Bacteriile anaerobe stricte sunt organisme
hipersensibile la oxigen şi incapabile să se multiplice în prezenţa acestuia.
Sunt prezente în cavităţile naturale ale organismului uman, unde sunt, în cea
mai mare parte, comensale (de exemplu, sinteza de vitamină B12 de către Propionibacterium spp., în intestin).
Totuşi, ele pot deveni patogene când un factor propriu (toxină, enzime, capsulă
etc.) sau un factor al gazdei (plagă, hematom, diabet, cancer digestiv) asociat
cu o hematoză defectuoasă sau o ruptură a barierei cutaneo-mucoase le permite să
invadeze organismul.
Când spunem anaerobi, ne gândim la bolile
date de prezenţa şi multiplicarea bacteriilor în organism sau de toxinele
elaborate prin dezvoltarea bacteriilor. Avem astfel: infecţii localizate de obicei în vecinătatea mucoaselor, infecţii
secundare plăgilor chirurgicale sau traumatismelor şi supuraţii închise. Bolile generate de toxinele anumitor
germeni anaerobi: botulismul – produs de C.
botulinum; tetanosul – C. tetani;
boala diareică produsă de C. difficile.
Când şi unde căutăm
anaerobi?
În sânge. În cazul unui sindrom infecţios,
trebuie realizate în mod sistematic hemoculturi: 10–15% din hemoculturile
pozitive conţin un anaerob.
În
toate supuraţiile închise dar discrete. Pot fi prezenţi germeni anaerobi
atunci când puroiul recoltat este fetid, dar şi când supuraţia (regiunea
inflamată) produce crepitaţii, starea generală este alterată şi afectarea
evoluează rapid – suspiciune de gangrenă gazoasă.
Localizările
în care trebuie căutaţi sistematic germeni anaerobi: • cavitatea pleurală –
puroi pleural obţinut prin puncţie • ţesut pulmonar/bronşic prelevat
preoperator, lichid obţinut prin aspiraţie bronşică • abces cerebral • abces
hepatic • abces anexial (ovare, trompe uterine) • cavitatea peritoneală
(intervenţie chirurgicală pentru peritonită sau postoperator) • osteită.
În infecţiile superficiale secundare: • unei muşcături
(de animal sau om) • unei injecţii intramusculare sau intravenoase • traumatismelor
(fractură deschisă, plagă înţepată punctiformă sau plăgi mari, anfractuoase).
Prelevarea din colecţii,
supuraţii
Prelevarea
trebuie realizată în condiţii foarte riguroase de asepsie, pentru a evita contaminarea
cu flora comensală a pielii (puncţionarea unui abces), a salivei şi a căilor
respiratorii superioare (aspiraţie bronşică).
Cel
mai corect, prelevarea se va face prin puncţie şi aspiraţie cu ajutorul unei
seringi, urmând inocularea imediată într-un mediu de transport (Portagerm Amies) sau într-un mediu de
cultură pentru anaerobi (Schaedler).
Se va evita prelevarea cu ajutorul tampoanelor.
Prelevarea
sângelui
se face pe medii pentru hemocultură; sângele este inoculat la patul bolnavului,
10% din volumul mediului utilizat. Se inoculează mediul fără a se introduce
aer, graţie unui sistem de tip Vacutainer.
Pentrulichidele
din cavităţi natural închise (LCR, lichid pleural sau pericardic, ascită,
lichid de puncţie articulară etc.) se recomandă ca, înainte de însămânţarea pe
mediu, prelevatul să fie îmbogăţit prin centrifugare (de exemplu, 15 minute la
5.000 de rotaţii pe minut).
Boala periodontală
Pentruprelevarea plăcii dentare supragingivale,
este suficient un raclaj al suprafeţei dentare, cu ajutorul unei chiurete,
urmat de transferul rapid al prelevatului într-un mediu special de transport
sau mediu de cultură pentru bacterii anaerobe (bulion Schaedler cu vitamina K3).
Recoltarea din placa dentară subgingivală
se face fie cu ajutorul unor instrumente sterile (conuri de hârtie endodontice,
chiurete, excavator), fie prin lavajul zonei şi aspirarea lichidului de lavaj.
