Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Boala ocluzivă cervico-cerebrală aterotrombotică - studiu anatomic şi funcţional (2)

Viața Medicală
Acad. Constantin POPA miercuri, 8 februarie 2012

Gamma-angio-encefalografia (GAE) în ocluzia arterei carotide

   Leziunile ocluzive ale axului carotidian sunt cele mai frecvente. Natura acestora este de regulă aterosclerotică. Mai rare sunt hipoplaziile arterei carotide interne, displazia fibromusculară sau stenozele progresive cu transformare capilară de tip Moya-Moya. Fiind vorba de artere cu calibru mare şi uşor explorabile, GAE oferă cele mai importante detalii de ordin anatomic şi hemodinamic, alături de ultrasonografia Doppler.
   Din cauza variabilităţii nivelului de bifurcaţie a arterei carotide primitive, în practică este uneori greu de diferenţiat ocluzia arterei carotide primitive de ocluzia arterei carotide interne. De ajutor pentru diferenţierea acestor leziuni este palparea arterei temporale superficiale, la care absenţa pulsului pledează pentru o leziune a arterei carotide primitive.
   Vizualizarea bilaterală a axului carotidian în explorare dinamică dă posibilitatea observatorului să surprindă micile dificultăţi de umplere, insesizabile pe o imagine globală a sistemelor carotidiene.
   În ocluzia arterei carotide primitive, GAE arată cel mai adesea lipsa de umplere a sistemului carotidian (fig. 17), cu vizualizarea pătrunderii bolusului radioactiv în porţiunea distală a arterei ocluzionate din sistemul carotidian controlateral. Este important de semnalat că, în acest tip de ocluzie, fenomenul de hemoabatere este mai frecvent decât în ocluzia arterei carotide interne. Pe de altă parte, în ocluzia arterei carotide primitive frontul radioactiv se opreşte brusc, fără ca radionuclidul să difuzeze în ramurile carotidei externe, ceea ce duce la o captare difuză în regiunea masivului facial. Acestea sunt principalele elemente ale GAE care pun diagnosticul de ocluzie a arterei carotide primitive.
   În ocluzia arterei carotide interne, GAE arată un deficit net de irigaţie în teritoriul carotidian corespunzător ocluziei, cu imagine de stop al frontului radioactiv la nivelul regiunii proximale a arterei carotide interne (fig. 18). Apare o captare difuză în regiunea laterală a axului carotidian şi în orbită, ceea ce corespunde în mod cert pătrunderii trasorului radioactiv în ramurile arterei carotide externe; uneori, prin anastomozele cu artera oftalmică am putut vizualiza pătrunderea în artera carotidă obstruată proximal (fig. 19). În ocluzia arterei carotide interne, hemoabaterile la nivelul poligonului sunt mai puţin frecvente decât în ocluziile arterei carotide primitive. Uneori, interpretarea imaginilor este dificilă, dacă traiectul arterei carotide prezintă numeroase angulaţii şi la persoanele cu o conformaţie particulară a regiunii cervicale, care pune probleme de detecţie.
   Modificările timpului de tranzit în ocluziile axului carotidian sunt deosebit de importante – aproape constant observăm alungirea acestuia în emisfera corespunzătoare leziunii arteriale (fig. 20). Chiar şi în cazurile în care întâlnim o modificare patologică a timpului de tranzit în emisfera considerată sănătoasă, timpul de tranzit este mai prelungit de partea ocluziei. Deseori, interpretarea modificărilor patologice ale timpului de tranzit este dificilă, deoarece alungirea acestuia este proporţională cu vârsta, iar leziunile difuze parenchimatoase, fără expresie angioscintigrafică, pot duce la alungirea timpului de tranzit. Totuşi, faptul că întâlnim în mod constant o alungire a timpului de tranzit în emisfera corespunzătoare leziunii arteriale, chiar şi atunci când există o foarte bună compensare la nivelul poligonului Willis, reprezintă un argument în favoarea utilizării timpului de tranzit ca test de diagnostic al emisferei afectate. Corelarea timpului de tranzit cu imaginile arborelui vascular este esenţială pentru interpretarea corectă a aspectelor lezionale.
   Imaginile GAE şi curbele timpului de tranzit sunt cu atât mai elocvente cu cât ocluzia carotidiană este mai întinsă. În cazurile în care ocluzia este limitată, se impune interpretarea amănunţită a curbelor carotidiene bilateral, la mai multe niveluri.
   În concluzie: oprirea frontului radioactiv la un anumit nivel al axului carotidian şi alungirea timpului de tranzit în emisfera cerebrală corespunzătoare leziunii arteriale sunt principalele elemente de diagnostic angiografic al ocluziilor carotidiene.
   Pentru diagnosticul acestor leziuni, GAE oferă maximum de informaţii utile, în timp ce angiografia clasică (cu substanţă de contrast) poate deveni inutilă. GAE se impune, deci, înaintea unor metode clasice de diagnostic al ocluziilor carotidiene; desigur însă, nu se poate substitui dezvoltărilor moderne ale ecografiei Doppler, în cea mai mare parte.

