Dispneea este
un simptom obișnuit la pacienții cu boli în stadii avansate, un factor
important și frecvent cauzator de distres la pacienții aflați în îngrijiri
paliative, implicând o experiență complexă somatică și psihică cu posibile
efecte imprevizibile asupra pacienților. Dispneea este definită ca dificultatea
în actul respirator (respirație dificilă cu efort și disconfort), fiind
caracterizată prin semne fizice și psihice.
Semnele fizice
principale sunt: modificarea frecvenței respiratorii (la adult, frecvența
normală este între 15 și 20/min.), ea putând fi crescută (polipnee, tahipnee)
sau diminuată (bradipnee); modificarea raportului timpilor respiratori: respirația
Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul; modificarea amplitudinii respiratorii –
hiperpneea, respirația superficială. Semnele fizice secundare sunt:
respiratorii (bătaia aripilor nazale, respirația bucală, utilizarea mușchilor
respiratori voluntari), cardiace (tahicardie, tahiaritmie), generale (paloare,
cianoză, transpirații).
Semnele psihice
precum anxietatea, angoasa, frica, atacul de panică, senzația de moarte iminentă
însoțesc și amplifică dispneea. Contextul emoțional este foarte important,
deoarece sunt mulți pacienți care au un grad redus de dispnee, dar sunt foarte
agitați psihic, după cum există și pacienți care, deși sunt în mare detresă
respiratorie, reușesc totuși să-și păstreze calmul. Pe de altă parte, dispneea
este deseori foarte angoasantă pentru aparținători și, uneori, chiar pentru
medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoțional important. Din
acest motiv, dispneea este o suferință nu numai pentru bolnav, ci și pentru
familia sa și pentru personalul medical care îl îngrijește. Anxietatea,
depresia sau somatizarea vor modifica percepția unui pacient asupra dispneei.
Anxietatea s-a dovedit a fi un factor independent, corelat cu intensitatea
dispneei la pacienții cu cancer cu o dispnee moderată până la severă. Oricare
dintre acești factori pot apărea în mod izolat sau în combinație și este nevoie
de îngrijire în timpul evaluării pacientului.
În ceea ce privește abordarea dispneei la pacienții cu
neoplazie, scopul managementului dispneei presupune: a recunoaște și a asista
prompt dispneea la pacientul cu cancer; a recunoaște influențele psihologice și
spirituale în percepția și în managementul dispneei; a atenua dispneea nocturnă,
în repaus și la mișcare; a păstra la maximum posibil calitatea vieții și
independența pacientului; a reduce din frica, actuală și ulterioară, legată de durere;
a acorda sprijin și încurajare aparținătorilor pacienților cu dispnee.
A 17-a ediție a Conferinței naționale de
îngrijiri paliative va avea loc la
Băile Felix în perioada 27–29 octombrie 2016. Înscrieri cu discount se pot face
până la 15 august 2016 pe site-ul www.anip.ro/conferinta-nationala/
Luni,
25 iulie 2016, la Brașov, Hospice „Casa Speranței“ lansează Ghidul de
îngrijire paliativă de bază. Ghidul vine în ajutorul medicilor de
familie ce vor dori în viitor să se implice în oferirea îngrijirii paliative de
bază prin prezentarea unei imagini de ansamblu asupra îngrijirilor paliative la
nivel global și în România, a strategiei naționale propuse pentru integrarea
paliației în sistemul de sănătate, a modelului cu toate elementele sale și a
principalelor intervenții clinice și manevre care trebuie efectuate ca parte a
serviciului de îngrijiri paliative de bază. Sunt prezentate protocoale clinice și
algoritmuri de tratament care pot fi aplicate direct în practica clinică. Acest
ghid este util și pentru alți medici care au în îngrijire pacienți cu boli
cronice progresive, dar și pentru rezidenți și studenți, care ar trebui să-și
însușească din timpul facultății noțiunile de bază de îngrijiri paliative.
Alături de
bronhodilatatoare (simpaticomimetice, parasimpaticolitice, teofilină),
corticosteroizi (dexametazonă), morfină (în doze mai mici decât cele utilizate
în analgezie), benzodiazepinele sunt utilizate frecvent, mai ales pentru
reducerea anxietății asociate prezenței dispneei. Lorazepamul, diazepamul și
midazolamul sunt cel mai frecvent utilizate în acest sens. Benzodiazepinele
reprezintă o familie de substanțe chimice care posedă, în grade diferite,
proprietăți anxiolitice, sedative, miorelaxante, anticonvulsivante și
hipnotice. Benzodiazepinele sunt utilizate în funcție de puterea lor anxiolitică
și timpul de înjumătățire. Toate aceste molecule au efect miorelaxant, ceea ce
permite un mai bun control al dispneei. Se utilizează în special bromazepamul,
în doze de 3–6 mg/zi. Dacă se urmărește și un efect hipnotic, nitrazepamul în
doze de 5–10 mg este util. Dispneea asociată cu dureri de tip neuropatic
beneficiază de un tratament anxiolitic cu clonazepam 1–2 mg la opt ore. Atragem
atenția că, după o utilizare îndelungată (peste trei-patru luni) a
benzodiazepinelor, o oprire bruscă poate antrena simptome supărătoare de
sevraj: anxietate, iritabilitate, agitație, insomnie, tremurături, cefalee,
diaree, transpirații profuze, hipotensiune, hipotermie, convulsii. Pentru a
preveni aceste manifestări, diminuarea posologiei se va face lent, în decurs de
patru săptămâni. Această indicație rămâne valabilă chiar dacă benzodiazepinele
se întrerup pentru a fi înlocuite cu substanțe reputate „mai puternice“.
Literatura de
specialitate descrie beneficiile administrării benzodiazepinelor în dispnee,
dar unii autori leagă aceste efecte ale benzodiazepinelor de asocierea dispneei
cu atacurile de panică și anxietatea. Deoarece benzodiazepinele sunt
transformate hepatic în metaboliți cu acțiune de lungă durată, sunt preferate
medicamentele cu durată scurtă de acțiune, precum lorazepamul, în
special la vârstnici sau la pacienții cu funcție hepatică compromisă. Deși
benzodiazepinele nu au efecte directe pe mecanismul respirației, ele sunt
eficiente pentru anxietate, panică și fobie, simptome adesea asociate dispneei.
Benzodiazepinele se administrează începând cu doze foarte mici și pot fi
administrate pe mai multe căi, ameliorând anxietatea cauzată de dispnee.
Benzodiazepinele cresc transmiterea GABA-ergică și reduc anxietatea. Acestea se
pot administra în monoterapie sau alături de opiacee. Asocierea cu acestea nu
determină depresie respiratorie, dacă se administrează corespunzător. La fel ca
opiaceele, dacă sunt administrate rapid și în doze mari, benzodiazepinele pot
deprima centrul respirator. Ele pot fi totuși prescrise împreună cu opiaceele,
fără teama de depresie respiratorie, la indicația următoare: lorazepam – se
începe cu 0,5–2,0 mg p.o. sau s.l. la o oră, la nevoie, și apoi
se titrează până la un efect favorabil; odată ce doza totală necesară în 24 de
ore a fost stabilită, se va administra o treime din doza totală la opt ore;
midazolam – administrat s.c. sau i.v. împreună cu un opioid,
reduce agitația terminală și anxietatea, care pot fi asociate cu dispnee.
Navigante și
colab. au efectuat o metaanaliză a studiilor în care pacienții au primit
midazolam ca terapie adjuvantă la morfină. Ei au descoperit că o combinație a
benzodiazepinelor cu morfină a avut un efect pozitiv asupra dispneei, cu efect
minim asupra somnolenței. Într-un studiu realizat de Gomutbutra și colab.
privind managementul dispneei moderat-severe la pacienții primind îngrijiri
paliative, administrarea benzodiazepinelor împreună cu opiacee a avut o șansă
de 5,5 ori mai mare de ameliorare a dispneei, comparativ cu absența
tratamentului medicamentos. Cercetări suplimentare privind rolul monoterapiei
cu benzodiazepine și al asocierii cu opiacee pot conduce la identificarea unor
tratamente mai bune ale dispneei la pacienții din serviciile de îngrijiri paliative.
Benzodiazepinele s-au dovedit a fi eficiente în
managementul general al dispneei, dar ele pot fi utile și pentru tratamentul
episoadelor asociate cu atacuri de anxietate. Consumul regulat de
benzodiazepine trebuie evitat, pentru a limita efectele secundare, cum ar fi
confuzia sau căderile.
Rubrică
realizată de Hospice „Casa Speranței“ (www.hospice.ro), promotor
al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelență în Europa de
Est și unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii și educație
în paliație. Coordonator: conf. dr. Daniela Moșoiu (Universitatea
„Transilvania“ din Brașov, director de educație și dezvoltare la Hospice „Casa
Speranței“).
