Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Anestezia spinală la pacienţii cu dizabilităţi psihice

Viața Medicală
Dr. Vasile DARABAN luni, 26 mai 2014
Viața Medicală
Dr. Taras KRAMAR luni, 26 mai 2014

Practica în sala de operaţie forţează uneori medicul anestezist să găsească cele mai potrivite strategii de acţiune, în variate situaţii ce implică necesitatea unei intervenţii chirurgicale pe trenul distal la bolnavul cu deficienţe psihice majore. În cazul unui pacient cu probleme cognitiv-relaţionale marcate se exclude ideea de colaborare dintre el şi medicii curanţi. Cei mai în temă sunt asistenţii medicali, care povestesc medicului de salon că nu se pot apropia de bolnav pentru a insera intravenos branula, sau gestul se realizează pe fondul unei opoziţii verbale şi fizice acerbe din partea acestuia. Deşi asemenea pacienţi au însoţitori – părinţi, fraţi, asistent social, fiind cu handicap psihic gradul I –, nici prezenţa acestora nu creează calmul necesar pentru efectuarea unor manevre asupra bolnavului.

 

 

     Chemat în consult preanestezic, după aflarea datelor de anamneză din partea însoţitorilor şi recoltarea semnăturii de accept pe fişa pacientului informat de la unul din părinţi, conform cerinţelor legislaţiei şi a rubricaturii, am fost pus în situaţia de a gândi şi construi o strategie intervenţionistă cu totul aparte faţă de uzanţa clasică. Era vorba despre o tumoare malignă cutanată cu invazie în ţesuturile moi şi a periostului subiacent, localizată pe gamba stângă a unei paciente de 33 ani, din mediul rural. Un examen bioptic, efectuat în prealabil, a certificat evoluţia unui carcinom pavimentos cheratinizat, cu celule scuamoase. Radiografia gambei stângi denotă osteoliză în 1/3 distală a peroneului stâng. Boala psihică de bază a fost demenţa severă pe fondul evoluţiei unei maladii metabolice cu fenilcetonurie. Unul din fraţii pacientei prezenta un tablou clinic psihiatric similar; părinţii, în schimb, au un comportament normal. 
     La examinarea clinică constatăm o stare supraponderală excesivă (130 kg), imposibilitatea colaborării dintre medic şi pacient. Părinţii relatează că s-au deplasat cu bolnava în vreo două clinici universitare de profil chirurgical-ortopedic, unde au fost refuzaţi. Un singur ortoped a motivat contraindicaţia intervenţiei chirurgicale sub rezerva restabilirii prealabile a statusului mintal. Cu ocazia unui sejur în Italia, părinţii bolnavei au primit acelaşi refuz manierat, cu argumentul că amputaţia treimii superioare a gambei stângi se poate face şi în România. 
     Internată în secţia de chirurgie a spitalului nostru, după efectuarea unor sumare examinări paraclinice necesare intervenţiei anestezico-chirurgicale, medicul anestezist creionează o strategie de acţiune inedită, netrecută în manualele de specialitate şi anume: injectarea prealabilă i.v. a 100 mg ketamină (1 mg/kgc), după o premedicaţie sumară cu 0,5 mg atropină, cu scopul de a crea o stare de analgosedare suficientă bolnavei, aflată în poziţie şezând pe masa de operaţie. Riscul hipotensiunii ortostatice a fost minimalizat, ştiută fiind acţiunea simpaticotonă a ketaminei. Trei brancardieri au ţinut pacienta semiadormită, timp în care s-a preparat rapid câmpul pentru rahianestezie. S-a scurtat tehnica anestezică, sărind peste instilarea locală a planurilor superficiale cu xilină 1%, şi aplicarea acului introductor, trecând direct la inserţia acului de rahianestezie, imediat după badijonarea tegumentelor cu betadină şi alcool alb. Toată procedura a durat mai puţin de un minut.
     Spaţiul subarahnoidian a fost reperat relativ dificil, din motive anatomice locale. La a doua tentativă, pe acul de puncţie s-a exteriorizat lichidul cefalorahidian în dreptul spaţiului intervertebral L3/L4. Aşezată în decubit dorsal pe masa de operaţie, pacienta a putut fi rezolvată chirurgical prin amputaţia gambei stângi în treimea proximală. Cele 20 mg de marcaină au asigurat şi analgezia postoperatorie, încă patru ore de la ieşirea din sala de operaţie. 
     După terminarea efectului ketaminei iniţiale (pacienta reluându-şi monologul neinteligibil, aflată încă sub efectul halucinogen al substanţei), sedarea a fost obţinută după metodologia clasică: injectarea i.v. de propofol şi benzodiazepină, combinate în doze corespunzătoare sedative (i.v. şi în perfuzie), tehnică prin care s-a obţinut liniştea necesară bunei desfăşurări al actului operator. Prin monitorizarea funcţiilor vitale s-au urmărit datele evolutive normale.
     Etapa postoperatorie s-a desfăşurat în rezerva unde bolnava a fost cazată iniţial, mama pacientei putându-se ocupa atent de ea, respectând indicaţiile medicale. Analgezia postoperatorie tardivă a fost realizată prin utilizarea de petidină (1 mg/kgc), 100 mg la 4-5 ore i.m. alternativ cu metamizol 10 mg. i.m. Sedarea nocturnă cu diazepam injectabil 10-20 mg a asigurat confortul psihic al pacientei şi al aparţinătorilor. Tratamentul chirurgical postintervenţie a continuat, bolnava beneficiind de vizita şi pansamentul zilnic al plăgii. Externarea a avut loc în condiţii favorabile.
 
     Concluzii.În decursul intervenţiei chirurgicale şi în etapa postanestezică imediată şi tardivă, pacienta nu a dezvoltat complicaţii sau neplăceri notabile. Alimentaţia orală a fost reluată la 36 de ore postoperator.
     Deşi ne-am gândit iniţial la varianta efectuării unei anestezii generale pe pivot sevofluran, cum este stipulat în tratatele de specialitate, evoluţia unei boli metabolice incurabile a fost factorul major care ne-a reţinut de la gest. Considerând că mai puteau exista şi alte anomalii enzimatice cu efecte rezultante finale neprevizibile, am optat pentru procedura descrisă mai sus, preferând minima intervenţie farmacologică pe un teren metabolic debilitat biochimic, cu consecinţe psihiatrice majore.
     Autorii recomandă ca această tehnică să fie utilizată şi alte asemenea situaţii, fără rezerve, fiind o metodă sigură, dovedită de practica medicală.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.