Capitolul
întâi, românesc
Marea noastră problemă de sistem sanitar este dizarmonia, deja patologică.
Nu ştie stânga ce face dreapta. Dar deloc. Celebrul SIUI ne-a dezamăgit profund
la capitolul armonizare. Doctorul Popescu, urgentist, a examinat pacientul
seara, pe gastro. Dar reumatologul, a doua zi, nu va şti nimic despre asta.
Medicul de familie (MF) va afla (dacă va afla!) a treia zi aceste informaţii,
din gura pacientului, trunchiate. Iar în ziua de după, cardiologul particular
(de care nici n-ar fi fost mare nevoie chiar atunci) îi va investiga inima fără
să ştie, la rându-i, nimic din parcursul ultimei săptămâni. Desigur nici ceilalţi
doctori nu vor şti nimic despre cardiolog. Luaţi separat, toţi ar fi medici
foarte competenţi, dar luaţi ca mănunchi într-un sistem... Serviciile medicale
„se prestează“ sectorial, rupte de context. Rupte atât de contextul
organismului uman privit ca un tot unitar, cât şi de contextul financiar-social
al sistemului. Nu de puţine ori, ele, serviciile medicale, devin chiar ilogice,
inutile, simple socoteli meschine.
Am
pus intenţionat între ghilimele „prestatori“ de servicii medicale. Măsura în
care prestatorul reuşeşte să rămână doctor nu mai depinde doar de sine! Cei
care se cred şi azi doctori buni, izolaţi în propriul cabinet sau blocaţi în
propria specialitate, sunt depăşiţi de vremuri.
Sunt
medic de familie în rural, nu fac naveta. Am, normal, propriile-mi contacte
directe cu spitalele şi ambulatoriile de specialitate, ca să netezesc, atât cât
pot, periplul prin sistem al bolnavilor mei. Nu-i las singuri.
Propun acum un joc de imaginaţie. Îţi intră
în cabinet un pacient căruia îi suspectezi o tromboflebită profundă la gamba
dreaptă. Simptome palide. Poate fi tromboflebită, poate să nu fie, dar gândeşti
că-i de preferat o eroare în exces, decât invers. Eşti la 85 de kilometri
distanţă de Arad, oraşul care ar putea elucida diagnosticul, având tehnica
necesară. Chiar şi a apela salvarea e cu dichis. (Speri ca omul tău să aibă maşină
şi bani de drum!) Salvarea are protocol fix, opreşte obligatoriu la spitalul
cel mai apropiat, unde va debarca pacientul. Protocolul salvării ignoră
competenţa MF deşi tu, MF, ştii precis că acest spital nu poate rezolva
diagnosticul, fiindcă nu are cu ce. Deci nu-ţi vei trimite „suspectul“ în
neant. Salvarea pică. Dacă ajunge la Arad cu propria-i maşină, UPU rezolvă
prima parte, dar, pentru tot ceea ce ar urma, inclusiv medicamente compensate,
omul va fi trimis înapoi, 85 km, la MF. Să zicem că MF ar emite reţeta
compensată pentru nadroparină, dar, până când e gata reţeta, s-a închis şi
farmacia din sat. E vineri, orele 17. Or, prima farmacie care ar putea avea
nadroparină e tot la oraş, exact de unde a venit bolnavul. Şi aşa mai departe.
Cu alte cuvinte, suspiciunea de
„tromboflebită acută gambă“ într-un cabinet al unui MF român din rural este
începutul unui film suprarealist. Nu ştii niciodată cum se termină când se
termină, nu ştii ce personaje apar pe parcurs, cum vor interacţiona ele, ce
coincidenţe bizare, ce furtuni, ce noi conflicte vor apărea. Începe marea aventură. Iar producţia filmului
este finanţată de pacient. Când acţiunea filmului atinge punctul culminant,
spectatorii sunt cu sufletul la gură, iar o voce impersonală din fundal, repetă
ritmic: „Medicul de familie este vinovat. Medicul de familie ar fi trebuit să
..., era obligat să ...“.
Veţi citi mai jos textul semnat de un MF
român care lucrează în Franţa. Ce face el într-o astfel de situaţie. Întreb
retoric: de unde ştie exact ce să facă?
De unde ştiu toţi ce să facă? De ce îşi
transmit ei unii altora informaţia?
Dr.
Otilia ŢIGĂNAŞ, Hăşmaş, jud. Arad
Capitolul al
doilea, franţuzesc
Ce îmi place mie în Franţa e că medicul de
familie îşi poate face cu adevărat meseria, fără îngrădiri inutile. Avem
dreptul să cerem orice analiză de sânge, orice investigaţie radiologică (de la
radiografie şi ecografie, la IRM şi CT). Putem iniţia orice tratament
medicamentos, kinetoterapie etc., fără să fie obligatorie recomandarea
specialistului. Medicul de familie e mai la îndemâna pacientului, dar e şi mai
ieftin pentru casa de asigurări. De ce în România MF are atâtea restricţii
chiar nu înţeleg.
Vă dau un exemplu concret, în replică la
textul Otiliei Ţigănaş, ca să vă faceţi o idee cum lucrăm noi în Franţa. Dacă
vine un pacient cu suspiciune de tromboflebită sau embolie pulmonară,
suspiciune determinată de:
A. existenţa factorilor de risc –
imobilizare prelungită (mai mult de trei zile la pat), chirurgie recentă,
cancer, antecedente personale sau familiale de boală tromboembolică;
B. simptomatologie – edem al membrului
inferior, durere la nivelul gambei (spontană sau la palpare), eventual
tahicardie, dispnee etc., urmez paşii şi
trimit:
1. direct la laborator (la 15 km) sau la
asistenta medicală (din sat), cu o reţetă pentru a face o analiză de sânge, unde
verific D-dimerii, markeri crescuţi în tromboflebite;
2. la radiologie (unde sun în prealabil, ca
să anunţ colegii şi să-i rog să-mi vadă pacientul în urgenţă), cu o altă reţetă
pentru ecografie Doppler venos de membru inferior, plus/minus CT toracic.
După câteva ore (trei-patru), dacă este o
embolie pulmonară, radiologul internează pacientul pentru tratament
spitalicesc. Dacă este doar o tromboflebită profundă sau superficială,
pacientul se întoarce la mine. Mă sună, dacă nu mai sunt la cabinet, şi îl
primesc iar. Eu iniţiez tratamentul cu anticoagulante injectabile, astfel:
– pentru tromboflebita superficială, injecţii
subcutanate cu fondaparină de 2,5 mg/0,5ml, timp de 42 de zile sau până la
dispariţia completă a simptomelor;
– pentru tromboflebita profundă:
a. ciorapi elastici compresivi (pe care
pacientul îi ia de la farmacie cu reţeta mea, dar alegând acolo ce formă şi
culoare doreşte);
b. injecţii s.c. cu heparine cu greutate moleculară mică, timp de şapte-zece
zile. Eu îi fac pacientului o reţetă, el îşi ridică injecţiile de la farmacie,
iar apoi ele sunt administrate de asistenta medicală, la domiciliu. (Reţeta
pentru asistentă, pentru tratament la domiciliu, tot eu o dau.) În acest
interval de timp, tot la domiciliu, pacientul face două analize de sânge pe săptămână,
pentru verificarea trombocitelor. (Reţeta, desigur, o dau tot eu.)
c. în ziua a şaptea, de obicei, pacientul
începe, concomitent cu injecţiile, tratament anticoagulant oral. Analiza de
sânge pentru INR se face de două ori pe săptămână în primele două săptămâni, o
dată pe săptămână timp de două săptămâni, iar apoi o dată pe lună sau la
cerere, dacă este necesar. Injecţiile se opresc atunci când se atinge valoarea ţintă
INR, între 2 şi 3. Doza anticoagulantului oral se fixează în funcţie de INR.
După fiecare analiză, medicul generalist primeşte în aceeaşi zi rezultatul pe
mail sau fax şi apoi îi comunică pacientului doza cu care trebuie să continue.
Tratamentul va dura trei-şase luni, în funcţie
de caz. Toate consultaţiile, investigaţiile şi tratamentul sunt suportate de
casa de asigurări (70% de cea de stat şi 30% cea privată).
Dr.
Adina CHERICHEŞ, Normandia, Franţa
| Medicii de familie, dar şi cei de alte
specialităţi, interesaţi să publice la această rubrică sunt invitaţi să
ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro |
