Boala diareică acută (BDA) este o afecţiune
infecţioasă, care afectează predominant populaţia ţărilor aflate în curs de
dezvoltare (Asia, Africa, America Latină), cu precădere copilul mic, fiind
principala cauză de deces în aceste teritorii. Boala diareică acută continuă să reprezinte o
reală problemă de sănătate publică.
Incidenţă
crescută. BDA reprezintă a doua cauză de deces la scară globală, după
bolile cardiovasculare, şi rămâne al treilea cel mai frecvent sindrom întâlnit în
practica medicală. În patologia infecţioasă a sugarului şi a copilului mic,
boala diareică ocupă locul al doilea ca frecvenţă, după infecţiile căilor
respiratorii superioare. Anual, se înregistrează în lume peste 500 de milioane
de cazuri de BDA, dar se apreciază că numărul îmbolnăvirilor prin boală diareică
este mult mai mare, dacă se ţine seama de adresabilitatea medicală scăzută în
formele uşoare şi chiar medii de boală a adultului.
Mare
diversitate a agenţilor etiologici. Sindromul diareic infecţios este
reprezentat în patologia infecţioasă printr-o gamă foarte largă de entităţi
clinice (bacterii, virusuri, paraziţi şi fungi), cu particularităţi
simptomatice şi evolutive distincte, determinate, în principal, de agentul
etiologic (potenţial patogenic crescut, căi multiple de răspândire, capacitatea
unor agenţi etiologici de a produce îmbolnăviri cu caracter epidemic). Frecvenţa
cea mai mare o prezintă bacteriile intestinale: Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia spp., Escherichia coli –
patotipuri diareigene, Campylobacter spp.
Gravitatea
manifestărilor clinice. Boala diareică reprezintă o cauză majoră de spitalizare.
Ea poate îmbrăca tablouri clinice diverse, de la forme uşoare şi medii de BDA,
sau gastroenterocolită acută, până la forme grave de toxiinfecţii alimentare
(TIA) sau forme complicate cu sindrom hemolitic-uremic (HUS).
Caracteristici definitorii pentru BDA
BDA este o entitate clinică caracterizată
prin emisia de trei sau mai multe scaune pe zi (3–40 în 24 de ore) de consistenţă
redusă, adesea apoase (uneori cu pierderi mari de lichide, care duc la
dezechilibre hidroelectrolitice majore şi moartea pacientului în decurs de câteva
ore de la apariţia primelor simptome de boală), cu aspect patologic (prezenţă
de mucus, puroi sau sânge), însoţite sau nu de manifestări clinice digestive
(inapetenţă, greaţă, vărsături, dureri abdominale, balonare, flatulenţă) sau
extradigestive (febră, stare generală alterată, tahicardie etc.).
Supravegherea epidemiologică şi
microbiologică a BDA în ţara noastră este pasivă şi se desfăşoară la nivelul
tuturor direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti.
Salmonelozele, shigelozele, campylobacteriozele, infecţiile cu Yersinia şi E. coli vero-toxigen (VTEC/STEC) sunt boli transmisibile cu raportare obligatorie. De asemenea, aceste
infecţii sunt raportabile la Uniunea Europeană în sistemul TESSy (The European Surveillance System).
Sistemul de sănătate publică joacă un rol
important în combaterea BDA sub toate aspectele sale şi, în acest scop, trebuie
să dispună de metodologii specifice de diagnosticare, tratare şi raportare.
