Ars Medici

Anevrismele intracraniene nerupte

de Dr. Răzvan COPACIU, Dr. Dan Aurel NICA, Prof. dr. Alexandru Vlad CIUREA - nov. 28 2012

O chestiune controversată în ceea ce priveşte anevrismele intracraniene nerupte rămâne atitudinea terapeutică. Despre factorii decizionali implicaţi şi metodele de tratament discută dr. R. Copaciu, dr. D. A. Nica şi prof. dr. A. V. Ciurea.

Anevrismele reprezintă o dilataţie anormală în peretele arterial, survenită secundar unei modificări în structura anatomică a acestui perete (fig. 1).

Factorii etiologici incriminaţi în apariţia anevrismelor intracraniene sunt (1):

Factori anatomici. Structura anatomică a arterelor intracraniene diferă faţă de cele extracraniene astfel: în tunica medie şi adventice este mai puţin ţesut elastic, tunica medie are mai puţin ţesut muscular, adventicea este mai subţire şi lamina internă elastică sunt mai proeminente.

Factori dobândiţi: • interni – hipertensiunea arterială, ateroscleroză, emboli (mixomul atrial) • externi – fumatul, traumatismele, infecţiile (anevrisme micotice).

Factori genetici: • defect congenital în structura peretelui arterial • asocierea cu diverse afecţiuni genetice – boala renală polichistică, sindromul Ehler-Danlos tip IV, alte afecţiuni ale colagenului de tip 3, pseudoxanthoma elasticum, deficitul de alfa1-antitripsină, sindromul Marfan, neurofibromatoza de tip I, scleroza tuberoasă.

Tipuri de anevrisme

Saculare– dilataţii sferoidale ataşate de arteră prin colet (îngust sau larg – sesil).

Fusiforme – dilataţie globală a unui segment de vas, care se poate forma în urma unei disecţii între tunicile vasculare (anevrisme disecante).

Anevrismele saculare sunt localizate predominant în circulaţia anterioară (85–95%), cele mai multe fiind în artera comunicantă anterioară (ACoA) – 30%, artera comunicantă posterioară (ACoP) – 25% şi artera cerebrală medie (ACM) – 20%. Restul anevrismelor se găseşte în circulaţia posterioară, alături de cele fusiforme (care apar mai rar în circulaţia carotidiană) (1, 2).

Anevrismele nerupte

Anevrismele nerupte (UIA – unruptured intracranial aneurysms, termen folosit internaţional) sunt acele anevrisme care, indiferent de localizare şi de formă, nu prezintă nicio dovadă de ruptură (hemoragie subarahnoidiană) în prezent sau trecut.

Istoria naturală a anevrismelor intracraniene nerupte

Istoria naturală se referă la evoluţia bolii în absenţa oricărui tip de tratament. O analiză a particularităţilor fiecărui anevrism în parte, dar şi a vârstei, a stării de sănătate şi a istoricului familial al pacientului este foarte importantă, întrucât permite medicului să facă o comparaţie între riscul pe care îl are evoluţia naturală în faţa riscului terapeutic.

Prevalenţa anevrismelor nerupte variază considerabil în literatură – din cauza factorilor ce ţin de metodologia şi tehnica folosite în colectarea datelor, influenţe de mediu, particularităţi ale pacienţilor, factori genetici – şi se situează în intervalul 1–9% (3).

Rata anuală de ruptură a anevrismelor intracraniene nerupte este, la rândul său, afectată de mai mulţi factori: • dimensiunea anevrismului – aproximativ 0% pe an pentru anevrismele sub 10 mm şi 1,7% pe an pentru cele peste 10 mm (4) • localizarea anevrismului – mai multe studii au arătat un risc mai mare de ruptură pentru anevrismele din circulaţia posterioară (vertebro-bazilară, artera cerebrală posterioară, ACoP) (4, 5) • prezenţa altor anevrisme – majoritatea studiilor au arătat o corelare între anevrismele multiple şi o rată mai mare a hemoragiei subarahnoidiene (4, 6, 7) • anevrismele simptomatice au un risc crescut de ruptură (5, 8) • vârsta pacientului – înaintarea în vârstă se corelează cu o creştere a riscului de ruptură a anevrismelor nerupte, dar se consideră că vârsta extremă este un factor de protecţie (7, 9) • hipertensiunea, fumatul şi consumul de alcool sunt, de asemenea, incriminate pentru creşterea riscului de rupere a unui anevrism intracranian nerupt (3).

Prezentarea clinică

Anevrismele nerupte sunt, de obicei, asimptomatice, fiind descoperite întâmplător, cu ocazia investigaţiilor imagistice pentru alte patologii. Când apare, simptomatologia anevrismelor nerupte este dată în principal de efectul de masă, pe care îl exercită anevrismul asupra structurilor adiacente. În aceste situaţii, se poate întâlni (2): • cefalee acută, care se remite în urma tratamentului conservator • hemipareză, în compresiile pe trunchiul cerebral • pareză de oculomotor • scăderea acuităţii vizuale • dereglări hormonale, prin compresia hipofizei sau a tijei pituitare.

Explorări imagistice

Evaluarea imagistică a anevrismelor se face în funcţie de dotările fiecărui centru medical. Se poate ridica suspiciunea de anevrism intracranian pe o tomografie computerizată (CT) cerebrală sau la imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) cerebrală, dar, pentru confirmare şi evaluare terapeutică, este absolut necesară realizarea angiografiei CT sau IRM. Examinarea paraclinică de elecţie rămâne angiografia cerebrală în patru vase, cu substracţie digitală.

Tratamentul anevrismelor intracraniene nerupte. Factori decizionali

Orientarea terapeutică este de maximă importanţă, fiind esenţial de a găsi modalitatea cea mai sigură de tratament pentru fiecare caz în parte. Pentru că foarte puţine anevrisme nerupte asimptomatice ajung să sângereze şi pentru că toate tipurile de tratament comportă un grad de risc, atitudinea terapeutică pentru aceste anevrisme rămâne controversată.

Scopul tratamentului este ocluzia completă şi definitivă a vasului, dar şi decomprimarea structurilor nervoase adiacente, atunci când este cazul. Aceasta se poate realiza prin: • microchirurgie – cu cliparea sacului anevrismal (fig. 2) • ocluzie endovasculară – cu spirale metalice (GDC – Gugliemi detachable coils) sau Onyx (material embolic lichid).

Alegerea tratamentului optim va ţine cont de o serie de factori: • vârsta pacientului – un anevrism nerupt, cu aceleaşi particularităţi anatomice,

identificat la un tânăr şi la un vârstnic, va necesita o atitudine terapeutică complet diferită • dimensiunea anevrismului • localizarea anatomică • prezenţa sau nu a simptomatologiei.

Astfel, se recomandă să fie trataţi pacienţii cu anevrism intracranian nerupt care prezintă următoarele particularităţi (1): • hemoragie subarahnoidiană de la un alt anevrism • simptomatologie neurologică secundară compresiunii anevrismale a structurilor nervoase vecine • dimensiune mai mare de 10 mm sau peste 6 mm, dacă pacientul este tânăr sau de vârstă mijlocie.

Riscul de deces prin hemoragie subarahnoidiană secundară rupturii unui anevrism a fost cuantificat în cadrul fazei 1 a studiului internaţional pentru anevrismele intracraniene nerupte (ISUIA I) şi reiese că mortalitatea în aceste cazuri ajunge la 66%. De aceea, este foarte important ca aceste anevrisme, odată descoperite, să beneficieze de tratament, atunci când există o indicaţie în acest sens.

O metaanaliză a 61 de studii arată că, în urma tratamentului chirurgical, mortalitatea ajunge la 2,6%, iar morbiditatea la 10,9%, cu diferenţe legate în principal de localizarea anevrismului (cele din circulaţia posterioară având o mortalitate şi o morbiditate considerabil mai mari – 9,6% şi, respectiv, 37,9%) şi, desigur, de experienţa centrului medical (10).

Tratamentul endovascular este folosit din ce în ce mai frecvent în ultimii ani. Cu toate că rezultatele sunt comparabile cu cele chirurgicale, metoda este şi ea grevată de multiple riscuri şi complicaţii (11): • anularea intervenţiei intraprocedural, din cauza dificultăţilor anatomice • infarct cerebral • ruptură anevrismală (cu o rată de 50% de deces) • probleme legate de dispozitiv, cum ar fi eliberarea neadecvată a coil-urilor. La toate acestea se adaugă şi posibilitatea de repermeabilizare a sacului anevrismal după embolizare, care poate apărea în până la 26% din cazuri (12).

Concluzii

Ţinând cont de datele recente privind eficienţa şi siguranţa tratamentului chirurgical şi endovascular, un medic neurochirurg poate face recomandările optime de tratament pentru fiecare pacient în parte. Pentru a obţine obliterarea definitivă a unui anevrism nerupt, în special în cazul pacienţilor tineri şi al celor cu risc intervenţional scăzut, cliparea chirurgicală într-un centru specializat cu experienţă este metoda terapeutică de primă intenţie.

Notă autor:

Bibliografie

1. Ciurea AV. Tratat de Neurochirurgie. Editura Medicală, Bucureşti, 2010

2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery. 7th edition. Thieme, 2010

3. Winn HR, Rosner MK, Campbell VA. Youmans Neurological Surgery. 6th edition. Saunders, 2011

4. Wiebers DO, Whisnant JP, O’Fallon WM. The natural history of unruptured intracranial aneurysms. N Engl J Med. 1981 Mar 19;304(12):696-8

5. Rinkel GJ, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and risk of rupture of intracranial aneurysms: a systematic review.
Stroke. 1998 Jan;29(1):251-6

6. Mount LA, Brisman R. Treatment of multiple aneurysms – symptomatic and asymptomatic. Clin Neurosurg. 1974;21:166-70

7. Wiebers DO, Whisnant JP, Sundt TM Jr, O’Fallon WM. The significance of unruptured intracranial saccular aneurysms.
J Neurosurg. 1987 Jan;66(1):23-9

8. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1966 Sep;25(3):321-68

9. Weir B. Aneurysms affecting the nervous system. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987

10. Raaymakers TW, Rinkel GJ, Limburg M, Algra A. Mortality and morbidity of surgery for unruptured intracranial aneurysms: a meta-analysis. Stroke. 1998 Aug;29(8):1531-8

11. Quinones-Hinojosa A. Schmidek and Sweet: Operative neurosurgical techniques: indications, methods and results. 6th edition. Saunders, 2012

12. Choi DS, Kim MC, Lee SK, Willinsky RA, Terbrugge KG. Clinical and angiographic long-term follow-up of completely coiled intracranial aneurysms using endovascular technique. J Neurosurg. 2010 Mar;112(3):575-81

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Anevrismele intracraniene nerupte

Din aceeași categorie