Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Beneficiul terapeutic al opioidelor în dispnee

Viața Medicală
Dr. Cristian SÎRB vineri, 1 septembrie 2017
     Opioidele sunt substanțe chimice (naturale sau sintetice), înrudite cu morfina și utilizate în terapeutică cu scop analgezic. Principala lor acțiune este asupra sistemului nervos central (SNC), dar ele au acțiune și asupra terminațiilor nervoase, contribuind la modularea periferică a nocicepției, modificând excitabilitatea terminațiilor nervoase pentru durere. Există trei tipuri de receptori opioizi: receptori µ, k și d. Afinitatea diverselor peptide opioide pentru unul sau altul dintre tipurile de receptori și capacitatea acestora este variată.
     În funcție de proveniență, opioidele exogene se clasifică în: naturale (alcaloizii din opiu) – morfina, codeina; semisintetice (derivați ai alcaloizilor din opiu) – oximorfona, hidromorfona, morfina, oxicodona, hidrocodona, dihidrocodeina, codetilina (dionina); sintetice – sufentanil, remifentanil, alfentanil, fentanil, piritramida, levorfanol, metadona, dextromoramida, morfina, dextropropoxifen, petidina, tilidina, pentazocina, tramadol.
     Opioidele sunt utilizate în scop terapeutic, în vederea anihilării durerii, în special la pacienți neoplazici dar și în cadrul durerilor acute (durerile din infarctul miocardic, fracturi osoase etc.), însă acest lucru implică stabilirea unui diagnostic corect. Ele pot fi utile în edemul pulmonar acut, unde beneficiul terapeutic se datorează scăderii anxietății, micșorării dispneei acute și unor modificări hemodinamice favorabile. Folosirea morfinei și a celorlalte opioide impune individualizare și prescrierarea acestora având în vedere situația clinică. Vârsta bolnavilor poate constitui un factor important de decizie, alături de funcția renală.

 

Cuantificarea dispneei

 

     Dispneea este percepția conștientă a unei jene sau a unei dificultăți respiratorii descrisă de pacient ca o senzație de lipsă de aer sau „sete de aer”, ce poate să apară la efort sau în cazurile mai severe, în repaus. Pentru cuantificarea dispneei, există mai multe scale. Cea validată de ATS (American Thoracic Society) cunoaște cinci trepte de severitate pentru dispnee:
    • 0 – fără dispnee -la mers rapid pe o suprafață plană sau la urcat;
    • 1 – dispnee ușoară – scurtarea respirației la mers rapid pe o suprafață plană sau la urcat;
    • 2 – dispnee moderată – merge mai încet decât persoanele de aceeași vârstă, pe o suprafață plană sau se oprește când merge în pas propriu pe o suprafață plană;
    • 3 – dispnee severă – se oprește din mers la 100 m;
    • 4 – dispnee foarte severă nu iese din casă, nu își poate face toaleta zilnică.
     Alte scale utilizate în cuantificarea dispneii sunt scala analogică vizuală, scala Borg (instrument de maximă încredere și utilitate în evaluarea efortului la vârstnici).

 

Efectele benefice ale opioidelor în dispnee

 

