În funcţie de prezenţa sau absenţa simptomelor, se evaluează prin ecografie abdominală și tomografie computerizată.

Anevrismele de aortă abdominală (AAA) pot fi clasificate în raport cu implicarea vaselor renale sau viscerale (Fig.).

• anevrism suprarenal – implică originile uneia sau mai multor artere viscerale, dar nu se extinde în cutia toracică;
• anevrism pararenal – arterele renale au originea la nivelul aortei anevrismale, dar aorta la nivelul arterei mezenterice superioare nu este anevrismală;
• anevrism juxtarenal – anevrismul își are originea distal de originile arterelor renale. Nu există niciun segment de aortă non-anevrismal distal de arterele renale, dar aorta la nivelul arterelor renale nu este anevrismală;
• anevrism infrarenal – anevrismul provine distal de arterele renale. Există un segment de aortă non-anevrismal care se extinde
  distal de originile arterelor renale.

        La bărbaţi, diametrul aortei definește prezenţa AAA și prezice rata evenimentelor clinice. La femei, deși aorta este considerată anevrismală atunci când diametrul său depășește 3,0 cm, diametrul este mai puţin predictiv pentru rata evenimentelor clinice. Un indice de dimensiune aortică (ASI), calculat ca diametru (cm)/suprafaţa corporală (m²), este mai predictiv pentru rata evenimentelor clinice decât
diametrul aortic absolut la femei (2). Evoluţia naturală a AAA este una de expansiune progresivă, care este variabilă și depinde de diametrul anevrismului și de alţi factori, printre care cel mai important este fumatul (3).

        Factorii de risc importanţi pentru dezvoltarea AAA includ: vârsta înaintată, sexul masculin, fumatul, istoricul familial și prezenţa altor anevrisme ale arterelor mari.

Tabloul clinic

        Majoritatea pacienţilor cu AAA nu prezintă simptome. AAA asimptomatică poate fi descoperită ca rezultat al screeningului la pacienţii cu factori de risc pentru AAA, la examenul clinic de rutină sau la explorări imagistice pentru altă problemă medicală.

        AAA nu provoacă de obicei simptome decât dacă anevrismul se extinde rapid, devine suficient de mare pentru a comprima structurile adiacente, este un anevrism inflamator, infecţios sau s-a rupt. Pacienţii cu AAA simptomatic prezintă cel mai frecvent dureri abdominale, de flanc sau de spate, care pot fi sau nu asociate cu ruptura AAA. Triada clasică, formată din durere abdominală acută, distensie abdominală și instabilitate hemodinamică, este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienţii cu AAA rupt. AAA se poate prezenta și cu alte manifestări clinice, precum ischemia membrelor inferioare (acută sau cronică) sau manifestări sistemice (febră, slăbiciune generală).

Diagnostic

        Investigaţiile imagistice stabilesc diagnosticul pozitiv, confirmând prezenţa anevrismului la pacientul suspectat pe baza factorilor de risc sau examenului clinic. Examenul fizic poate diagnostica în mod fiabil un AAA mare (>5,5 cm), însă diagnosticul se stabilește folosind palparea abdominală la mai puţin de 50% dintre pacienţi. Doar palparea abdominală nu poate sta la baza diagnosticării sau excluderii AAA, deoarece are o sensibilitate de aproximativ 70%, ea crescând odată cu creșterea diametrului AAA și fiind afectată de circumferinţa abdominală. Pentru pacienţii cu o circumferinţă abdominală <100 cm, sensibilitatea palpării abdominale se apropie de 100% pentru detectarea AAA ≥5,0 cm. Examenul fizic trebuie să includă o examinare vasculară arterială periferică completă, pentru a evalua semnele de tromboembolism sau alte ane­vrisme periferice.

        Examenele de laborator nu fac parte din evaluarea de rutină a AAA asimptomatice. Totuși, la pacienţii cu simptome sistemice (de exemplu, febră, scădere în greutate) trebuie verificate numărul de leucocite, hemoculturile și markerii inflamatori, pentru a evalua o cauză infecţioasă a AAA sau un anevrism inflamator.

        Evaluarea imagistică – pentru AAA asimptomatic, testul imagistic de elecţie este ultrasonografia abdominală, cu sensibilitate și specificitate apropiindu-se de 100% pentru un diametru aortic >3,0 cm (5). Ecografia abdominală este ideală pentru evaluarea în dinamică a pacienţilor cu anevrisme de dimensiuni mici și mijlocii, care sunt gestionate conservator. Cu toate acestea, este o investigaţie dependentă de operator.

