Radioterapia poate fi folosită cu succes atât în tratamentul tumorilor maligne oculare și orbitale – subiect prezentat în numerele precedente –, cât și în cazul bolilor benigne oculo-orbitale: pterigionul, hemangioamele choroidale, hemangioamele capilare, pseudotumorile orbitale, oftalmopatia asociată bolii Graves.

Radioterapia este de mulţi ani una dintre metodele utilizate în tratamentul oftalmopatiei din boala Basedow-Graves și este o metodă bine tolerată. Scopul acestei proceduri terapeutice este în primul rând de a inhiba progresia bolii și de a reduce sau elimina afectarea funcţională a organului vederii, precum și de a îmbunătăţi aspectul pacientului. Este semnificativ faptul că iradierea oftalmopatiei este însoţită de puţine efecte secundare sau chiar de absenţa acestora.

Oftalmopatia sau orbitopatia Graves este o tulburare autoimună a orbitei, însoţită de un complex de simptome oculare. Este cea mai frecventă manifestare extratiroidiană a bolii Basedow-Graves și este asociată cu hipertiroidism în 90% din cazuri.

Boala este rezultatul unui proces autoimun. Limfocitele T supresoare activate infiltrează mușchii orbitali, ducând la îngroșarea lor. Anumite citokine stimulează fibroblastele orbitale pentru a sintetiza glicozaminoglicani, care absorb apa în zona retrobulbară.

Ca urmare a acestui proces, pacientul începe să dezvolte simptome oftalmice care implică ţesuturile moi periorbitale, pleoapele, mușchii oculomotori și chiar nervii optici.

Corticosteroizii și iradierea zonelor retrobulbare sunt încă elemente importante de tratament, blocând reacţia inflamatorie locală. Scopul radioterapiei în cursul bolii Basedow-Graves este de a elimina infiltratele limfocitare radiosensibile ale mușchilor globului ocular și ale fibroblaștilor, păstrând în același timp normală funcţia vizuală.

Cel puţin două studii clinice de control care combină corticoterapia cu doze mari cu radioterapia orbitală dovedesc eficienţa acestui protocol de tratament în cazul exoftalmiei Basedow-Graves.

Corticosteroizii pot reduce efectele adverse ale radioterapiei, în timp ce radioterapia reduce frecvenţa recăderilor după terapia cu corticosteroizi.
Indicaţiile actuale pentru radioterapia în cazul oftalmopatiei induse de boala Basedow- Graves sunt:
– rezistenţa la steroizi;
– contraindicaţii pentru tratamentul cu cortico­steroizi;
– efecte secundare necontrolate sau progresia lor în timpul utilizării unor doze mici de steroizi;
– progresia simptomelor oftalmice după intervenţia chirurgicală;
– decompresie;
– simptome dureroase și persistente la nivelul zonelor peri- și retrobulbare.

Indicaţii controversate

Nu se recomandă utilizarea radioterapiei pentru motive cosmetice, la pacienţii iradiaţi anterior, în cazul exoftalmiei izolate sau a disfuncţiei izolate a mușchilor oculomotori, fără semne de inflamaţie ori în caz de retinopatie diabetică sau de alte forme de boli care implică microcirculaţia. În astfel de situaţii, chirurgia constituie o opţiune mai potrivită de tratament.

Diabetul zaharat este un subiect controversat, având contraindicaţie la radioterapie a zonelor retrobulbare, deoarece poate crește riscul de retinopatie indusă de radioterapie. Alţi autori cred însă că diabetul zaharat este o indicaţie pentru iradiere, deoarece un pacient cu diabet zaharat nu este un candidat bun pentru terapia cu steroizi sau pentru intervenţii chirurgicale.

Radioterapia zonelor retrobulbare este, în general, considerată a fi un tratament sigur și bine tolerat. Complicaţiile tardive ale iradierii zonelor retrobulbare prezente în literatura de specialitate sunt: retinopatia, neoplasmele induse de iradiere și cataracta, dar au fost legate mai degrabă de procesul fiziologic de îmbătrânire decât de radioterapie.

Toleranţa la radiaţii a structurilor oculare

Aplicarea radioterapiei în cazul tumorilor oculare și orbitale urmărește expunerea minimă a structurilor sănătoase adiacente. Unele gesturi pot reduce efectele secundare la acest nivel.

Radiosenzitivitatea acută a pleoapelor este comparabilă cu cea a pielii în general, pierderea genelor putând apărea de la doze de 20 Gy folosind fracţionarea standard. Efectele întârziate ale iradierii includ teleangiectazia, atrofia și xeroftalmia. Fracţiile de intensitate mai mică, programele de tratament mai lungi și volumele mai mici de iradiere vor reduce efectele tardive.