Avantajul prelevării cu ajutorul chiuretei constă într-o mai bună densitate a
probei, în comparaţie cu cea obţinută prin recoltarea cu ajutorul conurilor de
hârtie (probabilitatea de detectare a unei specii bacteriene prezente în cantităţi
mici în situsul studiat este mai mare).
Precauţii: • în cazul prezenţei
tartrului supragingival, se efectuează anterior un detartraj mecanic • înainte
de recoltarea propriu-zisă, se elimină placa supragingivală cu ajutorul unor
comprese sau bulete sterile de bumbac, impregnate cu ser fiziologic sau
clorhexidină • se izolează zona de recoltare cu rulouri din bumbac • se evită
contactul instrumentului de prelevare cu mucoasele jugale.
Recoltarea se efectuează în condiţii
foarte riguroase de asepsie, pentru a evita contaminarea cu flora comensală.
Recoltarea
şi transportul sunt extrem de importante în stabilirea unui diagnostic bacteriologic
corect.
Bacteriologia
anaerobilor nu este mai dificilă; ea necesită tehnici diferite, fastidioase şi
costisitoare. Un diagnostic pentru germeni anaerobi poate dura între şapte şi
14 zile. Obişnuim să ţinem legătura cu medicul curant şi să oferim şi rezultate
parţiale, de folos în tratarea bolnavului.
Transportul. Prelevatul trebuie ferit
de contactul cu oxigenul, transportat la laborator folosind un sistem sau un
mediu de transport preredus. Timpul de transport al probei la laborator trebuie
să fie redus la maximum. Mediile de transport pentru anaerobi permit supravieţuirea,
dar nu multiplicarea anaerobilor.
Botulismul
Botulismul este o boală gravă,
necontagioasă, provocată prin acţiunea unei neurotoxine proteice, cea mai activă
dintre toxinele biologice, produsă de Clostridium
botulinum.
Boala apare după ingerarea unui aliment
conservat,
în care au existat condiţii anaerobe, favorabile germinării sporilor de C. botulinum, rămaşi viabili ca urmare a
unei sterilizări insuficiente. În marea majoritate a cazurilor, sunt
incriminate conserve produse în gospodărie; produsele din comerţ produc
ocazional epidemii, însă unele din acestea se datorează manevrării inadecvate
după cumpărare. Natura conservelor variază după ţară: în SUA, incidenţa maximă
apare la conservele de fructe şi legume; în Rusia, la conservele de peşte; în
Polonia – cele de carne de porc; în
România – preparate din carne de porc (jambon, costiţă, salam, carne şi
cârnaţi în untură de porc). Focarele cuprind câte una-trei persoane,
reprezentând numărul obişnuit al celor ce consumă aceeaşi conservă. În această
formă de botulism, mortalitatea este de 7,5%.
Există
şapte tipuri de C. botulinum,
numerotate de la A la G, diferenţiate prin structura antigenică a
neurotoxinelor. Originea fiecărui tip de botulism: A – conserve familiale, în special vegetale şi produse lactate; B – conserve familiale preparate din
carne de porc (ex.: jambon); E – peşte,
fructe de mare. Tipul B este cel mai
frecvent în ţara noastră.
Botulismul plăgilor a fost semnalat din
1943. Boala se produce pe cale cutanată, la persoane cu leziuni traumatice
(produse prin arme de foc, accidente de circulaţie, căderi de la înălţime)
contaminate cu pământ, dar şi la utilizatorii de droguri injectabile
intravenos. Bacilii se cantonează la nivelul plăgii, se multiplică şi produc
toxina, pe care o eliberează în circulaţia sistemică. Mortalitatea este de 10%.
Botulismul infantil este urmarea formării
toxinei botulinice la nivelul intestinului, în urma germinării sporilor la
acest nivel. Apare la sugarii hrăniţi cu miere, legume sau fructe neprelucrate
termic. Mortalitatea, în cazul botulismului infantil, este de 1,5%.
Agentul patogen C. botulinum este un bacil Gram pozitiv, lung, drept sau incurbat, cu
spor subterminal de tip clostridian, mobil, strict anaerob.
