Folosit pentru prima dată de Cushing și Bailey în 1925, termenul de meduloblastom (MBL) a descris o serie de tumori găsite în cerebelul copiilor. Clasificate iniţial drept glioame, acum se referă la PNET (tumori primitive neuroectodermale). 

Meduloblastoamele încadrate în PNET (American Brain Tumors Association 2006) sunt „foarte” maligne, clasificate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) ca tumori de gradul IV, cu o creştere rapidă şi agresivă.

Au tendinţa de a disemina de-a lungul sistemului nervos central, prin intermediul lichidului cefalorahidian, precum şi către ţesuturile extraneurale, cu metastaze extraaxiale (5%), preponderent în os, ficat și noduli limfatici.

Incidenţă

Meduloblastomul apare preponderent în populaţia pediatrică, reprezentând 30% din totalul tumorilor cerebrale primare. La populaţia adultă reprezintă aproximativ 7-8% din totalul tumorilor cerebrale. Incidenţa este de 1,5-2 cazuri/100.000 de persoane, conform datelor din SUA.

Raportul masculin-feminin este de 2-4 la 1. MBL demonstrează o distribuţie bimodală a vârstei, cu un vârf mai mare la vârsta de 2-8 ani și un vârf mai mic la vârsta de 20-30 de ani.

Tipuri histopatologice

În 90% dintre cazuri se întâlneşte tipul clasic de meduloblastoame (cu celule embrionale tumorale mici). Tipul desmoplastic se întâlneşte în 6% dintre cazuri, iar tipul cu celule mari, în 4% dintre cazuri. Mai puţin de 1% dintre cazurile de MBL sunt reprezentate de forma melanotică şi de miomeduloblastom. Acestea din urmă sunt mai agresive decât tipul clasic.

Particularităţi histopatologice ale meduloblastoamelor (fig. 1 și 2):

- celularitate mare, moi şi friabile, cu mitoze multiple;

- invazia leptomeningelui prin căile LCR este cea mai frecventă;

- metastaze spinale în spaţiul subarahnoidian. 

Fig. 1, 2 – Aspect microscopic de meduloblastom

Genetica MBL

Conform clasificării OMS din 2016, meduloblastoamele se pot clasifica, din punct de vedere genetic, astfel: activate WNT, non-WNT/non-SHH şi activate SHH. Ultimele, la rândul lor, sunt de două tipuri, TP-53 wild type (wt) sau TP-53 mutant (mut).

- WNT – wingless, cu prognostic bun;

- SHH – sonic hedgehog, cu prognostic grav;

- TP53 – cu proteina de supresie tumorală p53.

Gradare

Gradarea meduloblastoamelor depinde de: diametrul posibil de excizie a tumorii, de evidenţa imagistică a invaziei tumorale, de citologia LCR şi de Clasificarea Chang TNM (1969) (fig. 3 mai jos: stadiul tumorii și stadiile metastazării). 

Stadiul tumorii (T)

T1: Tumoră cu diametrul <3 cm, ce implică una dintre structurile fosei posterioare

T2: Tumoră cu diametrul <3 cm, ce invadează două sau mai multe dintre structurile fosei posterioare

T3a: Tumoră cu diametrul >3 cm, ce invadează două sau mai multe dintre structurile fosei posterioare

T3b: Tumoră ce invadează podeaua ventriculului 4

T4: Tumoră care se extinde în afara ventriculului 4, în sus, către ventriculul 3, caudal, în cisterna mare sau se asociază cu hidrocefalie

Stadiile metastazării (M)

M0: Fără dovezi de diseminare tumorală

M1: Citologie lombară pozitivă a lichidului cefalorahidian

M2: Diseminare tumorală intracraniană

M3: Diseminare tumorală intraspinală

M4: Diseminare sistemică

Clinic

Pacienţii care dezvoltă meduloblastoame pot avea multiple semne şi simptome clinice, în funcţie de localizarea tumorii. Cele mai comune simptome sunt: durerile de cap şi vărsăturile provocate de o hipertensiune intracraniană (creştere a presiunii lichidului cefalorahidian), precum şi căderile frecvente.

Hipertensiunea intracraniană ca urmare a blocării apeductului lui Sylvius duce la macrocranie, dilatarea venelor din zona scalpului. Sindromul cerebelar (neocerebelar şi arhicerebelar) şi sindromul vestibular sunt şi ele întâlnite într-o proporţie foarte mare în această patologie.

