Boala diareică acută constituie una din problemele importante de sănătate publică, prin incidenţa crescută, diversitatea agenţilor etiologici şi gravitatea manifestărilor clinice. Informaţii despre caracteristicile şi diagnosticul de laborator ale acestei afecţiuni aflăm din articolul semnat de dna dr. Dorina Tatu-Chiţoiu.

 "> Boala diareică acută o problemă majoră de sănătate publică - Viața Medicală
Ars Medici

Boala diareică acută o problemă majoră de sănătate publică

de Dr. Dorina TATU-CHIŢOIU - sept. 21 2012
Boala diareică acută o problemă majoră de sănătate publică

Boala diareică acută constituie una din problemele importante de sănătate publică, prin incidenţa crescută, diversitatea agenţilor etiologici şi gravitatea manifestărilor clinice. Informaţii despre caracteristicile şi diagnosticul de laborator ale acestei afecţiuni aflăm din articolul semnat de dna dr. Dorina Tatu-Chiţoiu.

 

Boala diareică acută (BDA) este o afecţiune infecţioasă, care afectează predominant populaţia ţărilor aflate în curs de dezvoltare (Asia, Africa, America Latină), cu precădere copilul mic, fiind principala cauză de deces în aceste teritorii. Boala diareică acută continuă să reprezinte o reală problemă de sănătate publică.

 

   Incidenţă crescută. BDA reprezintă a doua cauză de deces la scară globală, după bolile cardiovasculare, şi rămâne al treilea cel mai frecvent sindrom întâlnit în practica medicală. În patologia infecţioasă a sugarului şi a copilului mic, boala diareică ocupă locul al doilea ca frecvenţă, după infecţiile căilor respiratorii superioare. Anual, se înregistrează în lume peste 500 de milioane de cazuri de BDA, dar se apreciază că numărul îmbolnăvirilor prin boală diareică este mult mai mare, dacă se ţine seama de adresabilitatea medicală scăzută în formele uşoare şi chiar medii de boală a adultului.
   Mare diversitate a agenţilor etiologici. Sindromul diareic infecţios este reprezentat în patologia infecţioasă printr-o gamă foarte largă de entităţi clinice (bacterii, virusuri, paraziţi şi fungi), cu particularităţi simptomatice şi evolutive distincte, determinate, în principal, de agentul etiologic (potenţial patogenic crescut, căi multiple de răspândire, capacitatea unor agenţi etiologici de a produce îmbolnăviri cu caracter epidemic). Frecvenţa cea mai mare o prezintă bacteriile intestinale: Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Escherichia coli – patotipuri diareigene, Campylobacter spp.
   Gravitatea manifestărilor clinice. Boala diareică reprezintă o cauză majoră de spitalizare. Ea poate îmbrăca tablouri clinice diverse, de la forme uşoare şi medii de BDA, sau gastroenterocolită acută, până la forme grave de toxiinfecţii alimentare (TIA) sau forme complicate cu sindrom hemolitic-uremic (HUS).

Caracteristici definitorii pentru BDA

   BDA este o entitate clinică caracterizată prin emisia de trei sau mai multe scaune pe zi (3–40 în 24 de ore) de consistenţă redusă, adesea apoase (uneori cu pierderi mari de lichide, care duc la dezechilibre hidroelectrolitice majore şi moartea pacientului în decurs de câteva ore de la apariţia primelor simptome de boală), cu aspect patologic (prezenţă de mucus, puroi sau sânge), însoţite sau nu de manifestări clinice digestive (inapetenţă, greaţă, vărsături, dureri abdominale, balonare, flatulenţă) sau extradigestive (febră, stare generală alterată, tahicardie etc.).
   Supravegherea epidemiologică şi microbiologică a BDA în ţara noastră este pasivă şi se desfăşoară la nivelul tuturor direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti. Salmonelozele, shigelozele, campylobacteriozele, infecţiile cu Yersinia şi E. coli vero-toxigen (VTEC/STEC) sunt boli transmi­sibile cu raportare obligatorie. De asemenea, aceste infecţii sunt raportabile la Uniunea Europeană în sistemul TESSy (The European Surveillance System).
   Sistemul de sănătate publică joacă un rol important în combaterea BDA sub toate aspectele sale şi, în acest scop, trebuie să dispună de metodologii specifice de diagnosticare, tratare şi raportare.
   Diagnosticul microbiologic în BDA este important atât pentru identificarea corectă a agentului etiologic, cât şi pentru stabilirea unui tratament antimicrobian adecvat. Având în vedere plurietiologia sindromului diareic, diagnosticul microbiologic trebuie să vizeze o investigare multidirecţională şi să ţină seama de anumite particularităţi legate de:
   – multitudinea agenţilor etiologici bacterieni;
   – existenţa florei bacteriene normale diverse în materiile fecale, care impune selectarea cu discernământ a agentului etiologic;
   – necesitatea identificării patogenilor enterici ocazionali sau recunoscuţi;
   – graniţa dintre patogenii enterici „recunoscuţi“ şi cei „condiţionat patogeni“ este adeseori greu de evidenţiat, dată fiind apariţia factorilor noi de agresivitate, uneori anevoios de detectat, cum sunt: enterotoxinele, factorii de enteroaderenţă sau factorii de enteroinvazivitate;
   – şansa de izolare creşte cu volumul probei şi cu numărul de colonii investigate per probă, ceea ce duce însă la creşterea consumului de materiale şi a necesarului de forţă de muncă, fapt care atrage reducerea investigaţiilor şi limitarea lor la etiologiile cele mai frecvente;
   – ubicuitatea unor entităţi patogene impune, din considerente epidemiologice, criterii ce depăşesc graniţele de specie, necesitând încadrarea în serotipuri, biotipuri şi lizotipuri;
   – existenţa surselor de eroare, precum numărul mic de unităţi infectante per gram de materii fecale sau eliminarea sporadică, în cazul portajului, impun adeseori folosirea de proceduri de îmbogăţire a prelevatului sau chiar repetarea acestuia.

