea evoluţiei unei boli renale cronice este de luat în seamă în special prin regulile de nefroprotecţie şi evitarea oricărui episod infecţios care prin evoluţia sa să decompenseze o eventuală boală renală cronică stabilă.
   Dacă se pune problema transfuziei cu masă eritrocitară la pacientului cu insuficienţă cardiacă şi anemie simptomatică cu valori ale hemoglobinei între 7 şi 8 g/dl sau sub acest prag, se recomandă monitorizarea statusului volemic, ajustarea transfuzării în funcţie de toleranţa pacientului şi, dacă este necesar, chiar asocierea de diuretice. Indicaţia absolută este o hemoglobină sub 7 g/dl asociată cu o simptomatologie clinică exprimată, însă, în cazul pacienţilor vârstnici cu afecţiuni cardiovasculare sau patologii respiratorii asociate, pragul este la 8–9 g/dl.
   Transfuzia de masă eritrocitară nu are indicaţie absolută în boli în care anemia poate fi ameliorată prin alte mijloace cum ar fi anemia megaloblastică prin deficit de folaţi şi B12 sau anemia feriprivă care răspunde prompt la tratamentul substitutiv. În astfel de situaţii, decizia de transfuzare se ia de medicul curant luând în considerare starea pacientului şi toleranţa clinică, lipsa afecţiunilor asociate sau starea de compensare a patologiilor cronice, hemoglobina în astfel de cazuri putând ajunge până la valori de 5 g/dl – tolerată satisfăcător.
   Se vor urmări eventualele complicaţii ce pot apărea în urma transfuziilor de masă eritrocitară: reacţii febrile, alergice, hemolitice (14).
Bibliografie

1. Tang YD, Katz SD. Anemia in chronic heart failure: prevalence, etiology, clinical correlates, and treatment options. Circulation.
2006 May 23;113(20):2454-61

2. Nanas JN et al. Etiology of anemia in patients with advanced heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006 Dec 19;48(12):2485-9

3. Ghali JK et al. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation. 2008 Jan 29;117(4):526-35

4. Silverberg DS et al. The effect of correction of mild anemia in severe, resistant congestive heart failure using subcutaneous erythropoietin and intravenous iron: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol. 2001 Jun 1;37(7):1775-80.

5. Silverberg DS et al. The anemia of heart failure. Acta Haematol. 2009;122(2-3):109-19

6. Silverberg DS et al. The role of anemia in the progression of congestive heart failure. Is there a place for erythropoietin and intravenous iron? J Nephrol. 2004 Nov-Dec;17(6):749-61

7. Silverberg DS et al. The use of subcutaneous erythropoietin and intravenous iron for the treatment of the anemia of severe, resistant congestive heart failure improves cardiac and renal function and functional cardiac class, and markedly reduces hospitalizations.
J Am Coll Cardiol. 2000 Jun;35(7):1737-44

8. Silverberg DS. The role of erythropoiesis stimulating agents and intravenous (IV) iron in the cardio renal anemia syndrome.
Heart Fail Rev. 2011 Nov;16(6):609-14

9. Bolger AP et al. Intravenous iron alone for the treatment of anemia in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol.
2006 Sep 19;48(6):1225-7

10. Anker SD et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009 Dec 17;361(25):2436-48

11. Ishani A et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor as a risk factor for the development of anemia, and the impact of incident anemia on mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2005 Feb 1;45(3):391-9

12. Comin-Colet J et al. A pilot evaluation of the long-term effect of combined therapy with intravenous iron sucrose and erythropoietin in elderly patients with advanced chronic heart failure and cardio-renal anemia syndrome: influence on neurohormonal activation and clinical outcomes. J Card Fail. 2009 Nov;15(9):727-35

13. Stamos TD, Silver MA. Management of anemia in heart failure. Curr Opin Cardiol. 2010 Mar;25(2):148-54

14. Qaseem A et al. Treatment of anemia in patients with heart disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):770-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.