Debutul tardiv al unei forme severe de astm eozinofilic corticodependent la o pacientă care asociază polipoză nazală, cu multiple exacerbări în pofida unui tratament corect maximal, a unei tehnici inhalatorii corecte și a unei bune aderenţe la tratament reprezintă particularitatea acestui caz, diagnosticul diferenţial fiind o adevărată provocare. 

Pacientă în vârstă de 65 de ani, nefumătoare, fără expunere profesională la noxe respiratorii, diagnosticată cu astm bronșic (2006), se prezintă în Institutul Naţional de Pneumoftiziologie „Marius Nasta”, București, pentru dispnee, tuse și wheezing apărute frecvent nocturn și constricţie toracică.

La momentul prezentării, pacienta era în tratament cu corticosteroid inhalator (CSI), bronhodilatator beta-2 agonist cu durată lungă de acţiune (BADLA) și corticosteroid oral (CSO). Dozele de CSO variau, acestea fiind crescute în momentele de exacerbare.

Istoricul medical

Din anamneză reiese că pacienta avea un control slab al simptomelor de astm, având multiple exacerbări infecţioase (~3/an), multiple admisii la camera de gardă cu recomandare de antibioterapie și corticoterapie orală. În evoluţie, în schema terapeutică au fost adăugate montelukast, tiotropium și antihistaminice, însă fără ameliorare clinică semnificativă.

La evaluarea din clinica noastră se constată: pacientă cu stare generală bună, afebrilă, cu obezitate grad I (IMC=29 kg/m2).Examenul clinic al aparatului respirator este în limite normale, cu SaO2 95% în aerul atmosferic și în repaus, fără raluri pulmonare la momentul examinării. Examenul clinic al aparatului cardiovascular nu indică semne de congestie sistemică sau periferică, iar valorile tensionale și alura ventriculară sunt în limite normale.

Diagnostic diferenţial

Având în vedere tabloul clinic, controlul slab al astmului, exacerbările frecvente, obiectivarea biologică a eozinofiliei și apariţia unor leziuni tegumentare papulo-eritematoase, s-a ridicat în 2009 suspiciunea unui sindrom Churg-Strauss. Această afecţiune reprezintă o formă rară de vasculită necrotizantă sistemică ce afectează vasele mici și mijlocii, fiind asociată cu afectare pulmonară prin prezenţa astmului, eozinofilie sanguină și tisulară.

În acest context, a fost efectuată biopsie din leziunile cutanate, care nu a evidenţiat aspect de vasculită necrotizantă, iar serologia pentru anticorpii de tip ANCA a fost negativă. Prin urmare, s-a infirmat acest diagnostic. Odată cu iniţierea corticoterapiei orale cu prednison în doză de 40 mg/zi, în asociere cu CSI și bronhodilatator cu durată lungă de acţiune în doză mare, s-a obţinut un control mai bun al simptomelor, însă scăderea treptată a dozelor de CSO sau oprirea administrării acestuia era asociată cu recurenţa și agravarea simptomatologiei.

Investigaţii ulterioare

În evoluţie, pacienta afirmă apariţia anosmiei (2010) și intervenţii chirurgicale repetate pentru polipoza nazală. Deși valorile serice ale IgE totale erau ușor crescute, testele cutanate repetate pentru aeroalergeni (prick- test) au fost negative. De asemenea, pacienta descrie un tablou clinic sugestiv pentru intoleranţă la aspirină (astm VIDAL).

Examinarea imagistică prin CT torace (2017) evidenţiază prezenţa unor bronșiectazii cilindrice centrale și cu minim infiltrat peribronșiectatic (Fig. 1), ridicând suspiciunea unei aspergiloze bronhopulmonare alergice (ABPA). Screeningul pentru hipersensibilitate specifică la
Aspergillus (IgG, IgE, prick-test) a fost însă negativ.

Analiza cronologică a datelor medicale arată valori constant crescute ale numărului de eozino­file, fiind obiectivată, în 2016, o valoare de 635/mmc, iar în 2019 o valoare de 2.080/mmc. Determinările spirometrice anuale evidenţiază o scădere a VEMS de la 2,42 L în 2014, la 1,00 L (44%) în 2019.

Strategia terapeutică

Din punct de vedere terapeutic, pacienta era în tratament cu budesonid-formoterol 320/9 mcg, montelukast 10 mg, levocetirizină 5 mg, metilprednisolon 16/8 mg, salbutamol.

Ne aflăm, așadar, în faţa unei paciente cu astm eozinofilic sever corticodependent, cu debut tardiv, care asociază polipoză nazală, cu multiple exacerbări în pofida unui tratament corect maximal (treapta 5 GINA), a unei tehnici inhalatorii corecte și a unei bune aderenţe la tratament.

Potrivit indicaţiilor actuale ale ghidului de tratament și prevenţie a astmului (GINA-Global Initiative for Asthma), se recomandă adaptarea managementului terapeutic și asocierea la doză mare de CSI/BADLA a unei medicaţii de tip anticorp monoclonal anti receptor pentru interleukină 5 (anti-IL5R) cu rol în depleţia eozinofilelor (benralizumab), fiind îndeplinite toate criteriile de eligibilitate pentru această terapie biologică de asociere.

Această strategie terapeutică a fost asociată cu beneficii clinice semnificative prin ameliorarea tabloului clinic (dispnee, tuse, wheezing), revenirea simţului olfactiv și a gustului după aproximativ două luni, remisia leziunilor cutanate după trei luni și lipsa exacerbărilor, ceea ce a permis scăderea progresivă a dozelor de corticosteroid oral.

Evoluţia clinică favorabilă a fost dublată de ameliorarea progresivă, până la normalizare, a funcţiei pulmonare. În prima lună după administrarea anti-IL5R, VEMS a fost 1,58 L (70%), iar în luna a opta de tratament, 2,12 L (94%) (Fig. 2).

Concluzii

Cazul prezentat este unul particular prin debutul tardiv al unei forme severe de astm eozinofilic, corticodependent, la o pacientă care asociază polipoză nazală și la care diagnosticul diferenţial include o patologie de tip vasculitic (Churg-Strauss), o aspergiloză bronhopulmonară alergică (ABPA) sau un astm VIDAL.

Asocierea la CSI/BADLA a terapiei biologice de tip anti-IL5R a evidenţiat o evoluţie clinică și paraclinică favorabilă și redobândirea unei funcţii pulmonare în limite normale, deși evoluţia îndelungată a unui astm necontrolat terapeutic ar fi putut induce remodelare bronșică cu obstrucţie fixă. Nu au fost documentate efecte adverse, iar în evoluţie doza de corticosteroid oral a fost scăzută progresiv, cu menţinerea beneficiului clinic.