Afectarea cardiacă apare la un număr semnificativ de pacienţi cu COVID-19 și este asociată cu un prognostic mai rezervat. Modificările pot apărea atât în perioada acută, cât și după trecerea acesteia.

Potrivit unui studiu, la 60-90 zile după vindecarea bolii clinice și indiferent de severitatea ei, 78% dintre pacienţi aveau anomalii miocardice sugestive pentru edem, inflamaţie activă sau fibroză și inflamaţie pericardică identificate la IRM cardiac. Afectarea cardiacă este confirmată paraclinic, de regulă, prin creșterea troponinei cu sensibilitate înaltă (hs-cTnI).

S-a constatat că aritmiile pot fi cea dintâi manifestare a bolii și, de asemenea, că persistenţa și agravarea lor pot fi semnul unei afectări cardiace progresive. În afară de obiectivarea extrasistolelor, în COVID-19 au fost descrise diverse tipuri de tulburări de ritm susţinute: tahicardiile supraventriculare, fibrilaţia atrială, flutterul atrial, tahicardiile ventriculare monomorfe și polimorfe, inclusiv torsada indusă de ESV cu secvenţă short-long-short.

De asemenea, au fost descrise tulburări de conducere (blocuri atrioventriculare de diferite grade), cât și oprire cardiacă prin activitate electrică fără puls. Această diversitate sugerează, așa cum era de așteptat, că aritmiile au la bază mecanisme diferite de producere.

MECANISME

Aritmiile în COVID-19 pot avea cauze directe (leziune miocardică) sau indirecte (factori extracardiaci care predispun la aritmogeneză sau la agravarea aritmiei deja prezente) - Tabelul 1.

TRATAMENT

Managementul aritmiilor trebuie să ţină seama de mecanismul cel mai probabil al tulburării de ritm, de multiplii factori favorizanţi posibili și de interacţiunile medicamentoase. În ghidul publicat de Societatea Europeană de Cardiologie în aprilie 2020, se insistă asupra acestor aspecte particulare, având în vedere contextul COVID-19. Se recomandă reevaluarea terapeutică după depășirea episodului acut, pentru a stabili dacă tulburarea de ritm era preexistentă sau dacă a debutat în etapa acută a infecţiei COVID-19, tratamentul pe termen lung fiind stabilit în funcţie de acest aspect.

Interacţiuni medicamentoase

O problemă specială apărută în contextul acestei boli multisistemice, problemă care afectează în special pacienţii cu multiple comorbidităţi (care urmează deja un tratament cronic), este cea a interacţiunilor medicamentoase. Din cauza dificultăţilor întâmpinate în gestionarea acestui aspect, medicii au la dispoziţie site-uri specializate unde aceste interacţiuni pot fi analizate, de exemplu Liverpool COVID-19 Interactions (covid19-druginteractions.org).

Bradicardia sinusală poate fi efectul medicamentelor (hidroxiclorochina, unele antivirale, azitromicina) sau a unor manevre care cresc tonusul vagal (intubare, respiraţie în poziţii speciale). Dacă persistă după eliminarea cauzei, se poate administra atropină sau izoprenalină, și eventual, în cazuri rare, se poate opta pentru stimulare temporară.

Blocurile atrioventriculare pot apărea în cadrul miocarditei și pot fi tranzitorii sau permanente. Indicaţia de stimulare temporară se stabilește atunci când pacienţii sunt instabili hemodinamic sau au aritmii dependente de bradiaritmie. Însă orice manevră invazivă la acești pacienţi deja septici sau cu risc de a dezvolta infecţii, respectiv cu predispoziţie la tromboze, trebuie evaluată atent din perspectiva raportului beneficiu-risc.

Gestionarea tulburărilor de ritm atrial

Tahicardiile atriale, fibrilaţia și flutterul atrial sunt frecvent reversibile, secundare unor factori cum sunt cei enumeraţi în Tabelul 1. Când aritmiile sunt instabile, se recomandă conversia electrică, cu menţiunea că hipoxia și tulburările hidroelectrolitice trebuie, în măsura posibilului, corectate anterior.

Aritmiile stabile nu se convertesc electric. În aceste situaţii se preferă controlul frecvenţei, inclusiv pentru cele recurente, și se indică, eventual, pentru evitarea efectelor potenţial proaritmice prin interacţiuni medicamentoase sau diselectrolitemii, întreruperea tratamentului de fond cu antiaritmice pure (clasa III sau Ic). Medicamentele recomandate sunt cele de tip dromotrop, dar cu atenţie la creșterea intervalului QT favorizată de bradicardie, mai ales la pacienţi care primesc medicaţie asociată cu potenţial de alungire a acestui interval (Tabelul 2).

În cazurile în care aritmiile recurente sunt instabile sau disfuncţia ventriculară se agravează, se pot administra antiaritmice, cu recomandarea de a se corecta în prealabil factorii potenţial favorizanţi ai efectului proaritmic. De elecţie este amiodarona, cu supravegherea atentă a intervalului QT, mai ales la unele asocieri medicamentoase (Tabelul 2).

La pacienţii cu COVID-19 și fibrilaţie atrială, pragul de iniţiere a tratamentului anticoagulant este mai redus decât la populaţia generală, ca urmare a statusului protrom­botic de fond. Ecocardiografia transesofagiană trebuie evitată (din cauza riscului de contaminare prin aerosoli), atât prin iniţierea precoce a anticoagulării, cât și prin utilizarea ca alternativă a tomografiei computerizate pentru evaluarea atriului stâng. Pentru a eficientiza terapia de control a ritmului sau a frecvenţei, trebuie corectate tulburările asociate (hipoxemie, inflamaţie, diselectrolitemii).

Managementul aritmiilor ventriculare

Aritmiile ventriculare, care au tendinţa de a evolua către forme severe, sunt considerate marker pentru un substrat cardiac mai sever, impunând deci un tratament imunosupresiv și antiviral mai agresiv. COVID-19 este o situaţie patologică particulară, cu o probabilitate crescută de apariţie a aritmiilor dependente de creșterea QT prin efectul medicamentelor specifice (Tabelul 2). În cazul torsadei apărute pe fond de QT lung se întrerup medicamentele cu acest efect, se corectează nivelul de K până la >4,5 mEq/l, se administrează sulfat de magneziu și, în ultimă instanţă, când aritmiile sunt refractare, se indică stimularea temporară.

Când nu există QT lung, după eliminarea factorilor favorizanţi (ca în cazul aritmiilor supraventriculare), trebuie evaluată indicaţia de tratament. Când tahiaritmiile ventriculare sunt susţinute sau determină deteriorare hemodinamică, alternativele terapeutice sunt cele obișnuite: amiodaronă și xilină – aceasta mai ales dacă se suspicionează ischemie sau dacă pacientul este deja tratat cu medicamente cu potenţial de creștere a intervalului QT. Amiodarona este de elecţie la pacienţi cu cardiopatie preexistentă și funcţie ventriculară alterată, dar beneficiile trebuie evaluate din perspectiva riscului de creștere a intervalului QT în diverse scheme de asociere terapeutică.

Beta-blocantele se dau în toate cazurile în care nu există contraindicaţii. Sedarea profundă până la anestezie generală este indicată în cazuri cu furtună electrică refractară. În cazuri speciale sunt necesare măsuri suplimentare pentru ameliorarea schimburilor gazoase, de exemplu oxigenarea extracorporală (ECMO). După perioada acută, în funcţie de sechelele eventuale, pacientul este evaluat pentru prevenţia secundară, prin implantarea unui defibrilator automat.

Material preluat din volumul Cardiologie 2021 – „Bolile cardiovasculare în contextul pandemiei de COVID-19”, editat de Viaţa Medicală