        Tomografia computerizată (CT) este investigaţia de elecţie pentru AAA simptomatic. Aortografia CT cu contrast nu este, în general, necesară pentru a stabili un diagnostic de AAA rupt (6), dar poate fi esenţială pentru planificarea reparaţiei chirurgicale. La pacienţii cu simptome cu o durată mai mare de o oră, constatările rupturii la tomografie sunt de obicei evidente (de exemplu, hematom retroperitoneal, extravazare a contrastului) (7). Alte constatări ale CT abdominale pot fi asociate cu anevrisme instabile sau cu „ruptură iminentă” (de exemplu, semnul de „semilună”, fisuri în calcificarea peretelui aortic) (8).

Screening

Screeningul populațional pentru AAA prin ultrasonografie abdominală se recomandă pentru toți bărbații la vârsta de 65 de ani, cei cu o aortă cu diametrul de 2,5-2,9 cm la screeningul inițial putând fi luați în considerare pentru rescreening după 5-10 ani. Nu se recomandă screeningul populațional pentru AAA la femei. Toți bărbații și femeile cu vârsta de cel puțin 50 de ani și având o rudă de gradul I cu AAA pot fi luați în considerare pentru screeningul AAA la intervale de 10 ani (9).

Tratament

        AAA sunt gestionate în funcţie de diametrul lor și de prezenţa sau absenţa simptomelor. În cele mai multe cazuri,tea cazurilor, pacienţii cu simptome care nu pot fi atribuite definitiv unei alte etiologii ar trebui să fie internaţi pentru observare și evaluare vasculară suplimentară. Anevrismele asimptomatice sunt evaluate în ambulatoriu, cu excepţia cazurilor în care sunt foarte mari.

        Reparaţia AAA rupt trebuie efectuată la majoritatea pacienţilor, iar evaluarea și gestionarea iniţială a pacientului este ghidată de statusul hemodinamic al acestuia.

        Pacientul instabil hemodinamic, cu AAA cunoscut, care prezintă simptome clasice/semne de ruptură (hipotensiune arterială, dureri de flanc/spate, masă pulsatilă), trebuie transferat de urgenţă în sala de operaţie pentru controlul imediat al hemoragiei, resuscitare și repararea anevrismului. La pacienţii instabili din punct de vedere hemodinamic, suspectaţi, dar care nu sunt cunoscuţi a avea boala, este ideal, dar nu obligatoriu, ca înainte de intervenţie să se confirme imagistic prezenţa AAA. Managementul preoperator al pacienţilor instabili hemodinamic, inclusiv conceptul de „hemostază hipotensivă”, este un domeniu de investigaţie activă. Cu toate acestea, în majoritatea circumstanţelor, resuscitarea volemică ar trebui să fie asigurată la cea mai mică cantitate necesară pentru menţinerea activităţii cerebrale și pentru stabilizarea tensiunii arteriale și a alurii ventriculare. Pentru pacienţii cu suspiciune de ruptură de AAA care sunt stabili hemodinamic, imagistica abdominală (de preferinţă prin angio-CT) trebuie efectuată urgent pentru a confirma ruptura înainte de reparare, pentru a exclude alte cauze potenţiale ale durerii abdominale și ale hipotensiunii arteriale și pentru a determina posibilitatea reparaţiei endovasculare. Pentru pacienţii cu AAA simptomatică, dar fără ruptură, de orice dimensiune sau configuraţie, care nu prezintă un risc crescut în caz de reparare, este recomandată repararea urgentă prin chirurgie deschisă sau endovasculară. Pentru pacienţii asimptomatici cu risc chirurgical scăzut și AAA>5,5 cm, se recomandă repararea electivă. Alte situaţii în care repararea electivă a AAA <5,5 cm poate fi indicată includ expansiunea aortică rapidă (>1 cm/an), anevrism periferic coexistent sau boală arterială periferică. Pentru majoritatea pacienţilor cu AAA infrarenal asimptomatic <5,5 cm, este preferabil un management conservator, mai degrabă decât o reparaţie electivă AAA. Până când diametrul anevrismului nu atinge 5,5 cm, riscul de rupere a anevrismului nu depășește riscul asociat reparării.

        La bărbaţi, pragul pentru luarea în considerare a reparării elective a AAA este recomandat să fie ≥5,5 cm diametru (IA). La femeile cu risc chirurgical acceptabil, acest prag poate fi considerat a fi ≥5,0 cm diametru. Pacienţii care iniţial nu sunt eligibili pentru repararea AAA ar trebui luaţi în considerare pentru supravegherea continuă, îndrumarea către alţi specialiști pentru optimizarea stării de sănătate și apoi reevaluaţi.

        Ultrasonografia abdominală este recomandată pentru supravegherea anevrismului: la fiecare trei ani pentru anevrisme de 3-3,9 cm în diametru, anual pentru anevrisme de 4,0-4,9 cm și la fiecare 3-6 luni pentru anevrisme ≥5,0 cm (IB) (9). Nicio terapie medicală nu a dovedit o încetinire a ratei de expansiune a unui AAA; prin urmare, nu este recomandată (IIIA) (9).

Dr. Andrei Blajevschi,

medic rezident Cardiologie

Clinica Medicală 2, UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca