Decizia terapeutică bazată pe evaluarea geriatrică și multidisciplinară a stării unui pacient anume este în măsură să crească șansele realizării scopului propus la acel pacient.

Vârsta medie la diagnostic a pacienţilor cu leucemie mieloidă cronică este de 64 de ani, a celor cu limfom nehodgkinian (LNH), 67 de ani, cu leucemie acută mieloblastică (LAM), 68 ani, cu mielom multiplu (MM), 69 de ani, cu leucemie limfatică cronică (LLC) și mielofibroză primară (MFP), 70 de ani, cu sindrom mielodisplazic (SMD), 71 de ani. 

Categoria pacienţilor vârstnici cu hemopatii maligne (HM) este, dincolo de cifre, heterogenă, atât din punctul de vedere al caracteristicilor biologice ale formei de boală, cât și al celor bio-funcţionale ale pacienţilor. Este dovedit, de exemplu, că pacienţii vârstnici cu LAM prezintă mai frecvent anomalii citogenetice sau/și modificări mielodisplazice care determină un fenotip agresiv și rezistenţă la tratament.

Pe de altă parte, la vârste comparabile, unii pacienţi hemato-oncologici au la diagnostic o stare funcţională optimă, în timp ce alţii prezintă deficite diverse în grade variate, precum și asocierea altor afecţiuni organice (comorbidităţi), ceea ce face ca vârsta biologică, și nu cea cronologică să constituie criteriul de luat în considerare înaintea unei decizii terapeutice.

Odată cu creșterea continuă a numărului pacienţilor hemato-oncologici vârstnici, ca urmare a îmbătrânirii populaţiei și a progreselor înregistrate în ultimul deceniu în tratamentul HM, urmate de o creștere semnificativă a duratei de viaţă, interesul pentru această categorie de pacienţi este tot mai mare. Faptul este ilustrat și de crearea în cadrul Asociaţiei Europene de Hematologie, în 2019, a unui grup de lucru dedicat acestui domeniu, denumit „Aging and Hematology”.

În materialul de faţă, fără a intra în complexitatea geriatrică a domeniului, vor fi abordate câteva aspecte practice, ancorate în obiectivele Planului de Combatere a Cancerului al Comisiei Europene 2020.

Evaluarea geriatrică

Avansarea în vârstă se asociază cu o serie de suferinţe și deficienţe fizice cronice. Aceasta este consecinţa, pe de o parte, a afecţiunilor ce survin cu precădere la vârstele înaintate, ca, de exemplu, artrozele, patologia vasculară aterosclerotică, bolile neurodegenerative. Pe de alta, este rezultatul unei performanţe funcţionale reduse, însoţită de senzaţie de slăbiciune până la epuizare, unei rezistenţe scăzute și unei vulnerabilităţi crescute, în grade variabile, la acţiunea percepută ca agresoare a factorilor externi. Aceasta este denumită „fragilitate” (frailty) și este urmarea scăderii rezervelor fiziologice, uneori și anatomo-fizice, prin procesul de îmbătrânire și/sau al efectelor bolilor asociate.

Fragilitatea

Fragilitatea a fost definită ca un sindrom geriatric prevenibil și reversibil constând din slăbiciune, încetinire a mișcărilor, scădere a energiei și a activităţii cotidiene, inclusiv a îngrijirilor personale, reducerea dispoziţiei interioare și a disponibilităţii, la care se pot asocia scădere ponderală, reducerea maselor musculare (sarcopenie).

Sindromul de fragilitate trebuie diferenţiat de alte stări clinice întâlnite la pacienţii oncologici și având patogeneză diferită, precum sindromul de „oboseală” (fatigue) și sindromul de cașexie neoplazică (mai rare la pacienţii hemato-oncologici) sau depresia primară și secundară. Prevalenţa sa în populaţia neinstituţionalizată variază în funcţie de zona geografică, fiind de circa 12% în UE, și crește cu înaintarea în vârstă.

Dacă ponderea comorbidităţilor la un pacient anume este bine analizată și cuantificată în practica oncohematologică curentă cu ajutorul unor scoruri specifice, cea a fragilităţii este mai puţin avută în vedere. Ea s-a dovedit însă utilă, deoarece scoruri de performanţă uzuale, precum indicele Karnofsky sau ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), nu furnizează date suficiente privind starea de vulnerabilitate a pacienţilor vârstnici cu HM pentru luarea unor decizii adecvate.

Realizarea în practică a analizei fragilităţii necesită de regulă o evaluare geriatrică specializată, care folosește scoruri proprii standardizate, ce permit o bună cuantificare, dar asistenţa geriatrică nu este cel mai adesea la îndemână peste tot în lume. În hemato-oncologie, instrumentul de triaj cel mai utilizat pentru evaluarea fragilităţii (dintre cele peste 20 elaborate pentru pacienţii oncologici) este „Geriatric-8”. Există instrumente de acest fel adaptate unor boli precum MM, SMD, LNH cu celule mari tip B sau transplantului medular la vârstnici, utilizabile și online, îndeosebi în pandemie.

Pe de altă parte, relaţia dintre fragilitate și neoplazia hematologică este una bidirecţională. Fragilitatea afectează eficienţa terapeutică și evoluţia neoplaziei, iar aceasta, împreună cu terapia antineoplazică administrată, accentuează fragilitatea prin inducerea unor evenimente specifice, precum citopenii, imunosupresie ce favorizează infecţiile, suferinţe de organ ce determină dereglări și deficienţe metabolice (Figura).

În acest context, evidenţierea și evaluarea geriatrică a sindromului de fragilitate la pacienţii cu HM sunt tot mai recomandate, nu numai pentru trialuri clinice, dar și pentru practica curentă. Ele contribuie substanţial la stabilirea prognosticului în ansamblu și a speranţei de viaţă la un pacient anume și la abordarea sa terapeutică individualizată (transplant medular, tratament intensiv, de intensitate redusă, cu medicamente cu mecanism de acţiune și tip de toxicitate selectat sau tratament exclusiv suportiv).

Dificultăţi în aplicarea terapiei specifice

Obiectivul hemato-oncologiei geriatrice este identificarea pacienţilor apţi de a beneficia de tratamentul specific adecvat, scopul principal al acestuia fiind menţinerea unui echilibru între eficienţă și toleranţă individuală. Abordarea terapeutică a pacienţilor vârstnici cu HM diferă faţă de a celor tineri, mai multe aspecte putând fi relevate din rezultatele numeroaselor studii:

1. aplicarea tratamentelor hemato-oncologice la pacienţii vârstnici este limitată de capacitatea acestora, redusă în diverse grade, de a face faţă efectelor adverse și toxicităţii medicamentelor;
2. capacitatea de a face faţă efectelor adverse, ca și aceea de a urma în totalitate un tratament hemato-oncologic depind de o serie de factori specifici care determină statusul funcţional și socio-economic al pacientului;
3. prognosticul unui pacient anume nu depinde doar de caracteristicile biologice ale neoplaziei, ci și de caracterul „potrivit” sau „nepotrivit” (fit sau unfit) al pacientului pentru o terapie anume;
4. trăsăturile biologice nefavorabile ale HM sunt mai frecvent întâlnite la vârstnici, îndeosebi în LAM și LNH agresive;
5. abordarea non-curativă, care să nu altereze semnificativ calitatea vieţii, este o opţiune frecventă;
6. estimarea riscului de toxicitate a chimioterapiei cu ajutorul unor instrumente adecvate validate este recomandată;
7. opţiunea tratamentului suportiv și/sau paleativ este mai frecventă, în creștere cu vârsta pacientului;
8. indicaţia pentru tratament hemato-oncologic ambulatoriu este mai restrânsă la vârstnici, îndeosebi la cei cu LAM;
9. circa 60% dintre pacienţii vârstnici cu LAM primesc doar tratament suportiv, deoarece nu se califică pentru tratament specific;
10. înrolarea în trialuri clinice a vârstnicilor cu HM nu depășește 20%.

Protocoale de tratament adaptate

Au fost elaborate de-a lungul anilor protocoale de chimioimunoterapie adaptate acestei categorii de pacienţi. Menţionăm aici câteva exemple care s-au impus în practica curentă:

• combinaţia R-miniCHOP (rituximab 375 mg/mp , doxorubicin 25 mg/mp sau gemcitabine la cei cu contraindicaţii la antracicline, ciclofosfamide 400 mg/mp, prednisolon 40 mg/mp) a fost aplicată cu succes la pacienţii cu LNH cu celule mari tip B cu vârste de minimum 80 ani;
• combinaţiile VRd-lite (bortezomid, lenalidomide, dexametazon) cu doze reduse de bortezomid și D-VMP (daratumumab, bortezomid, melphalan, prednison), aprobate de FDA și EMA pentru pacienţii vârstnici cu MM neeligibili pentru autotransplant medular;
• combinaţia azacytidine+venetoclax pentru pacienţii cu LAM neeligibili pentru tratament intensiv sau/și transplant medular;
• brentuximab vedotin (anticorp monoclonal anti-CD30) în monoterapie în LH clasic, atât ca tratament de primă linie, cât și în recăderi;
• regimuri de condiţionare de intensitate redusă pentru alotransplantul medular.