Neuroimagistica şi managementul bolii

Investigaţia standard ce suspicionează diagnosticul de meduloblastom este IRM cerebrală şi spinală (fig. 4-6). 

Tratamentul şi managementul bolii

În cazul meduloblastoamelor, tratamentul este multimodal: neurochirurgical, prin care se încearcă excizia în totalitate a formaţiunii tumorale, radioterapia, chimioterapia şi imunoterapia.

Algoritmul de management este bazat pe protocolul Children Cancer Group (CCG). IRM cerebrală este completată apoi de IRM spinală. Următorul pas este craniectomia cu excizia tumorală în totalitate şi puncţie lombară, pentru trimitere de lichid cefalorahidian către examenul citologic. IRM postoperatorie completează stadializarea şi este necesară pentru evaluarea riscului (fig. 7-8). 

Fig. 7, 8 – IRM postoperatorie, acelaşi caz

Vârsta ≥3 ani a pacientului, metastazarea M0, volumul <1,5 cm² al tumorii reziduale postoperatorii determină risc standard. În acest caz, pacientul este îndrumat către serviciul de oncologie pentru radioterapie locală cu 5.580 cGy şi craniospinală cu 2.340 cGy, precum şi chimioterapie.

Vârsta <3 ani sau M1-M3 ori tumora reziduală de peste 1,5 cm² determină risc mare de reapariţie a meduloblastomului. Pacientul este îndrumat către serviciul de oncologie, ce instituie un tratament agresiv radio- și chimioterapic, dar şi imunologic şi cu factori de stimulare granulocitară. Tratamentul hidrocefaliei este prioritar şi se realizează prin drenaj ventricular extern, neuroendoscopie sau drenaj ventriculoperitoneal (fig. 9).

Obiectivele neurochirurgiei în cazul meduloblastomului sunt drenajul lichidului cefalorahidian, în cazul hidrocefaliei obstructive, decompresia fosei posterioare şi îndepărtarea riscului de herniere, diagnosticul histopatologic al tipului tumoral, excizia tumorală în totalitate, dar cu păstrarea unui indice al calităţii vieţii cât mai mare.

Terapia adjuvantă

Radioterapia. Primul pas constă în iradiere craniospinală. Al doilea pas: radioterapie focusată pe fosa posterioară. Al treilea pas: radioterapie focusată pe situl tumoral, cu acceleratorul linear.

Toate acestea necesită IRM postoperatorie.

Chimioterapia: protocolul „8 medicamente într-o singură zi” – vincristină, carmustină, procarbazină, hidroxicarbamidă, cisplatină, citarabină, prednison, ciclofosfamidă.

Efectele adverse postchimioterapie pot fi: toxicitatea măduvei hematogene, neuropatia periferică (vincristina), ototoxicitatea (cisplatina), leucoencefalopatia (metotrexat), la bărbaţi – deficite în spermatogeneză, leucemie (agenţi alchilanţi).

Complicaţii

Principalele complicaţii ale meduloblastoamelor sunt: ataxia, diplopia, disfagia, pareza de nerv VII, fistula LCR, pseudomeningocelul, mutismul cerebelar.

Evoluţia

Pacienţii trataţi pentru meduloblastoame sunt urmăriţi imagistic la o lună, la șase luni şi apoi anual, pentru a surprinde apariţia eventualelor recidive sau metastaze.

În evaluarea prognosticului pacienţilor se iau în calcul factori precum: excizia tumorală în totalitate (microchirurgicală), Clasificarea Chang TNM, radio- sau chimioterapia agresivă, markerii tumorali (GFAP, DNA ploidy 17p).

Concluzii

Diagnosticul clinic şi neuroimagistic timpuriu, IRM a întregului sistem nervos central, excizia în totalitate a tumorii, cu păstrarea coeficientului de calitate a vieţii, terapia adjuvantă (chimio-radio), IRM succesive de urmărire a recidivelor şi a eventualelor metastaze, precum şi chirurgia timpurie, în cazul apariţiei lor, sunt cele mai importante elemente de management în acest tip de patologie.

Coordonarea unei echipe multidisciplinare formate din neurochirurgi, radiolog, oncolog şi medic de recuperare este, de asemenea, extrem de importantă.