Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Babesioza, a doua cea mai frecventă zoonoză transmisă la om

Viața Medicală
Dr. Radu GOLOGAN vineri, 26 aprilie 2019

Creșterea marcată în ultimii 20 de ani a răspândirii infecţiei la om și apariţia de specii noi de babesii, care produc forme cu manifestări severe, au făcut ca babesioza să fie considerată în prezent o boală infecţioasă emergentă.

Babesioza (denumită astfel după numele savantului român Victor Babeș) este o boală hematologică animală și umană de cauză infecţioasă. Menţionată încă din Antichitate – în Exodul – ca o adevărată „ciumă” a animalelor domestice (bovine, caprine, ovine), prezentă și la cele sălbatice, ea a rămas necunoscută medicilor până la Victor Babeș, care a descoperit și a descris atât cauza bolii, cât și tabloul ei clinic și de laborator.

VM 17-18, p.14-15 - 2

Victor Babeș a izolat în 1888 un protozoar (denumit ulterior Babesia bigemina) de la bovine cu hemoglobinurie febrilă din România, descriind și incluziile din eritrocite determinate de prezenţa parazitului în interiorul acestor celule.
În 1893, Theobald Smith și Fred Kilbourne au identificat și ei parazitul (numindu-l Pyrosoma, denumire care nu s-a păstrat), descoperind o căpușă (din familia Ixodidae) drept vector al acestei boli la bovinele din Texas (SUA), de unde provine și o altă denumire, „Febra vacilor din Texas”. A fost considerată o boală exclusiv animală până în 1957, când un fermier sârb a contractat-o de la vacile sale, el fiind și splenectomizat.

VM 17-18, p.14-15 - 1

În acest caz, boala a avut evoluţie fatală. De atunci, babesioza a fost recunoscută drept o afecţiune umană de tip malaric, o infecţie zoonotică la oameni, cu potenţial letal, răspândită în mai toate părţile globului, cu precădere în America de Nord și Europa, în anumite zone (șapte state din SUA) în stare endemică. Perioada de incubaţie după înţepătura de căpușă este de una–șase săptămâni.
Având în vedere circulaţia transfrontalieră în continuă creștere, cu accederea în zone endemice, răspândirea agro- și silvoturismului, folosirea tot mai frecventă a animalelor de companie (câini, pisici, cai) și înmulţirea, în unele zone, a numărului rozătoarelor mici, care pot transmite infecţia la persoanele din imediata vecinătate, dar și numărul în creștere al transfuziilor de sânge și al transplanturilor de organe, precum și persistenţa infecţiei cu HIV, se creează condiţiile pentru extinderea infecţiei și, implicit, a bolii.

O boală infecţioasă emergentă

Frecvenţa babesiozei umane este apreciată ca fiind în creștere în ultimul deceniu, îndeosebi în zonele endemice, ea fiind considerată a doua cea mai frecventă zoonoză transmisă la om după tripanosomiază. VM 17-18, p.14-15 - 4
Creșterea marcată în ultimii 20 de ani a răspândirii babesiozei umane în SUA, coroborată cu apariţia bolii în zone unde nu era prezentă anterior (unele ţări din Europa de Est, Asia, America de Sud) și cu apariţia de specii noi de babesii, care produc forme cu manifestări severe (B. divergens, de exemplu), a făcut ca boala să fie considerată în prezent drept „infecţioasă emergentă”.
Mai mult, în condiţiile în care donatorii de sânge sunt testaţi pentru prezenţa diverselor infecţii latente, conform reglementărilor actuale, astfel reducându-se la minimum riscul contractării acestor infecţii în urma transfuziilor, babesiosa a devenit, în prezent, în SUA, în absenţa unui test de triaj la donatorii de sânge care să vizeze acest parazit, cea mai frecventă infecţie transmisă prin transfuzie și principala cauză de deces aso­ciată transfuziei atribuită unui agent infecţios.
În România, babesioza animală este bine cunoscută medicilor veterinari, ea afectând tot mai frecvent și animalele de companie. Însă babesioza umană este puţin sau deloc cunoscută în medicina umană practică. De aceea, fără a intra în complexitatea acestei afecţiuni, care face obiectul unui număr crescând de publicaţii medicale, câteva date generale, dar și unele actuale despre babesioză merită a fi prezentate.

Număr crescut de cazuri infectate prin transfuzii

Babesioza umană a intrat tot mai mult în vizorul medicilor și al instituţiilor sanitare din lume, ca urmare a constatărilor epidemiologice privind atenţia redusă acordată infecţiei cu babesia la donatorii de sânge, ea „zburând sub radar”, comparativ cu infecţiile produse de alţi agenţi patogeni, precum HIV sau virusurile hepatitice B și C.
VM 17-18, p.14-15 - 3Parazitând eritrocitele, babesiile trec ușor de la o gazdă la alta odată cu sângele transfuzat, fie sub formă de sânge integral, fie de concentrat eritrocitar sau leuco-plachetar (în care există întotdeauna o cantitate restantă de eritrocite). Aceasta, cu atât mai mult cu cât ele persistă atât în sângele conservat în condiţii uzuale (până la 42 de zile), cât și în cel congelat sau iradiat. Triajul clinic uzual al donatorilor nu îi poate exclude pe cei infectaţi, care sunt cel mai adesea asimptomatici sau cu simptome nespecifice, sau care au făcut o formă ușoară de boală, desigur, nediagnosticată. Numărul cazurilor de babesioză transmisă prin transfuzii raportate în literatura medicală în ultimii ani este în creștere faţă de anul 1979, când a fost raportat primul caz (200 de cazuri în SUA până în 2014), dar se consideră că acestea reprezintă numai vârful aisbergului.
Măsurile preventive sunt limitate, dar o mai largă cunoaștere a bolii, atât de către populaţie (expusă la riscul înţepăturilor de căpușă), cât și de către personalul medico-sanitar, poate duce la o mai bună diagnosticare a acesteia. Babesioza nu se transmite prin simplul contact fizic direct interuman, în absenţa unor leziuni care să expună sângele celor doi, dar se transmite transplacentar. Testarea donatorilor de sânge și de organe pentru prezenţa infecţiei cu babesia este o măsură tot mai des preconizată (neintrodusă încă oficial pe tot teritoriul SUA, din lipsa unei metodologii standardizate), iar cei care au prezentat boala în antecedente sunt excluși de la donare. A fost, de asemenea, încercată inactivarea parazitului în punga de sânge, dar metoda nu a intrat în practica transfuzională curentă. Se recomandă ca medicii să includă babesioza în diagnosticul diferenţial al oricărei anemii hemolitice asociate cu febră neexplicată survenită după transfuzii sau după transplant de organe, chiar în regiuni în care aceasta nu este endemică.

Severitatea manifestărilor clinice este variabilă

Manifestările clinice ale babesiozei umane, care afectează pacienţi de toate vârstele, constau în astenie și inapetenţă progresivă, cefalee, stare febrilă cu temperaturi de până la 40oC, semne generale de tip pseudogripal, paloare, subicter, urină de culoare brun-roșcată, splenomegalie și hepatomegalie moderate. Aceste elemente trebuie să ridice suspiciunea de babesioză cu precădere în anumite circumstanţe, cum ar fi sezoanele cu căldură umedă, existenţa înţepăturilor de căpușe în ultimele 30 de zile, antecedente de transfuzii de sânge, de splenectomie, alte stări de imunodeficienţă, precum infecţia cu virusul imunodeficienţei umane (HIV) sau administrarea de tratamente imunosupresoare. Infecţia cu babesii este adeseori asimptomatică (gazda putând însă transmite agentul patogen), iar severitatea manifestărilor clinice este foarte variabilă, în funcţie de statusul imun al pacientului, dar și de specia de babesie (de exemplu, infecţiile cu B. divergens sunt letale în aproape 50% din cazuri). Durata manifestărilor clinice, cu persistenţa lor dimineaţa în diverse grade, variază între o săptămână și mai multe luni. Evoluţia severă se conturează timpuriu și constă în instalarea unei insuficienţe multiple de organ.

Diagnosticul și tratamentul, disponibile și în România

Boala poate fi suspicionată prin intermediul hemoleucogramei și a frotiului colorat Giemsa, iar diagnosticul de siguranţă se stabilește prin teste moleculare.

Examenele de laborator
Examenele de laborator de triaj pot pune în evidenţă o anemie hemolitică normocromă, normocitară în diverse grade de severitate, reticulocitoză, trombocitopenie, uneori leucopenie, hiperbilirubinemie indirectă, creșterea lacticodehidrogenazei și a fosfatazei alcaline serice.
Frotiul de sânge periferic colorat cu Giemsa, care trebuie efectuat repetat în caz de suspiciune a bolii, poate pune în evidenţă incluziile intraeritrocitare caracteristice care corespund, în fapt, protozoarului parazitant. Acestea au, în genere, forma incomplet sau complet inelară (a) ori de corpusculi rotunzi sau rotund-ovalari, dispuși uneori în tetrade (b). Pot fi și piriforme (c). Au, în ansamblu, culoare roz-azurie sau roz-violetă, cu cromatină roșie sau vișinie și citoplasmă albastru-purpurie, și sunt greu, dacă nu imposibil de diferenţiat de incluziile din malarie (d).

VM 17-18, p.14-15 - 5
Incluziile intraeritrocitare din babesioză (A-C) și din malarie (D)

Deși de mare importanţă pentru conduita diagnosticului, simpla evidenţiere a incluziilor nu permite însă stabilirea unui diagnostic de babesioză. Ele pot fi absente uneori în primele zile și pot apărea ulterior; dar, odată prezente, reducerea numărului de eritrocite cu incluzii și apoi dispariţia lor sub tratament reprezintă criterii de evoluţie favorabila.

Diagnostic
Precizarea diagnosticului se face prin testul de imunofluorescenţă indirectă, singurul standardizat fiind cel pentru B. microti, care evidenţiază prezenţa anticorpilor specifici. El permite și urmărirea în dinamică a titrului anticorpilor anti-babesia, care pot persista în serul pacientului timp de luni sau ani. Testul poate fi însă negativ într-o primă perioadă a evoluţiei, în formele acute survenite la pacienţi imunodeprimaţi, dar se pozitivează ulterior, seroconversia fiind utilă pentru stabilirea diagnosticului retrospectiv. Testul molecular prin „polymerase chain reaction” (PCR), în varianta cantitativă (qPCR), care detectează ADN-ul sau, preferabil, ARN-ul ribozomal al babesiei, este astăzi cel mai recomandat în diagnosticarea babesiozei umane, având avantajul unei înalte specificităţi și sensibilităţi, combinate cu cel al rapidităţii. Totodată, el permite și identificarea diverselor specii de babesia, precum și urmărirea parazitemiei atât în cursul bolii, cât și ulterior, ea putând persista și doi ani.

Tratament
Pentru majoritatea pacienţilor, ei având imunitatea și splina funcţionale, boala este autolimitată și nu necesită tratament, dar acești pacienţi pot rămâne purtători ai parazitului. Tratamentul se face cu o combinaţie standard de chinină și clindamicină oral (650 mg x 3/zi și, respectiv, 600 mg x 3/zi), administrate, la nevoie, intravenos. Recent, se folosesc combinaţii azitromicină + chinină, atovaquon în monoterapie, atovaquon + clindamicină, azitromicină + atovaquon, aceasta din urmă fiind cea mai recomandată în prezent. Tratamentul durează, în medie, șapte–zece zile, uneori și șase săptămâni, și trebuie monitorizat prin controlul repetat al parazitemiei, în funcţie și de statusul imun al pacientului, pentru a se obţine sterilizarea gazdei și, astfel, evitarea recăderilor sau/și a stării de purtător cronic cu risc epidemiogen. Persoanele asimptomatice, cu serologie pozitivă pentru babesia, dar fără incluzii decelabile și cu PCR negativ, nu vor fi tratate.

1. Babeș V. Sur l’hemoglobinurie bacterienne du boeuf. Comptes Rendus de l’Academie des Sciences. 1888; 107:692–94
2. Hunfeld K. - P. et al. Babesiosis: Recent insights into an ancient disease. International Journal for Parasitology 38 (2008):1219–37
3. Vannier E. and Krause P. J. Update on babesiosis. Interdisciplinary Perspectives on Infectious Diseases 2009, doi:10.1155/2009/984568
4. Brennan M. B., et al. Transmission of Babesia microti parasites by solid organ transplantation. Emerging Infectious Diseases 2016, 22, (11):1869
5. Fang D.C., McCullough J. Transfusion-transmitted Babesia microti. Transfus Med Rev (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.tmrv.2016.04.002
6. Matthew S. Simon et al. Cost-Effectiveness of Blood Donor Screening for Babesia microti in endemic regions of the United States. Transfusion. 2014; 54(302):889–99
7. Ord R.L. Human Babesiosis: Pathogens, Prevalence, Diagnosis and Treatment. Curr Clin Microbiol Rep. 2015; 2(4):173–81
8. Bade N.A. and Yared J.A. Unexpected babesiosis in a patient with worsening anemia after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. BLOOD 2016, 128, (7):1019
9. Pawełczyk A. et al. Seroprevalence of six pathogens transmitted by the Ixodes Ricinus ticks in asymptomatic individuals with HIV infection and in blood donors. 2019, 9:2117
10. Hildebrandt, A., et al. Human babesiosis in Europe: what clinicians need to know. Infection 2013. 41:1057–72

Etichete: babesioza

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.