GAE în ocluzia vaselor terminale

   Ocluzia arterelor cerebrale anterioare, cerebrală medie şi, uneori, a arterei cerebrale posterioare este consecinţa extinderii leziunilor arteriale din sistemul carotidian sau din sistemul vertebro-bazilar; pe al doilea loc se situează ocluziile primitive intracerebrale.
   În tehnica obişnuită de lucru, GAE evidenţiază numai leziunile arterei cerebrale medii şi cerebrale anterioare; artera cerebrală posterioară se poate vizualiza în cazul originii sale congenitale din sistemul carotidian (15–20% din cazuri, în care regăsim la adult această origine embrionară din sistemul carotidian).
   Observarea angioscintigrafică a vaselor terminale, după injectarea trasorului radioactiv, permite delimitarea globală a ramurilor din artera cerebrală anterioară plasate pe linia mediană şi a mai multor ramuri silviene plasate lateral de axul arterial median (fig. 21), dând impresia unei veritabile angiografii în proiecţie anteroposterioară (fig. 22).
   Vizualizarea GAE a arterei silviene nu comportă dificultăţi practice, în timp ce vizualizarea arterei cerebrale anterioare este mai dificilă, din cauza injectării simultane a ambelor cerebrale anterioare, care apar pe linia mediană. Evidenţierea arterei cerebrale anterioare ocluzionate într-un câmp radioactiv aparţinând arterei cerebrale anterioare normale se poate totuşi realiza, urmărind cu atenţie explorarea dinamică, în fracţiuni de secundă, migrarea trasorului radioactiv din aproape în aproape. Corecţia eventualelor erori se poate face prin compararea histogramelor obţinute din zonele de interes plasate pe teritoriul de distribuţie al celor două artere cerebrale anterioare. Vom întâlni o aplatizare a curbelor de partea presupusă bolnavă a arterei cerebrale anterioare. Valorile timpului de tranzit sunt modificate în funcţie de gradul de suferinţă a emisferei cerebrale. În consecinţă, vom constata alungirea timpului de tranzit în zonele ischemiate şi un timp normal în restul emisferei.
  În multe situaţii, ocluzia vaselor terminale este concomitentă cu ocluzia unor vase cervicale. Studiul dinamic permite stabilirea continuităţii acestor leziuni sau a existenţei lor independente. În ocluzia arterei silviene, GAE arată stop la originea sa (fig. 23) sau la o anumită distanţă de emergenţa acesteia din artera carotidă internă (fig. 24). În ocluzia arterei cerebrale anterioare (fig. 25), GAE arată hipocaptare în teritoriul corespunzător acestei artere din axul arterial median. În studiul vaselor terminale, observarea dinamică poate sesiza încetinirea fluxului circulator într-un teritoriu sau altul, ceea ce sugerează modificări de calibru, de vâscozitate sanguină sau modificări vasomotorii. În general, aceste hipocaptări, care se atenuează treptat şi dispar, trebuie interpretate cu mult discernământ, deoarece uneori este vorba de ocluzii arteriale reale al căror teritoriu de distribuţie se revascularizează în colaterale.

GAE în stenozele sistemului arterial cervico-cerebral

   Îngustările lumenului arterial de diferite grade (fără ocluzie) nu au, de cele mai multe ori, expresie clinică. Aceste stenoze pot fi descoperite la examenul clinic al arterelor cervicale, unde se percepe un suflu carotidian sau vertebral.Frecvent, stenozele arteriale se evidenţiază în momentul în care apare primul atac ischemic tranzitoriu. Acest moment corespunde fie unei îngustări a diametrului arterial peste 75% (stenoză considerată semnificativă hemodinamic), fie unei embolii cu punct de plecare trombusul de la nivelul unei plăci de aterom.
   Diagnosticul acestor leziuni în faza primelor manifestări clinice are importanţă deosebită, întrucât tratamentul (medical sau chirurgical) aplicat în acest stadiu conduce la rezultate pozitive. Diagnosticul acestor leziuni în stadiul de infarct cerebral este practic inoperant terapeutic.
   Diagnosticul cel mai precis îl oferă, desigur, angiografia digitală, metodă la care se apelează după epuizarea variantelor de explorare non-invazivă. Ea comportă riscul deplasării unor fragmente embolice din structura trombusurilor parietale. În momentul de faţă, puncţia carotidiană directă este contraindicată, apelându-se la DSA.
   Pentru diagnosticul stenozelor printr-o metodă non-invazivă, explorarea Doppler se află astăzi pe primul plan şi poate fi urmată de GAE. Problema iradierii, pentru o singură investigaţie, nu reprezintă un risc. Trebuie subliniat faptul că cele două metode nu sunt superpozabile, iar GAE cu injectarea trasorului la nivelul plicii cotului permite observarea atât a circulaţiei cardiace, cât şi a circulaţiei cervico-cerebrale în maximum 30 de secunde, atât din punct de vedere hemodinamic, cât şi anatomic.
   În stenozele bilaterale ale axului carotidian, GAE arată modificări diferite ale fluxului carotidian, în funcţie de gradul stenozei (fig. 26) şi de traiectul axului arterial. Sunt importante curburile, îngustările congenitale, anomaliile tomografice etc. Uneori, se poate remarca o neregularitate globală a peretelui arterial, dovada modificărilor aterosclerotice şi, în special, a existenţei plăcilor de aterom (fig. 27).
   În cele mai multe observaţii există un deficit de irigaţie emisferică vizualizat doar în primele secunde. Studiul acestor teritorii vasculare cerebrale la câteva ore de la injectare arată uneori o hipercaptare difuză, de tip vascular, corespunzătoare unei distrugeri a barierei hematoencefalice.
   Modificările timpului de tranzit sunt mai puţin concordante; există totuşi destul de frecvent o alungire a acestuia de partea emisferei bolnave. Deseori, valorile timpului de tranzit se plasează în limitele vârstei.
   În interpretarea imaginilor angioscintigrafice şi a modificărilor timpilor de circulaţie, trebuie să ţinem seama de faptul că foarte multe stenoze sunt bine compensate din punct de vedere hemodinamic; acest fapt conduce la mari dificultăţi de interpretare.

   Explorarea GAE în boala ocluzivă oferă elemente de diagnostic suficiente într-un timp foarte scurt şi poate înlocui arteriografia.

 

 
Datele prezentate sunt rezultatul cercetărilor efectuate timp de 10 ani în Laboratorul de Hemodinamică Cerebrală, înfiinţat în 1973 în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic Colentina, utilizându-se izotopii radioactivi şi gamma-camera. Rezultatele studiilor au fost publicate în monografia „Gamma-Angio-Encefalografie“ de C. Popa, Marina Ţicmeanu şi I. Suseanu (Editura Medicală, 1986). Acest colectiv a realizat peste 40 de lucrări ştiinţifice publicate în revistele de specialitate. În sinteza de mai sus am prezentat numai datele cu privire la aterotromboză şi care au fost confirmate astăzi cu alte metode. (n.a.)

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.