Diagnosticul bacteriologic

   BDA produsă de patogenii enterici recunoscuţi – Salmonella, Shigella, Yersinia – dispune de metodologii de diagnostic accesibile, cu rezultate clare şi selective. Nu acelaşi lucru se poate spune despre BDA produsă de alţi agenţi bacterieni, a căror incidenţă în producerea bolii diareice a crescut considerabil în ultima vreme: enterobacteriile nerecunoscute ca patogeni enterici (ex.: E. coli – patotipuri diareigene), greu de identificat prin metode fenotipice (ex.: patotipul emergent VTEC/STEC) sau greu cultivabile (ex.: Campylobacter spp.), care nu dispun de metodologii accesibile în practica curentă, ci numai în laboratoarele specializate şi centrele de referinţă.
   Diagnosticul bacteriologic al BDA presupune, în practica actuală, două tipuri de metodologii: convenţionale şi neconven­ţionale. Metodologiile convenţionale urmăresc izolarea şi identifi­carea agentului etiologic prin cultivarea şi caracterizarea lui fenotipică, în timp ce metodologiile neconvenţionale urmăresc evidenţierea agentului etiologic în prelevat, prin identificarea elementelor structurale caracteristice antigenice ori genetice, prin metode imunologice (imunofluorescenţă, seroaglutinare, imuno­difuzie, alte imunoteste) şi/sau metode genetice (amplificare genică, hibridare acizi nucleici).

Algoritmul diagnosticului de laborator în BDA

   Diagnosticul de laborator în BDA cuprinde mai multe etape şi, indiferent de direcţie, presupune o etapă de plecare comună:prelevarea, care este cheia succesului.
   1. Prelevarea trebuie realizată cât mai aproape de debutul bolii şi înaintea instituirii oricărui tratament antibacterian. În toate formele de BDA cu emisii frecvente de materii fecale, prelevarea se face direct din scaun (se recoltează porţiuni lichide, mucoase, mucosanguinolente, mucopurulente), în volume de 3–5 cm3 materii fecale şi în recipiente de unică utilizare (coprorecoltoare), cu mediu de conservare/transport Carry-Blair. În shigelozele cronice sau la purtătorii de Salmonella/Shigella, se practică prelevarea rectală cu sondă Nelaton sau tampon. Regulă: orice prelevat care nu se însămânţează pe medii de cultură în termen de două ore de la recoltare trebuie supus unui proces de conservare pe medii speciale: solide (Carry-Blair Amies, Stuart) sau lichide (sol. EDTA, sol. salină tamponată, apă peptonată, bulion tioglicolat) sau prin refrigerare la +4°C.
   2. Transportul probelor de materii fecale de la locul recoltării spre laborator, în vederea examinării microbiologice, se face la o temperatură cuprinsă în intervalul 4–8°C, în recipiente adecvate (coprorecoltoare cu mediu Carry-Blair), menţinute în containere speciale, sigilate în pungi de plastic şi însoţite de un „Buletin de însoţire probă“, care trebuie să cuprindă date legate de identitatea pacientului, diagnosticul prezumtiv, data declanşării îmbolnăvirii, data recoltării probei, eventuale tratamente etc.
   3. Examinarea primară a prelevatului se efectuează în laboratorul de microbiologie şi constă în examinarea macroscopică (miros, culoare, aspect) şi microscopică directă (preparate colorate Gram şi albastru de metilen) a materiilor fecale.
   4. Examinarea bacteriologică presupune izolarea agentului etiologic pe medii adecvate şi identificarea lui pe baza caracterelor morfologice de cultivabilitate, exoenzimatice şi antigenice.
   Izolarea agentului etiologic presupune însămânţarea materiilor fecale pe medii de cultură adecvate germenelui şi tipului de cultivare. Cultivarea bacteriilor poate fi:
   – aerobă (Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli – patotipuri diareigene); se efectuează pe medii de îmbogăţire (bulion Selenit, bulion BGN) şi selective pentru Enterobacteriaceae (slab selective: MacConkey/mediu EMB şi moderat selective: ADCL/SS/Hectoen), cu incubare 24–48 de ore, la 37°C;
   – cultivare microaerofilă (Campylobacter); se efectuează în condiţii anaerobe sau microaerofile, care utilizează un amestec gazos constituit din: oxigen 5–7%, dioxid de carbon 8–10% şi azot 85%, utilizând medii de îmbogăţire (bulion Preston) şi selective (Karmali, Campylosel, Skirow), cu incubare 48 de ore la 37°C sau 24 de ore la 42°C.
   Identificarea agentului etiologic se face pe baza caracterelor morfologice, legate de aspectul germenilor pe frotiu colorat Gram – bacili cu capete rotunjite/cocobacili Gram negativi –Enterobacteriaceae; bacili încurbaţi în formă de virgule – Campylobacter) – şi a caracterelor de cultivabilitate care privesc aspectul coloniilor pe mediile de cultură (colonii lactozo-negative – Salmonella, Shigella, Yersinia; colonii lactozo-pozitive – E. coli enteropatogen; aspect de picătură de miere – Campylobacter). Delimitarea între diferitele grupuri de agenţi etiologici se face pe baza caracterelor biochimice (exoenzimatice) şi antigenice şi este utilă pentru încadrarea acestora în genuri, specii şi serovaruri.
   Identificarea germenilor este de două feluri: preliminară şi de certitudine.
   Identificarea preliminară serveşte diagnosticului practic pentru obţinerea unui rezultat preliminar (util clinic şi epidemiologic), dar şi pentru studierea ulterioară a tulpinilor în laboratoare specializate şi centre de referinţă. Identificarea preliminară porneşte de la studiul caracterelor primare morfo-culturale ale izolatului şi al datelor minime privind comportamentul exoenzimatic (biochimic), prin utilizarea de medii-test convenţionale (sisteme multitest) sau sisteme microtest (kituri sau galerii restrânse de microteste). Mediile-test convenţionale (TSI + MILF/TSI + MIU) sunt utilizate curent în practica de laborator pentru triajul enterobacteriilor. În prezent, sistemele multitest tind să fie înlocuite de sistemele microtest (kituri microtest), care, deşi nu prezintă o acurateţe comparabilă cu aceea a testelor convenţionale, prezintă avantaje care le impun (citirea şi interpretare rapidă, livrare în stadiul „gata de folosit“). Costul ridicat al unei testări utilizând kiturile microtest limitează utilizarea acestora numai la identificarea de certitudine.
   Identificarea de certitudine serveşte la stabilirea diagnosticului microbiologic definitiv şi presupune investigarea complexă a bacteriilor prin utilizarea unor teste adiţionale. Lărgirea gamei de criterii biochimice, cerută de încadrarea corectă a unui număr tot mai mare de taxonomii, a dus la creşterea cerinţelor de investigare microbiologică. În acest sens, este necesară delimitarea ori subîmpărţirea în cadrul speciilor, prin utilizarea testelor biochimice convenţionale extinse şi a metodelor de tipizare.
   Identificarea biochimică de certitudine utilizează teste biochimice convenţionale (biochimie extinsă) sau kituri microtest (gama extinsă API 20E) şi serveşte la încadrarea definitivă în genuri şi specii a tulpinilor bacteriene.
   Tipizarea prin diferite metode se practică la toate grupările sau speciile de interes epidemiologic major. Cele mai frecvente metode de tipizare sunt reprezentate de: l tipizarea prin metode serologice. Serotiparea este practicată la toate grupele de interes medical din cadrul familiei Enterobacteriaceae. Se efectuează prin reacţii de aglutinare pe lamă şi în tub, cu seruri aglutinante specifice anti-„O“ şi anti-„H“, polivalente şi monovalente. Există scheme antigenice de tipizare pentru toate enterobacteriile recunoscute ca patogene. Accesibilitatea, modul facil de executare şi interpretare a reacţiilor, precum şi stabilitatea genetică a caracteristicilor antigenice fac din serotipare una din cele mai răspândite metode de tipizare l tipizarea cu ajutorul bacteriofagilor (lizotiparea) a fost preconizată ca metodă de tipizare iniţial pentru S. typhi, dar ulterior s-a extins şi la alte serotipuri de Salmonella (S. typhimurium şi S. enteritidis), precum şi la alteEnterobacteriaceae (ex.: Klebsiella). Dificultăţile întâmpinate la manipularea preparării bacteriofagilor şi complexitatea interpretării reacţiilor litice restrâng utilizarea lizotipării numai la nivelul laboratoarelor specializate şi al centrelor de referinţă ltipizarea biochimică (biotiparea) este utilă pentru diferenţierea în cadrul serotipurilor sau lizotipurilor, prin utilizarea mai multor teste biochimice ltipizarea prin antibiotice (antibiotiparea/rezistotiparea) este una din metodele cele mai sensibile de stabilire a filiaţiunii cazurilor într-un focar l tipizarea prin metode moleculareeste utilă în investigarea epidemiologică. Metodele cele mai frecvent utilizate sunt: tipizarea plasmidică, ribotiparea, utilizarea gelului de electroforeză în câmp pulsatil, tiparea secvenţei de inserţie 200 (IS 200 amprentare).
   Testarea sensibilităţii la antibiotice reprezintă ultima etapă a diagnosticului de laborator în BDA. În toate formele de boală diareică care reclamă antibioticoterapie, este necesar să se efectueze testarea sensibilităţii la antibiotice şi să se instituie un tratament adecvat, deoarece la Enterobacteriaceae sunt frecvent întâlnite fenomenele de rezistenţă multiplă.