Tratamentul conjunctivitei acute presupune administrarea de lacrimi artificiale pentru ameliorarea simptomelor și tratarea infecţiilor subiacente, dacă este cazul. Sistemul lacrimal include glandele lacrimale principale, glandele lacrimale accesorii și ductul lacrimal. Pot apărea simptome de uscăciune dacă aceste structuri sunt iradiate.

Cel mai îngrijorător efect tardiv este sindromul ochiului uscat, constând în roșeaţă, deversare, senzaţie de corp străin, vedere înceţoșată și fotofobie. IMRT poate ajuta la minimizarea tuturor acestor riscuri. Tratamentele disponibile pentru xeroftalmia indusă de radioterapie includ administrarea topică de lubrifianţi, purtarea de ochelari de protecţie, umidificarea atmosferei din cameră, ocluzia punctuală cu dopuri sau tarsorafia.

Deși radioterapia poate leza direct corneea, cea mai mare toxicitate acută a acesteia rezultă din pierderea filmului lacrimal, cu cheratită sicca secundară. Aceste probleme dispar de obicei în câteva săptămâni, dar pot persista și mai mulţi ani.

Toxicitatea corneei poate fi redusă prin utilizarea echipamentelor de megavoltaj și reducerea dozei de suprafaţă sau prin realizarea atentă a planului de radioterapie, pentru a minimiza iradierea corneei, atât timp cât doza tumorală nu este compromisă.

Irisul este relativ radiorezistent și astfel irita acută este rară. Un efect tardiv al iradierii irisului poate fi glaucomul neovascular. Factorii de risc includ: dozele mari de iradiere, diabetul zaharat, hemoragia vitroasă și dezlipirea de retină.

Tratamentul primar pentru irită și glaucom neovascular constă în administrarea de steroizi topici și picăturile cicloplegice. Terapii precum bevacizumab intravitreal ca tratament adjuvant la procedura ablativă retiniană par a fi promiţătoare pentru gestionarea neovascularizării irisului asociată cu glaucomul neovascular.

Cristalinul este deosebit de radiosensibil. Vârsta la momentul iradierii, doza totală de iradiere și fracţionarea contribuie la apariţia cataractei. Riscul de cataractă poate fi redus prin folosirea de scuturi personalizate pentru cristalin, de anumite tehnici sau prin efectuarea tratamentului radioterapeutic mai fracţionat. IMRT poate fi de ajutor prin reducerea dozei totale primite de cristalin. Tratamentul corector pentru cataractă este cel chirurgical, cu rezultate excelente.

Retinopatia este un efect tardiv al iradierii, ce poate surveni la câteva luni, mai rar la câţiva ani după tratament. Pacienţii pot fi asimptomatici sau pot acuza reducerea acuităţii vizuale. Riscul apariţiei retinopatiei crește la doze mari de iradiere și, de asemenea, în caz de comorbidităţi precum retinopatie diabetică, hipertensiune, boală vasculară de colagen, chimioterapie concomitentă și sarcină.

Nu există nicio terapie dovedită pentru retinopatia indusă de radiaţii. Fotocoagularea local și bevacizumabul administrat intravitreal pot ameliora simptomele. La fel ca în cazul retinei, nervul optic poate manifesta toxicitate radică luni sau ani postradioterapie. Radiaţia poate induce neuropatie optică, însă la dozele și fracţionările convenţionale aceasta este rară.

Prezentare de caz

Pacientă în vârstă de 34 de ani, cunoscută cu Basedow-Graves, se prezintă în reţeaua de clinici și spital Gral Medical și OncoFort, în 2020, cu exoftalmie bilaterală, eritem al pleoapelor și conjunctivei, plus stare generală de indispoziţie care îi genera anxietate.

S-a iniţiat și efectuat radioterapie externă cu fotoni, fascicul fotonic de 6 MV, tehnica VMAT, până la doza totală DT=20 Gy/volum-ţintă la nivelul zonelor retrobulbare bilateral, fracţionare 2 Gy/fracţie, 5 fracţii/săptămână, un total de zece fracţii, cu toleranţă foarte bună.

Radioterapia a fost precedată de administrarea de corticosteroizi intravenos timp de patru săptămâni. Examenul oftalmologic de control a evidenţiat o îmbunătăţire sub formă de reducere și regresie totală a simptomelor oftalmopatiei. Simptomele s-au atenuat progresiv începând chiar din timpul tratamentului, pacienta fiind foarte mulţumită de rezultat, cu reacţii adverse inexistente.

Citiți și: Cancerele radioinduse în oncopediatrie