Diagnosticul microbiologic în BDA este
important atât pentru identificarea corectă a agentului etiologic, cât şi
pentru stabilirea unui tratament antimicrobian adecvat. Având în vedere
plurietiologia sindromului diareic, diagnosticul microbiologic trebuie să
vizeze o investigare multidirecţională şi să ţină seama de anumite particularităţi
legate de:
– multitudinea agenţilor etiologici
bacterieni;
– existenţa florei bacteriene normale
diverse în materiile fecale, care impune selectarea cu discernământ a agentului
etiologic;
– necesitatea identificării patogenilor
enterici ocazionali sau recunoscuţi;
– graniţa dintre patogenii enterici
„recunoscuţi“ şi cei „condiţionat patogeni“ este adeseori greu de evidenţiat,
dată fiind apariţia factorilor noi de agresivitate, uneori anevoios de
detectat, cum sunt: enterotoxinele, factorii de enteroaderenţă sau factorii de
enteroinvazivitate;
– şansa de izolare creşte cu volumul probei şi
cu numărul de colonii investigate per probă, ceea ce duce însă la creşterea
consumului de materiale şi a necesarului de forţă de muncă, fapt care atrage
reducerea investigaţiilor şi limitarea lor la etiologiile cele mai frecvente;
– ubicuitatea unor entităţi patogene impune,
din considerente epidemiologice, criterii ce depăşesc graniţele de specie,
necesitând încadrarea în serotipuri, biotipuri şi lizotipuri;
– existenţa surselor de eroare, precum numărul
mic de unităţi infectante per gram de materii fecale sau eliminarea sporadică, în
cazul portajului, impun adeseori folosirea de proceduri de îmbogăţire a
prelevatului sau chiar repetarea acestuia.
Diagnosticul bacteriologic
BDA produsă de patogenii enterici recunoscuţi
– Salmonella, Shigella, Yersinia –
dispune de metodologii de diagnostic accesibile, cu rezultate clare şi
selective. Nu acelaşi lucru se poate spune despre BDA produsă de alţi agenţi
bacterieni, a căror incidenţă în producerea bolii diareice a crescut
considerabil în ultima vreme: enterobacteriile nerecunoscute ca patogeni
enterici (ex.: E. coli – patotipuri
diareigene), greu de identificat prin metode fenotipice (ex.: patotipul
emergent VTEC/STEC) sau greu cultivabile (ex.: Campylobacter spp.), care
nu dispun de metodologii accesibile în practica curentă, ci numai în
laboratoarele specializate şi centrele de referinţă.
Diagnosticul bacteriologic al BDA presupune,
în practica actuală, două tipuri de metodologii: convenţionale şi neconvenţionale.
Metodologiile convenţionale urmăresc izolarea şi identificarea agentului
etiologic prin cultivarea şi caracterizarea lui fenotipică, în timp ce
metodologiile neconvenţionale urmăresc evidenţierea agentului etiologic în
prelevat, prin identificarea elementelor structurale caracteristice antigenice
ori genetice, prin metode imunologice (imunofluorescenţă, seroaglutinare, imunodifuzie,
alte imunoteste) şi/sau metode genetice (amplificare genică, hibridare acizi
nucleici).
Algoritmul diagnosticului de laborator în BDA
Diagnosticul de laborator în BDA cuprinde
mai multe etape şi, indiferent de direcţie, presupune o etapă de plecare comună:prelevarea, care este cheia succesului.
1. Prelevarea trebuie realizată cât
mai aproape de debutul bolii şi înaintea instituirii oricărui tratament
antibacterian. În toate formele de BDA cu emisii frecvente de materii fecale,
prelevarea se face direct din scaun (se recoltează porţiuni lichide, mucoase,
mucosanguinolente, mucopurulente), în volume de 3–5 cm3 materii fecale şi în recipiente de unică
utilizare (coprorecoltoare), cu mediu de conservare/transport Carry-Blair. În
shigelozele cronice sau la purtătorii de Salmonella/Shigella,
se practică prelevarea rectală cu sondă Nelaton sau tampon. Regulă: orice prelevat care nu se însămânţează
pe medii de cultură în termen de două ore de la recoltare trebuie supus unui
proces de conservare pe medii speciale: solide (Carry-Blair Amies, Stuart) sau
lichide (sol. EDTA, sol. salină tamponată, apă peptonată, bulion tioglicolat)
sau prin refrigerare la +4°C.
2. Transportul
probelor de materii fecale de la locul recoltării spre laborator, în vederea examinării
microbiologice, se face la o temperatură cuprinsă în intervalul 4–8°C, în
recipiente adecvate (coprorecoltoare cu mediu Carry-Blair), menţinute în
containere speciale, sigilate în pungi de plastic şi însoţite de un „Buletin de
însoţire probă“, care trebuie să cuprindă date legate de identitatea
pacientului, diagnosticul prezumtiv, data declanşării îmbolnăvirii, data recoltării
probei, eventuale tratamente etc.
3. Examinarea
primară a prelevatului se efectuează în laboratorul de microbiologie şi constă în
examinarea macroscopică (miros, culoare, aspect) şi microscopică directă
(preparate colorate Gram şi albastru de metilen) a materiilor fecale.
4. Examinarea
bacteriologică presupune
izolarea agentului etiologic pe medii adecvate şi identificarea lui pe baza
caracterelor morfologice de cultivabilitate, exoenzimatice şi antigenice.
Izolarea
agentului etiologic
presupune însămânţarea materiilor fecale pe medii de cultură adecvate
germenelui şi tipului de cultivare. Cultivarea
bacteriilor poate fi:
–
aerobă (Salmonella, Shigella,
Yersinia, E. coli – patotipuri diareigene); se efectuează pe medii de îmbogăţire
(bulion Selenit, bulion BGN) şi selective pentru Enterobacteriaceae (slab selective: MacConkey/mediu EMB şi moderat
selective: ADCL/SS/Hectoen), cu incubare 24–48 de ore, la 37°C;
–
cultivare microaerofilă (Campylobacter);
se efectuează în condiţii anaerobe sau microaerofile, care utilizează un
amestec gazos constituit din: oxigen
5–7%, dioxid de carbon 8–10% şi azot 85%, utilizând medii de îmbogăţire
(bulion Preston) şi selective (Karmali, Campylosel, Skirow), cu incubare 48 de
ore la 37°C sau 24 de ore la 42°C.
Identificarea
agentului etiologic se face pe baza caracterelor
morfologice, legate de aspectul germenilor pe frotiu colorat Gram – bacili
cu capete rotunjite/cocobacili Gram negativi –Enterobacteriaceae; bacili încurbaţi în formă de virgule – Campylobacter) – şi a caracterelor de cultivabilitate care
privesc aspectul coloniilor pe mediile de cultură (colonii lactozo-negative – Salmonella, Shigella, Yersinia; colonii
lactozo-pozitive – E. coli
enteropatogen; aspect de picătură de miere – Campylobacter). Delimitarea între diferitele grupuri de agenţi
etiologici se face pe baza caracterelor biochimice (exoenzimatice) şi
antigenice şi este utilă pentru încadrarea acestora în genuri, specii şi
serovaruri.
Identificarea germenilor este de două
feluri: preliminară şi de certitudine.
Identificarea
preliminară serveşte diagnosticului practic pentru obţinerea unui rezultat
preliminar (util clinic şi epidemiologic), dar şi pentru studierea ulterioară a
tulpinilor în laboratoare specializate şi centre de referinţă. Identificarea
preliminară porneşte de la studiul caracterelor primare morfo-culturale ale
izolatului şi al datelor minime privind comportamentul exoenzimatic
(biochimic), prin utilizarea de medii-test convenţionale (sisteme multitest)
sau sisteme microtest (kituri sau galerii restrânse de microteste).
Mediile-test convenţionale (TSI + MILF/TSI + MIU) sunt utilizate curent în
practica de laborator pentru triajul enterobacteriilor. În prezent, sistemele
multitest tind să fie înlocuite de sistemele microtest (kituri microtest),
care, deşi nu prezintă o acurateţe comparabilă cu aceea a testelor convenţionale,
prezintă avantaje care le impun (citirea şi interpretare rapidă, livrare în
stadiul „gata de folosit“). Costul ridicat al unei testări utilizând kiturile
microtest limitează utilizarea acestora numai la identificarea de certitudine.
Identificarea
de certitudine serveşte la stabilirea diagnosticului microbiologic
definitiv şi presupune investigarea complexă a bacteriilor prin utilizarea unor
teste adiţionale. Lărgirea gamei de criterii biochimice, cerută de încadrarea
corectă a unui număr tot mai mare de taxonomii, a dus la creşterea cerinţelor
de investigare microbiologică. În acest sens, este necesară delimitarea ori subîmpărţirea
în cadrul speciilor, prin utilizarea testelor biochimice convenţionale extinse şi
a metodelor de tipizare.
– Identificarea
biochimică de certitudine utilizează teste biochimice convenţionale
(biochimie extinsă) sau kituri microtest (gama extinsă API 20E) şi serveşte la încadrarea
definitivă în genuri şi specii a tulpinilor bacteriene.
– Tipizarea
prin diferite metode se practică la toate grupările sau speciile de interes
epidemiologic major. Cele mai frecvente metode de tipizare sunt reprezentate
de: l tipizarea prin metode serologice. Serotiparea este practicată la
toate grupele de interes medical din cadrul familiei Enterobacteriaceae. Se efectuează prin reacţii de aglutinare pe lamă
şi în tub, cu seruri aglutinante specifice anti-„O“ şi anti-„H“, polivalente şi
monovalente. Există scheme antigenice de tipizare pentru toate enterobacteriile
recunoscute ca patogene. Accesibilitatea, modul facil de executare şi
interpretare a reacţiilor, precum şi stabilitatea genetică a caracteristicilor
antigenice fac din serotipare una din cele mai răspândite metode de tipizare l tipizarea
cu ajutorul bacteriofagilor (lizotiparea) a fost preconizată ca metodă de
tipizare iniţial pentru S. typhi, dar
ulterior s-a extins şi la alte serotipuri de Salmonella (S. typhimurium
şi S. enteritidis), precum şi la alteEnterobacteriaceae (ex.: Klebsiella). Dificultăţile întâmpinate
la manipularea preparării bacteriofagilor şi complexitatea interpretării reacţiilor
litice restrâng utilizarea lizotipării numai la nivelul laboratoarelor
specializate şi al centrelor de referinţă ltipizarea biochimică (biotiparea) este
utilă pentru diferenţierea în cadrul serotipurilor sau lizotipurilor, prin
utilizarea mai multor teste biochimice ltipizarea prin antibiotice
(antibiotiparea/rezistotiparea) este una din metodele cele mai sensibile de
stabilire a filiaţiunii cazurilor într-un focar l tipizarea prin metode moleculareeste utilă în investigarea epidemiologică. Metodele cele mai frecvent
utilizate sunt: tipizarea plasmidică, ribotiparea, utilizarea gelului de
electroforeză în câmp pulsatil, tiparea secvenţei de inserţie 200 (IS 200
amprentare).
Testarea sensibilităţii
la antibiotice reprezintă
ultima etapă a diagnosticului de laborator în BDA. În toate formele de boală
diareică care reclamă antibioticoterapie, este necesar să se efectueze testarea
sensibilităţii la antibiotice şi să se instituie un tratament adecvat, deoarece
la Enterobacteriaceae sunt frecvent întâlnite
fenomenele de rezistenţă multiplă.
Importanţa
diagnosticului microbiologic corect în BDA
BDA se manifestă pretutindeni în lume, la
toate grupele de vârstă, îmbrăcând forme benigne autolimitate sau forme severe
complicate la copii, bătrâni, imunodeprimaţi.
Prin extindere epidemică, BDA reprezintă una
din cauzele majore de îmbolnăvire la copiii din ţările în curs de dezvoltare.
BDA
reprezintă o problemă majoră de sănătate publică prin diversitatea agenţilor
etiologici, intensitatea şi gravitatea manifestărilor clinice, manifestările
extensive endemo-epidemice ale procesului epidemiologic, nivelurile ridicate de
morbiditate şi mortalitate, dar şi prin costurile ridicate ale asistenţei medicale
şi ale tratamentului.
Enteritele bacteriene constituie un domeniu
evolutiv cu etiologie încă insuficient cercetată, fapt ce obligă medicul
microbiolog să adopte o atitudine critică în investigaţiile etiologice.
Cerinţele actuale de identificare a
bacteriilor enteropatogene depăşesc apartenenţa la specia bacteriană: trebuie
evidenţiaţi noi factori de agresivitate, identificaţi şi la bacterii etichetate
nu demult ca „saprofite“. Noţiunea de patogenitate este „relativă“ –
microorganisme multiple pot sta la originea mecanismelor BDA.
Complexitatea mecanismelor de patogenitate
impune o metodologie de identificare foarte variată, care adesea depăşeşte
posibilităţile laboratoarelor teritoriale, necesitând investigarea tulpinilor în
laboratoare specializate sau centre de referinţă.
Rezultatele microbiologice trebuie
obligatoriu coroborate cu datele clinice, în vederea obţinerii unui bun
rezultat terapeutic.