Toxina botulinică este cea mai puternică
toxină biologică. A fost prima toxină bacteriană izolată în stare de puritate
absolută, sub formă cristalină, de Lamanna şi colab., în anul 1946 (300 de
grame din acest preparat ar putea ucide toată populaţia lumii). Doza letală pentru om este de 1–2 µg.
Toxina botulinică este termolabilă: poate
fi distrusă prin fierbere – zece minute la 100°C sau trei minute la 120°C,
însă are o rezistenţă marcată în mediul exterior. Este singura dintre
exotoxinele bacteriene care rezistă la acţiunea sucului gastric. Pătrunsă în
intestin odată cu bolul alimentar, este resorbită şi vehiculată prin circulaţie,
unde se găseşte timp îndelungat, chiar după fixarea unei anumite cantităţi la
nivelul terminaţiilor nervoase. În conservele insuficient sterilizate, se
dezvoltă (cel mai bine la temperatura camerei) cultura şi toxina de C. botulinum. În urma acumulării gazelor
produse, cutiile respective prezintă fenomenul de bombare (acumulare de acid
butiric), dar acesta poate fi produs şi de dezvoltarea altor germeni (ex.: E. coli). De subliniat faptul că alimentul respectiv nu-şi modifică proprietăţile
organoleptice. Perioada de incubaţie variază între câteva ore şi opt zile,
fiind, în medie, de 18–36 de ore. Cu cât
incubaţia este mai scurtă, cu atât intoxicaţia este mai gravă. La o incubaţie
sub 24 de ore, şansele de supravieţuire sunt foarte mici. Incubaţia scurtă este
consecinţa fie a introducerii în organism a unei cantităţi mai mari de toxină (posibil
prin ingestia unei cantităţi mai mari din aliment), fie a prezenţei unei
tulpini mai toxigene de C. botulinum.
Diagnosticul clinic al toxiinfecţiei
alimentare botulinice. Simptomatologia botulismului se caracterizează prin slăbire
sau paralizie acută bilaterală, simetrică, a nervilor cranieni. Debutul se
face, de obicei, cu semne gastrointestinale nespecifice: diaree, greţuri, vărsături,
care dispar în momentul apariţiei semnelor specifice. Fenomenele digestive
lipsesc în cazurile de botulism al plăgilor. Botulismul ar putea fi numit boala „D“-urilor: diplopie (însoţită
deseori de fotofobie), disfonie, disartrie, disfagie, diaree (în perioada de
debut, urmată de constipaţie rebelă), iar în cazuri grave apare dispneea. Pot
apărea şi ptoză palpebrală, uscăciunea gâtului, a gurii, a limbii. Febra este absentă. Semnele neurologice
sunt întotdeauna simetrice; acestea pot dispărea imediat după vindecarea fazei
acute, pot deveni cronice, vindecându-se lent, sau pot fi definitive.
Tetanosul
Agentul
patogen al tetanosului este Clostridium
tetani, bacil anaerob, Gram pozitiv, sporulat. Sporii se găsesc pe sol, în
praf, în tractul intestinal al animalelor şi foarte rar al omului. Sunt foarte
rezistenţi la numeroşi agenţi chimici, la fierbere timp de patru ore şi
autoclavare la 120°C timp de 15 minute. Orice plagă ce poate crea condiţii de
anaerobioză este favorabilă germinării sporilor şi producerii de exotoxine
proteice neurotrope. Toxina se fixează pe terminaţiile neuronului motor
periferic şi este transportată până la nivelul SNC pe cale intraneuronală
retrogradă. Ea scade inhibiţia sinaptică fiziologică a anumitor neuroni şi, în
acelaşi timp, induce altora o hiperexcitabilitate patologică. Toxina este
responsabilă de stimularea adrenergică a sistemului nervos autonom. Nu
traversează bariera meningeală.
Epidemiologie. Tetanosul este o boală
cu declarare obligatorie. Aceasta este mai frecventă la persoanele cu vârsta
peste 70 de ani, neimunizate. Plăgile accidentale, neluate în seamă (leziuni
minime) reprezintă poarta de intrare cea mai frecventa (73%), dar poate apărea şi
în leziuni cronice (ulcere varicoase sau arteritice), foarte rar în plăgi
chirurgicale, avort, injecţii intramusculare sau intravenoase la toxicomani.
Într-un număr mic de cazuri, nu se poate stabili poarta de intrare.
