Practica în
sala de operaţie forţează uneori medicul anestezist să găsească cele mai
potrivite strategii de acţiune, în variate situaţii ce implică necesitatea unei
intervenţii chirurgicale pe trenul distal la bolnavul cu deficienţe psihice
majore. În cazul unui pacient cu probleme cognitiv-relaţionale marcate se
exclude ideea de colaborare dintre el şi medicii curanţi. Cei mai în temă sunt
asistenţii medicali, care povestesc medicului de salon că nu se pot apropia de
bolnav pentru a insera intravenos branula, sau gestul se realizează pe fondul
unei opoziţii verbale şi fizice acerbe din partea acestuia. Deşi asemenea
pacienţi au însoţitori – părinţi, fraţi, asistent social, fiind cu handicap
psihic gradul I –, nici prezenţa acestora nu creează calmul necesar pentru
efectuarea unor manevre asupra bolnavului.
Chemat în consult preanestezic, după
aflarea datelor de anamneză din partea însoţitorilor şi recoltarea semnăturii
de accept pe fişa pacientului informat de la unul din părinţi, conform cerinţelor
legislaţiei şi a rubricaturii, am fost pus în situaţia de a gândi şi construi o
strategie intervenţionistă cu totul aparte faţă de uzanţa clasică. Era vorba
despre o tumoare malignă cutanată cu invazie în ţesuturile moi şi a periostului
subiacent, localizată pe gamba stângă a unei paciente de 33 ani, din mediul
rural. Un examen bioptic, efectuat în prealabil, a certificat evoluţia unui
carcinom pavimentos cheratinizat, cu celule scuamoase. Radiografia gambei
stângi denotă osteoliză în 1/3 distală a peroneului stâng. Boala psihică de bază
a fost demenţa severă pe fondul evoluţiei unei maladii metabolice cu
fenilcetonurie. Unul din fraţii pacientei prezenta un tablou clinic psihiatric
similar; părinţii, în schimb, au un comportament normal.
La examinarea clinică constatăm o stare
supraponderală excesivă (130 kg), imposibilitatea colaborării dintre medic şi
pacient. Părinţii relatează că s-au deplasat cu bolnava în vreo două clinici
universitare de profil chirurgical-ortopedic, unde au fost refuzaţi. Un singur
ortoped a motivat contraindicaţia intervenţiei chirurgicale sub rezerva
restabilirii prealabile a statusului mintal. Cu ocazia unui sejur în Italia, părinţii
bolnavei au primit acelaşi refuz manierat, cu argumentul că amputaţia treimii
superioare a gambei stângi se poate face şi în România.
Internată în secţia de chirurgie a
spitalului nostru, după efectuarea unor sumare examinări paraclinice necesare
intervenţiei anestezico-chirurgicale, medicul anestezist creionează o strategie
de acţiune inedită, netrecută în manualele de specialitate şi anume: injectarea
prealabilă i.v. a 100 mg ketamină (1
mg/kgc), după o premedicaţie sumară cu 0,5 mg atropină, cu scopul de a crea o
stare de analgosedare suficientă bolnavei, aflată în poziţie şezând pe masa de
operaţie. Riscul hipotensiunii ortostatice a fost minimalizat, ştiută fiind acţiunea
simpaticotonă a ketaminei. Trei brancardieri au ţinut pacienta semiadormită,
timp în care s-a preparat rapid câmpul pentru rahianestezie. S-a scurtat
tehnica anestezică, sărind peste instilarea locală a planurilor superficiale cu
xilină 1%, şi aplicarea acului introductor, trecând direct la inserţia acului
de rahianestezie, imediat după badijonarea tegumentelor cu betadină şi alcool
alb. Toată procedura a durat mai puţin de un minut.
Spaţiul subarahnoidian a fost reperat
relativ dificil, din motive anatomice locale. La a doua tentativă, pe acul de
puncţie s-a exteriorizat lichidul cefalorahidian în dreptul spaţiului
intervertebral L3/L4. Aşezată în decubit dorsal pe masa de operaţie, pacienta a
putut fi rezolvată chirurgical prin amputaţia gambei stângi în treimea proximală.
Cele 20 mg de marcaină au asigurat şi analgezia postoperatorie, încă patru ore
de la ieşirea din sala de operaţie.
După terminarea efectului ketaminei iniţiale
(pacienta reluându-şi monologul neinteligibil, aflată încă sub efectul
halucinogen al substanţei), sedarea a fost obţinută după metodologia clasică:
injectarea i.v. de propofol şi
benzodiazepină, combinate în doze corespunzătoare sedative (i.v. şi în perfuzie), tehnică prin care
s-a obţinut liniştea necesară bunei desfăşurări al actului operator. Prin
monitorizarea funcţiilor vitale s-au urmărit datele evolutive normale.
Etapa postoperatorie s-a desfăşurat în
rezerva unde bolnava a fost cazată iniţial, mama pacientei putându-se ocupa
atent de ea, respectând indicaţiile medicale. Analgezia postoperatorie tardivă
a fost realizată prin utilizarea de petidină (1 mg/kgc), 100 mg la 4-5 ore i.m. alternativ cu metamizol 10 mg. i.m. Sedarea nocturnă cu diazepam
injectabil 10-20 mg a asigurat confortul psihic al pacientei şi al aparţinătorilor.
Tratamentul chirurgical postintervenţie a continuat, bolnava beneficiind de
vizita şi pansamentul zilnic al plăgii. Externarea a avut loc în condiţii
favorabile.
Concluzii.În decursul intervenţiei chirurgicale şi în etapa postanestezică imediată şi
tardivă, pacienta nu a dezvoltat complicaţii sau neplăceri notabile. Alimentaţia
orală a fost reluată la 36 de ore postoperator.
Deşi ne-am gândit iniţial la varianta
efectuării unei anestezii generale pe pivot sevofluran, cum este stipulat în
tratatele de specialitate, evoluţia unei boli metabolice incurabile a fost
factorul major care ne-a reţinut de la gest. Considerând că mai puteau exista şi
alte anomalii enzimatice cu efecte rezultante finale neprevizibile, am optat
pentru procedura descrisă mai sus, preferând minima intervenţie farmacologică
pe un teren metabolic debilitat biochimic, cu consecinţe psihiatrice majore.
Autorii recomandă ca această tehnică să fie
utilizată şi alte asemenea situaţii, fără rezerve, fiind o metodă sigură,
dovedită de practica medicală.