De la începuturile epidemiei cu virusul SARS-CoV-2 au fost publicate numeroase studii clinice și epidemiologice privind diverse aspecte asociate COVID-19, inclusiv referitoare la riscul potenţial crescut de a contracta infecţia în rândul pacienţilor cu cancer – cu tumori solide și cu hemopatii maligne –, și al celor cu hemopatii non-maligne.

Domeniul hematologiei clinice a cunoscut, îndeosebi în ultima decadă, o adevărată explozie de noi agenţi terapeutici, ceea ce a dus la o creștere semnificativă a opţiunilor terapeutice și la o îmbunătăţire a prognosticului pacienţilor. Totodată, este binecunoscut faptul că majoritatea pacienţilor cu boli maligne hematologice se confruntă cu supresia funcţiilor medulare și cu afectarea, în diverse grade și la diverse niveluri, a imunităţii, consecinţă atât a bolii hematologice, cât și a tratamentelor administrate. Sunt create astfel condiţiile pentru un risc crescut de a contracta infecţii, care constituie serioase provocări pentru pacienţi și pentru medici.

Riscul pacienţilor hematologici de a contracta infecţia cu virusul SARS-CoV-2 este semnificativ mai mare comparativ cu al altor categorii de pacienţi cu diverse comorbidităţi, ceea ce obligă la precauţii suplimentare: evitarea contactelor fizice, protecţie individuală și testări repetate pentru evidenţierea virusului. Se recomandă reducerea la strictul necesar a consulturilor la cabinet sau spital, utilizarea pe cât posibil a tratamentelor oncologice cu administrare orală, efectuarea la domiciliu a unor manevre precum administrarea curelor de chimioterapie, dacă este posibil, și recoltarea de sânge pentru laborator.

Situaţii întâlnite

Au fost evidenţiate câteva situaţii în care se pot afla acești pacienţi, precum și alţi pacienţi oncologici:

1) supravieţuitori aflaţi în remisiuni prelungite ale bolii, fără tratament specific sau în terapie orală de întreţinere, care pot fi evaluaţi de la distanţă (prin telefon, sisteme video) sau pe plan local, fără să necesite consultaţii specializate imediate;

2) bolnavi în stadii avansate, la care ciclul de tratament actual poate fi amânat sau omis și înlocuit cu tratament suportiv, avându-se în vedere beneficiul redus asupra duratei de viaţă a pacientului, comparativ cu riscul vital al infectării cu SARS-CoV-2;

3) bolnavi cu hemopatii curabile, la care iniţierea tratamentului oncologic poate fi amânată cu 4-8 și chiar 12 săptămâni, sau numărul de cicluri de terapie poate fi scurtat, iar planul de radioterapie ajustat în funcţie de stadiul clinic și de forma histologică;

4) bolnavi la care riscul complicaţiilor infecţioase postterapeutice este ridicat (istoric de neutropenii repetate, istoric terapeutic încărcat, de exemplu), la care se pot mări intervalele între cicluri, se pot alterna cure mai puţin neutropenizante sau cure scurte de corticoterapie, ori, de exemplu, se pot folosi factori de creștere granulocitari profilactic;

5) pacienţi nou-diagnosticaţi cu hemopatii severe (leucemii acute, limfoame de mare malignitate etc.) la care tratamentul de inducţie și consolidare nu poate fi amânat sau diminuat, deoarece riscul de deces prin boala hematologică este mai mare decât cel prin COVID-19.

Particularităţi ce orientează decizia

Transplantul de celule stem hematopoietice și terapia celulară adoptivă cu limfocite T autologe modificate genetic (CAR-T cell therapy) vor fi amânate ori de câte ori este posibil. Pentru pacienţii la care aplicarea acestor proceduri este urgentă, aceasta se va face ţinându-se cont de recomandările forumului European Bone Marrow Transplantation, care a elaborat un ghid în acest sens.

Pacienţii cu siclemie prezintă, pe de o parte, un risc crescut de infecţii pulmonare și vor fi vaccinaţi cu vaccin antipneumococic pentru a preveni coinfecţia bacteriană la cei care contractează COVID-19. Pe de altă parte, pacienţii cu COVID-19 și siclemie sunt mai expuși la riscul de a face crize de siclizare, deseori cu localizare toracică.

În algoritmul decizional privind pacientul hematologic infectat, sau nu, cu virusul SARS-CoV-2 mai trebuie avute în vedere disponibilitatea materialelor sanitare și a medicamentelor specifice și adjuvante, a sângelui și derivatelor de sânge, precum și a cadrelor specializate în tratarea bolilor hemato-oncologice și a posibilităţilor de spitalizare, diferite în funcţie de mersul epidemiei în diferite locaţii. Toate acestea – fără a le transmite pacienţilor hematologici impresia că sunt neglijaţi sau chiar abandonaţi.

Evoluţie mai severă a infecţiei virale

Observaţiile publicate relevă că la pacienţii hematologici infecţia cu SARS-CoV-2 survine mai frecvent și urmează o evoluţie mai severă. Astfel, un studiu observaţional efectuat pe două loturi comparabile de pacienţi internaţi cu hemopatii maligne diverse, infectaţi, respectiv neinfectaţi cu SARS-CoV-2, a arătat că pacienţii infectaţi cu acest virus prezintă mai frecvent anemie, limfopenie și trombocitopenie, un nivel ridicat de D-dimeri și LDH, coinfecţii cu bacterii și/sau alte virusuri, sindrom de detresă respiratorie, insuficienţă renală, forme severe de boală și mortalitate mai ridicată (evaluată provizoriu la o medie de 22%). În cazul lor, COVID-19 evoluează mai rapid spre stadiile critice și deces.

Frecvenţa infecţiei cu SARS-CoV-2 a fost semnificativ mai mare la pacienţii hematologici decât la cei cu tumori solide. Unele modificări de laborator induse de virus sunt mascate sau uneori mai greu interpretabile la pacienţii hematologici. Contrar așteptărilor, nu s-a evidenţiat, la pacienţii analizaţi, o frecvenţă mai mare a COVID-19 la cei cu malignităţi ale sistemului limfatic (limfoame, leucemii limfoide), comparativ cu cei cu malignităţi mieloide.

Sindromul eliberării de citokine indus terapeutic

O situaţie particulară, specifică unor hemopatii maligne în tratament, este cea a sindromului eliberării de citokine indus terapeutic. O serie de agenţi precum anticorpi monoclonali anti-CD20 (Rituximab, Obinutuzumab), anticorpi anti-CD52 (Alemtuzumab), anti-CD30 (Brentuximab vedotin), globulina anti-timocitară, terapia celulară de tip CAR-T și alţii sunt grevaţi de asocierea cu acest sindrom, uneori sever. Acest tip de efect advers este dificil, dacă nu imposibil de diferenţiat de sindromul furtunii de citokine întâlnit la unii pacienţi cu COVID-19, în cazuri precum infectarea cu SARS-CoV-2 a pacienţilor aflaţi în cursul terapiei antineoplazice sau imediat după aceasta.

A fost relevată și o altă faţetă a apariţiei „furtunii” de citokine la pacienţii hematologici, precum cea raportată la un pacient cu mielom multiplu și COVID-19 care a beneficiat de tratament cu tocilizumab (anticorp monoclonal anti-receptor de IL-6). Beneficiul a fost în corelaţie cu scăderea nivelului sanguin de IL-6 (Fig. 1), implicată în patogeneza mielomului multiplu.

Experienţa medicilor din toată lumea, disponibilă online

American Society of Hemato­logy (ASH) a luat iniţiativa colectării de cazuri clinice reprezentând pacienţi testaţi pozitiv pentru virusul SARS-CoV-2 care au fost sau sunt în prezent trataţi pentru o hemopatie malignă. Medicii din toată lumea sunt încurajaţi să trimită cazurile lor prin intermediul unui formular, datele colectate prin site-ul „ASH RC Data Hub COVID-19 Registry for Hematologic Malignancy” urmând a fi difuzate sub formă de rezumat, aproape în timp real, medicilor practicieni care se confruntă direct cu pacienţii cu COVID-19, pentru a le oferi experienţa globală în domeniu, utilizabilă în îngrijirea pacienţilor. O iniţiativă similară a venit și din partea forumului European Bone Marrow Transplantation, care colectează cazuri de pacienţi transplantaţi sau trataţi cu terapie celulară de tip CAR-T și infectaţi cu virusul SARS-CoV-2 (www.ebmt.org).

Totodată, ASH a pus la dispoziţia specialiștilor compartimentul „Resources for clinicians”, iar European Hematology Association – compartimentul „COVID-19 & Hematology Information Center, Recommendations”, unde specialiștii pot găsi date actualizate continuu, conţinând recomandări de tratament al principalelor hemopatii maligne și non-maligne în condiţiile pandemiei de COVID-19.