Diagnosticul este clinic. Orice trismus este
un tetanos până la proba contrarie. Prezenţa unei porţi de intrare cutanate
cronice sau recente, chiar minime, ca şi absenţa unei vaccinări complete
trebuie să orienteze diagnosticul spre tetanos. Prezenţa sau absenţa bacilului
într-o leziune cutanată nu permite confirmarea sau excluderea diagnosticului de
tetanos.
Prognostic. Datele epidemiologice
arată ca decesul survine, de obicei, la persoane de peste 70 de ani. Orice trismus
trebuie să fie suspectat ca tetanos şi impune, în caz de probabilitate clinică şi
anamnestică forte, o spitalizare în mediu specializat. Orice consultaţie
medicală sau chirurgicală trebuie să fie ocazia de a verifica statusul vaccinal
al pacientului, cu o atenţie particulară pentru pacienţii în vârstă şi pentru
cei ce nu au efectuat serviciul militar.
Diagnostic de laborator. Nu se efectuează
diagnostic bacteriologic. Se determină starea imunităţii pacientului prin titrarea
anticorpilor antitoxină tetanica, prin testul Ehrlich (o reacţie de
neutralizare in vivo, pe şoarece).
Titrul protector este de 0,01 UI/ml. Pentru efectuarea acestui test este
necesară o cantitate de 0,5 ml de ser. Animalele inoculate se urmăresc timp de
patru zile.
Boala diareică produsă de Clostridium difficile
Infecţia
cu C. difficile reprezintă una dintre cele mai frecvente infecţii
nosocomiale, tulpina fiind prezentă la aproximativ 20% din pacienţii
spitalizaţi; dintre aceştia, peste 30% prezintă simptome. Este, de asemenea,
principala cauză a diareii la vârstnici. Prezenţa lui C. difficile în intestin trebuie suspectată la orice pacient cu
diaree trenantă, căruia i s-au administrat antibiotice în ultimele două luni şi/sau
când diareea a debutat la 72 de ore de la internare.
Clostridium difficile este un bacil Gram
pozitiv anaerob sporulat, care poate fi prezent (în proporţie de până la 3%) în
tubul digestiv al adulţilor sănătoşi, marea majoritate a tulpinilor izolate
fiind netoxigene. Portajul asimptomatic este mult mai frecvent la nou-născuţi şi
sugari (20–50%). În ciuda prezenţei acestui germen şi a toxinelor sale, nou-născuţii
nu prezintă niciun semn clinic şi nici leziuni ale colonului. Dar colonizarea
este net superioară în mediul spitalicesc, ceea ce explică caracterul frecvent
nosocomial al diareii postantibiotice.
Transmiterea
se face pe cale fecal-orală, direct
de la pacient la pacient sau prin intermediul personalului medical. Această
transmitere este favorizată de capacitatea lui C. difficile de a persista sub formă de spori multe luni pe
suporturi inerte (sol, întrerupătoare, cearceafuri etc.).
Factorul declanşator al infecţiei este o modificare a
florei intestinale, legată cel mai frecvent de administrarea de antibiotice, în
special cele active pe flora anaerobă (peniciline, cefalosporine, lincosamide),
dar şi macrolide, aminoglicozide, fluorochinolone, trimetoprim-sulfametoxazol,
cloramfenicol, tetracicline, imipenem, meropenem. Sporii pătrund în organism
prin circuit fecal-oral, în condiţii precare de igienă; străbat stomacul,
acizii biliari stimulează germinarea sporilor şi astfel se formează celule
vegetative care se vor multiplica rapid. Odată ajunse la nivelul mucoasei
intestinului gros, produc în cantităţi mari două tipuri de toxine: A (enterotoxina)
şi toxina B, cu efect citotoxic.
Manifestările
clinice sunt legate de producerea celor două toxine, A şi B, care acţionează
sinergic; ele se fixează la nivelul receptorilor specifici de pe suprafaţa
celulelor epiteliale ale mucoasei intestinului gros, antrenând un aflux de
polinucleare la nivelul laminei propria. Toxina A determină ruperea
microfilamentelor citoplasmatice şi favorizează, astfel, pătrunderea toxinei B,
care are un efect citotoxic puternic. Leziunile conduc, în final, la diaree şi inflamarea
mucoasei colonului (colită), hemoragie, necroză.