     Numeroase studii au evaluat efectele benefice ale opiodelor, altele pe lângă efectul analgezic, precum și impactul acestora asupra centrului respirator. Clemens și colab. au făcut un studiu prospectiv nerandomizat publicat în Journal of Palliative Medicine – martie 2008 (1), pornind de la ideea că opioidele pot fi utilizate ca medicație de primă linie în ameliorarea dispneei, cu toate că unul dintre riscurile majore ale utilizării acestora este reprezentat de depresia respiratorie. Au fost incluși în studiu 27 de pacienți aflați într-un centru de îngrijiri paliative, ce sufereau de dispnee moderată și severă. O parte din aceștia au primit anterior studiului tratament cu opioide și o altă parte nu au primit. Ca metode și materiale de studiu s-au folosit un pulsoximetru și un monitor digital pentru monitorizarea gazelor sanguine. S-au măsurat saturația de oxigen, frecvența respiratorie și presiunea dioxidului de carbon. S-au comparat valorile înregistrate la 15 minute și 30, 60, 90, 120 de minute după administrarea opioidului. Datele obținute au arătat că nu există o creștere semnificativă a concentrației de dioxid de carbon la grupul ce a utilizat anterior studiului opioide, față de cei opiod naivi și aceleași rezultate s-au remarcat și asupra saturației de oxigen din sânge. În schimb, s-a remarcat o scădere semnificativă a frecvenței respiratorii și a intensității dispneei. Concluziile studiului au fost că nu s-a putut găsi un risc mai crescut de depresie respiratorie și de modificare a gazelor sanguine la pacienții care au utilizat opioide ante­rior studiului, față de cei care nu au utilizat, deoarece diferențele nu au fost semnificative între cele două grupuri. În schimb s-au remarcat, la grupul opioid, efecte benefice asupra frecvenței respiratorii și intensității dispneei.
     Un alt studiu realizat de Rocker și colab (2). publicat în Canadian Medical AssociationJournal din iunie 2012, ce cuprinde, de fapt, două studii calitative, și-a propus să analizeze experiențele, atât ale pacienților, cât și ale familiilor sau îngrijitorilor pacienților care utilizează opioide pentru tratarea dispneei refractare din cadrul bolilor pulmonare cronice. În cel de-al doilea studiu, autorii și-au propus să analizeze perspectivele și atitudinile medicilor față de utilizarea opioidelor în acest context. În cadrul ambelor studii au fost realizate interviuri semistruscturate, transcrise cuvânt cu cuvant, codificate conceptual și analizate pentru teme emergente, folosindu-se de descrierea metodologiei de interpretare. Pacienții au relatat instalarea unor senzații de calm și diminuare a severității dispneei, după administrarea opioidelor. Din punctul lor de vedere, au considerat că a crescut calitatea vieții. Familiile și persoanele care îi îngrijesc sunt de părere că opioidele i-au ajutat pe bolnavi să respire normal. De asemenea, au remarcat reducerea anxietății și creșterea toleranței la stres, atât pentru ei, cât și pentru bolnavi. Medicii, în schimb, au fost reticenți în a prescrie opioide pentru a trata o dispnee refractară, motivând lipsa experienței și a cunoștințelor în utilizarea acestora, precum și teama de posibilele efecte adverse.
     Cu toate că există riscul deprimării centrului respirator la doze mari, sau al instalării toleranței sau dependenței la opioide, studiile făcute până în momentul de față au demonstrat că, dacă sunt folosite corect, opioidele pot fi utilizate în amelioraea dispneei la pacienții care suferă de boli pulmonare cronice, deoarece nu s-au observat modificări importante ale saturației de oxigen și ale dioxidului de carbon ori ale frecvenței respiratorii, la doze mici. Existența discrepanțelor între experiențele pozitive ale paciențiilor și ale îngrijitorilor acestora reticența medicilor în a prescrie opioide în tratarea dispneei refractare constituie un decalaj important în îngrijirea paliativă. Acest decalaj poate fi redus prin îmbunătățirea ghidurilor de practică în vederea sporirii încrederii în prescrierea opioidelor în dispneea refractară la tratament din bolile pulmonare cronice.
 
 
 

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea „Transilvania“ din Brașov, director educație și dezvoltare Hospice „Casa Speranței“).

 

 
Bibliografie

1. Clemens KE, Quednau I et al. Is there a higher risk of respiratory depression în opioid-naive palliative care patients during symptomatic therapy of dyspnea with strong opioids? Journal of Palliative Medicine. March 2008, 11 (2): 204–16

2. Rocker G, Young J et al. Perspectives of patients, family caregivers and physicians about the use of opioids for refractory dyspnea în advanced chronic obstructive pulmonary disease. Canadian

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 199 de lei
  • Digital – 149 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC