Gamma-angio-encefalografia
(GAE) în ocluzia arterei carotide
Leziunile
ocluzive ale axului carotidian sunt cele mai frecvente. Natura acestora este de
regulă aterosclerotică. Mai rare sunt hipoplaziile arterei carotide interne,
displazia fibromusculară sau stenozele progresive cu transformare capilară de
tip Moya-Moya. Fiind vorba de artere cu calibru mare şi uşor explorabile, GAE
oferă cele mai importante detalii de ordin anatomic şi hemodinamic, alături de
ultrasonografia Doppler.
Din
cauza variabilităţii nivelului de bifurcaţie a arterei carotide primitive, în
practică este uneori greu de diferenţiat ocluzia arterei carotide primitive de
ocluzia arterei carotide interne. De ajutor pentru diferenţierea acestor
leziuni este palparea arterei temporale superficiale, la care absenţa pulsului
pledează pentru o leziune a arterei carotide primitive.
Vizualizarea
bilaterală a axului carotidian în explorare dinamică dă posibilitatea
observatorului să surprindă micile dificultăţi de umplere, insesizabile pe o
imagine globală a sistemelor carotidiene.
În
ocluzia arterei carotide primitive, GAE arată cel mai adesea lipsa de umplere a
sistemului carotidian (fig. 17), cu
vizualizarea pătrunderii bolusului radioactiv în porţiunea distală a arterei
ocluzionate din sistemul carotidian controlateral. Este important de semnalat că,
în acest tip de ocluzie, fenomenul de hemoabatere este mai frecvent decât în
ocluzia arterei carotide interne. Pe de altă parte, în ocluzia arterei carotide
primitive frontul radioactiv se opreşte brusc, fără ca radionuclidul să
difuzeze în ramurile carotidei externe, ceea ce duce la o captare difuză în
regiunea masivului facial. Acestea sunt principalele elemente ale GAE care pun
diagnosticul de ocluzie a arterei
carotide primitive.
În ocluzia arterei carotide interne, GAE
arată un deficit net de irigaţie în teritoriul carotidian corespunzător
ocluziei, cu imagine de stop al frontului radioactiv la nivelul regiunii
proximale a arterei carotide interne (fig.
18). Apare o captare difuză în regiunea laterală a axului carotidian şi în
orbită, ceea ce corespunde în mod cert pătrunderii trasorului radioactiv în
ramurile arterei carotide externe; uneori, prin anastomozele cu artera oftalmică
am putut vizualiza pătrunderea în artera carotidă obstruată proximal (fig. 19). În ocluzia arterei carotide
interne, hemoabaterile la nivelul poligonului sunt mai puţin frecvente decât în
ocluziile arterei carotide primitive. Uneori, interpretarea imaginilor este
dificilă, dacă traiectul arterei carotide prezintă numeroase angulaţii şi la
persoanele cu o conformaţie particulară a regiunii cervicale, care pune
probleme de detecţie.
Modificările
timpului de tranzit în ocluziile axului carotidian sunt deosebit de importante
– aproape constant observăm alungirea acestuia în emisfera corespunzătoare
leziunii arteriale (fig. 20). Chiar şi
în cazurile în care întâlnim o modificare patologică a timpului de tranzit în
emisfera considerată sănătoasă, timpul de tranzit este mai prelungit de partea
ocluziei. Deseori, interpretarea modificărilor patologice ale timpului de
tranzit este dificilă, deoarece alungirea acestuia este proporţională cu vârsta,
iar leziunile difuze parenchimatoase, fără expresie angioscintigrafică, pot
duce la alungirea timpului de tranzit. Totuşi, faptul că întâlnim în mod
constant o alungire a timpului de tranzit în emisfera corespunzătoare leziunii
arteriale, chiar şi atunci când există o foarte bună compensare la nivelul
poligonului Willis, reprezintă un argument în favoarea utilizării timpului de
tranzit ca test de diagnostic al emisferei afectate. Corelarea timpului de
tranzit cu imaginile arborelui vascular este esenţială pentru interpretarea
corectă a aspectelor lezionale.
Imaginile
GAE şi curbele timpului de tranzit sunt cu atât mai elocvente cu cât ocluzia
carotidiană este mai întinsă. În cazurile în care ocluzia este limitată, se
impune interpretarea amănunţită a curbelor carotidiene bilateral, la mai multe
niveluri.
În
concluzie: oprirea frontului
radioactiv la un anumit nivel al axului carotidian şi alungirea timpului de
tranzit în emisfera cerebrală corespunzătoare leziunii arteriale sunt
principalele elemente de diagnostic angiografic al ocluziilor carotidiene.
Pentru diagnosticul acestor leziuni, GAE oferă
maximum de informaţii utile, în timp ce angiografia clasică (cu substanţă de
contrast) poate deveni inutilă. GAE se impune, deci, înaintea unor metode
clasice de diagnostic al ocluziilor carotidiene; desigur însă, nu se poate
substitui dezvoltărilor moderne ale ecografiei Doppler, în cea mai mare parte.
GAE în
ocluzia vaselor terminale
Ocluzia arterelor cerebrale anterioare,
cerebrală medie şi, uneori, a arterei cerebrale posterioare este consecinţa
extinderii leziunilor arteriale din sistemul carotidian sau din sistemul
vertebro-bazilar; pe al doilea loc se situează ocluziile primitive intracerebrale.
În tehnica obişnuită de lucru, GAE evidenţiază
numai leziunile arterei cerebrale medii şi cerebrale anterioare; artera
cerebrală posterioară se poate vizualiza în cazul originii sale congenitale din
sistemul carotidian (15–20% din cazuri, în care regăsim la adult această
origine embrionară din sistemul carotidian).
Observarea angioscintigrafică a vaselor
terminale, după injectarea trasorului radioactiv, permite delimitarea globală a
ramurilor din artera cerebrală anterioară plasate pe linia mediană şi a mai
multor ramuri silviene plasate lateral de axul arterial median (fig. 21), dând impresia unei veritabile
angiografii în proiecţie anteroposterioară (fig.
22).
Vizualizarea GAE a arterei silviene nu
comportă dificultăţi practice, în timp ce vizualizarea arterei cerebrale
anterioare este mai dificilă, din cauza injectării simultane a ambelor
cerebrale anterioare, care apar pe linia mediană. Evidenţierea arterei
cerebrale anterioare ocluzionate într-un câmp radioactiv aparţinând arterei
cerebrale anterioare normale se poate totuşi realiza, urmărind cu atenţie
explorarea dinamică, în fracţiuni de secundă, migrarea trasorului radioactiv
din aproape în aproape. Corecţia eventualelor erori se poate face prin
compararea histogramelor obţinute din zonele de interes plasate pe teritoriul
de distribuţie al celor două artere cerebrale anterioare. Vom întâlni o
aplatizare a curbelor de partea presupusă bolnavă a arterei cerebrale
anterioare. Valorile timpului de tranzit sunt modificate în funcţie de gradul
de suferinţă a emisferei cerebrale. În consecinţă, vom constata alungirea
timpului de tranzit în zonele ischemiate şi un timp normal în restul emisferei.
În multe situaţii, ocluzia vaselor terminale
este concomitentă cu ocluzia unor vase cervicale. Studiul dinamic permite
stabilirea continuităţii acestor leziuni sau a existenţei lor independente. În
ocluzia arterei silviene, GAE arată stop la originea sa (fig. 23) sau la o anumită distanţă de emergenţa acesteia din
artera carotidă internă (fig. 24). În
ocluzia arterei cerebrale anterioare (fig.
25), GAE arată hipocaptare în teritoriul corespunzător acestei artere din
axul arterial median. În studiul vaselor terminale, observarea dinamică poate
sesiza încetinirea fluxului circulator într-un teritoriu sau altul, ceea ce
sugerează modificări de calibru, de vâscozitate sanguină sau modificări
vasomotorii. În general, aceste hipocaptări, care se atenuează treptat şi
dispar, trebuie interpretate cu mult discernământ, deoarece uneori este vorba
de ocluzii arteriale reale al căror teritoriu de distribuţie se revascularizează
în colaterale.
GAE în stenozele sistemului arterial cervico-cerebral
Îngustările lumenului arterial de diferite
grade (fără ocluzie) nu au, de cele mai multe ori, expresie clinică. Aceste
stenoze pot fi descoperite la examenul clinic al arterelor cervicale, unde se
percepe un suflu carotidian sau vertebral.Frecvent, stenozele arteriale se evidenţiază în momentul în care apare
primul atac ischemic tranzitoriu. Acest moment corespunde fie unei îngustări a
diametrului arterial peste 75% (stenoză considerată semnificativă hemodinamic),
fie unei embolii cu punct de plecare trombusul de la nivelul unei plăci de
aterom.
Diagnosticul acestor leziuni în faza
primelor manifestări clinice are importanţă deosebită, întrucât tratamentul
(medical sau chirurgical) aplicat în acest stadiu conduce la rezultate
pozitive. Diagnosticul acestor leziuni în stadiul de infarct cerebral este
practic inoperant terapeutic.
Diagnosticul cel mai precis îl oferă,
desigur, angiografia digitală, metodă la care se apelează după epuizarea
variantelor de explorare non-invazivă. Ea comportă riscul deplasării unor
fragmente embolice din structura trombusurilor parietale. În momentul de faţă,
puncţia carotidiană directă este contraindicată, apelându-se la DSA.
Pentru diagnosticul stenozelor printr-o
metodă non-invazivă, explorarea Doppler se află astăzi pe primul plan şi poate
fi urmată de GAE. Problema iradierii, pentru o singură investigaţie, nu
reprezintă un risc. Trebuie subliniat faptul că cele două metode nu sunt
superpozabile, iar GAE cu injectarea trasorului la nivelul plicii cotului
permite observarea atât a circulaţiei cardiace, cât şi a circulaţiei
cervico-cerebrale în maximum 30 de secunde, atât din punct de vedere
hemodinamic, cât şi anatomic.