Formele clinice ale infecţiilor digestive cuC. difficile sunt variabile, de la
diareea simplă, care se remite spontan după întreruperea antibioticului, până
la colita pseudomembranoasă (CPM).
CPM survine la patru-zece zile de la debutul antibioticoterapiei sau chiar la
sfârşitul tratamentului. Debutul este brutal, cu diaree lichidă, abundentă, cu
resturi de mucoasă, însoţită de febră şi dureri abdominale, uneori megacolon
toxic şi perforaţie intestinală. Endoscopia vizualizează false membrane la
nivelul colonului. Tratamentul este instituit în funcţie de gravitatea manifestărilor
clinice: reechilibrare hidroelectrolitică, oprirea antibioticului dacă este
posibil, administrarea de metronidazol p.o.
în formele moderate. Utilizarea vancomicinei este rezervată celor mai grave
forme, pentru a limita riscul selectării de enterococi rezistenţi. 20–30% din
CPM fac recăderi. Pentru purtătorii asimptomatici, tratamentul nu este necesar.
Diagnosticul clinic al CDAD (Clostridium difficile-Associated
Diseases) se confirmă prin: • detectarea toxinelor A şi B în materiile fecale • izolarea
germenului şi evidenţierea toxigenităţii acestuia • teste de biologie moleculară,
pentru detectarea genelor codificatoare pentru toxinele C. difficile A şi/sau B, toxina binară.
Cel mai important mijloc de prevenire a infecţiei
cu C. difficile, patogen nosocomial
major, îl constituie evitarea prescrierii fără discernământ a antibioticelor şi
scurtarea duratei tratamentului indicat cât mai mult posibil.
Infecţiile cu C. difficile au avut o evoluţie îngrijorătoare în ultimele decade.
Au fost semnalate câteva cazuri severe, însoţite de megacolon toxic şi perforaţie
de colon; o treime din aceste cazuri au decedat ca urmare a bolii.
Cazurile uşoare de boală se pot vindeca prin
simpla întrerupere a tratamentului cu antibiotice. În majoritatea cazurilor,
simptomatologia debutează la maximum zece zile de la iniţierea
antibioticoterapiei. Un sfert din pacienţi prezintă simptome caracteristice
abia după întreruperea tratamentului, iar în alte cazuri simptomele apar abia
după 30 de zile de la finalizarea tratamentului cu chimioterapice. Au fost
raportate şi cazuri de boală în care simptomele de colită au debutat la doar
câteva ore de la iniţierea tratamentului cu antibiotice, precum şi cazuri în
care boala a debutat după administrarea unei singure doze de antibiotic,
utilizată pentru prevenirea infecţiilor chirurgicale.
Laboratorul infecţii anaerobi al INCDMI
„Cantacuzino“ este laborator naţional de referinţă şi face parte din reţeaua
ECDIS-net de supraveghere a infecţiilor cu Clostridium
difficile pe teritoriul european. Laboratorul efectuează: • determinarea
prezenţei antigenului GDH şi a toxinelor A şi B în proba de scaun a pacientului
• izolarea, identificarea şi determinarea toxigenităţii lui C. difficile • ribotiparea tulpinilor
izolate în laboratorul nostru şi în laboratoarele din teren; rezultatele se
eliberează în 4–48 de ore.
Alte teste ce se efectuează în Laboratorul
infecţii anaerobi: • determinarea prezenţei toxinei botulinice în ser,
alimente, fragmente necroptice, prin inoculare intraperitoneală la şoareci • determinarea
tipului de toxină botulinică pentru probele de ser şi/sau aliment pozitive la
testul de determinare a toxinei botulinice, prin reacţia de seroneutralizare in vivo pe şoarece • determinarea
toxigenităţii tulpinilor de C.
perfringens prin metoda inoculării la şoareci • izolarea/identificarea
germenilor anaerobi din prelevate biologice şi din hemoculturi prin metoda
bacteriologică clasică • antibiograma pentru germeni anaerobi • determinarea
titrului anticorpilor antitoxici antitetanici prin test de neutralizare in vivo Ehrlich pe şoareci.