Importanţa diagnosticului microbiologic corect în BDA

   BDA se manifestă pretutindeni în lume, la toate grupele de vârstă, îmbrăcând forme benigne autolimitate sau forme severe complicate la copii, bătrâni, imunodeprimaţi.
   Prin extindere epidemică, BDA reprezintă una din cauzele majore de îmbolnăvire la copiii din ţările în curs de dezvoltare.
   BDA reprezintă o problemă majoră de sănătate publică prin diversitatea agenţilor etiologici, intensitatea şi gravitatea manifestărilor clinice, manifestările extensive endemo-epidemice ale procesului epidemiologic, nivelurile ridicate de morbiditate şi mortalitate, dar şi prin costurile ridicate ale asistenţei medicale şi ale tratamentului.
   Enteritele bacteriene constituie un domeniu evolutiv cu etiologie încă insuficient cercetată, fapt ce obligă medicul microbiolog să adopte o atitudine critică în investigaţiile etiologice.
   Cerinţele actuale de identificare a bacteriilor enteropatogene depăşesc apartenenţa la specia bacteriană: trebuie evidenţiaţi noi factori de agresivitate, identificaţi şi la bacterii etichetate nu demult ca „saprofite“. Noţiunea de patogenitate este „relativă“ – microorganisme multiple pot sta la originea mecanismelor BDA.
   Complexitatea mecanismelor de patogenitate impune o metodologie de identificare foarte variată, care adesea depăşeşte posibilităţile laboratoarelor teritoriale, necesitând investigarea tulpinilor în laboratoare specializate sau centre de referinţă.
   Rezultatele microbiologice trebuie obligatoriu coroborate cu datele clinice, în vederea obţinerii unui bun rezultat terapeutic.
 

Notă autor:

Bibliografie selectivă

1. Buiuc D, Neguţ M. Tratat de microbiologie clinică.
Ed. a II-a revizuită şi adăugită. Diagnosticul de laborator al sindromului diareic infecţios (pp. 327–62); Diagnosticul de laborator al toxiinfecţiilor alimentare (pp. 363–86). Editura Medicală, Bucureşti, 2008

2. Bîlbîie V, Pozsgi N. Bacteriologie medicală vol. II. Editura Medicală, Bucureşti, 1985

3. Ewing WH. Edwards and Ewing’s identification of Enterobacteriaceae.
4th ed. New York, Elsevier Science Publishing Co., 1969

4. Nestorescu N. Bacteriologie medicală. Editura Medicală, Bucureşti, 1961

5. Neguţ M, Szegli L, Georgescu C, Popovici M, Soare L, Călin C, Florescu E. Schema simplificată de diagnostic al Enterobacteriaceae-lor. Rev Ig Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol Pneumoftiziol Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. 1977 Jul-Sep;22(3):171-8

6. Kauffmann F. The Bacteriology of Enterobacteriaceae. Munsksgard, Copenhagen, 1966

7. Damian M, Neguţ M. Diagnosticul de laborator al toxiinfecţiilor alimentare produse de bacili gram negativi. Editura Ceres, 2011

8. Murray PR, Baron EJ, Phaller MA, Tenover FC, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. 7th ed. American Society for Microbiology, 1999

9. Popoff MY. Antigenic formulas of the Salmonella serovars. 8th ed. WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella. Institut Pasteur Paris, 2001

10. Borriello SP, Murray PR, Funke G. Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections. Vol. 2. 10th ed. 2005

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe