26 iunie 2000, ziua în care preşedintele SUA, Bill Clinton, anunţa finalizarea primului studiu al hărţii genomului uman, este considerată „data de naştere“ a medicinii genomice. Aceasta redefineşte concepţiile actuale despre boală şi pune bazele medicinii individualizate. Prof. dr. Mircea Covic aduce în discuţie cele două concepţii polare despre boală, care au influenţat evoluţia medicinii şi enumeră cele cinci atribute („5P“) ale medicinii individualizate, la rubrica Medicină genomică.

 "> Ce este medicina genomică? (1) - Viața Medicală
Ars Medici

Ce este medicina genomică? (1)

de Prof. dr. Mircea COVIC - mar. 1 2012
Ce este medicina genomică? (1)

26 iunie 2000, ziua în care preşedintele SUA, Bill Clinton, anunţa finalizarea primului studiu al hărţii genomului uman, este considerată „data de naştere“ a medicinii genomice. Aceasta redefineşte concepţiile actuale despre boală şi pune bazele medicinii individualizate. Prof. dr. Mircea Covic aduce în discuţie cele două concepţii polare despre boală, care au influenţat evoluţia medicinii şi enumeră cele cinci atribute („5P“) ale medicinii individualizate, la rubrica Medicină genomică.

 

   În primul articol cu care am inaugurat această rubrică, în decembrie trecut, am stabilit „data de naştere“ a medicinii genomice: 26 iunie 2000, ziua în care preşedintele SUA, Bill Clinton, anunţa, în celebra sală „East Room“ din Casa Albă, „…finalizarea primului studiu al hărţii genomului uman“, în prezenţa lui Francis Collins şi a lui Craig Venter, coordonatorii celor două echipe care au realizat – separat – prima schiţă a genomului. Preşedintele Clinton spunea atunci: „…cu aceste noi şi profunde cunoştinţe (…) ştiinţa genomicii (…) va revoluţiona diagnosticul, prevenţia şi tratamentul celor mai multe, dacă nu al tuturor, bolile umane“, inaugurând de fapt era genomicii în medicină şi sănătate publică. Este adevărat că actul de naştere a fost „semnat“ (publicat) puţin mai târziu, la 15 februarie 2001, în revista Nature.
   În acelaşi articol inaugural, am dat şi o scurtă definiţie a medicinii genomice – ca domeniu de aplicaţie al genomicii în medicină – dar am evitat o descriere a conţinutului său deoarece am considerat că sunt necesare, în prealabil, cunoştinţe elementare („un abecedar“) despre structura şi funcţia genomului uman. În schimb, am precizat că transformările practicii medicale, preconizate de preşedintele Clinton, se vor face treptat, vor fi lente dar profunde şi, în acest sens, l-am citat pe Harold Varmus, laureat al Premiului Nobel pentru Medicină sau Fiziologie (1989): „…descifrarea structurii genomului uman nu va schimba brusc şi radical practica medicală dar, cu siguranţă, în următoarele decenii, medicina genomică va transforma profund medicina clinică“ (2002).
   După cele şapte articole „pregătitoare“ publicate până acum (pe care le puteţi reciti în arhiva săptămânalului „Viaţa medicală“), a venit momentul să discutăm în profunzime despre medicina genomică, iar ulterior să vedem care sunt aplicaţiile sale în diferite categorii de boli sau specialităţi medicale.
  Bazându-se pe noua „anatomie şi fiziologie a genomului uman“, medicina genomică redefineşte concepţia actuală despre boală şi pune bazele medicinii individualizate. Pentru a înţelege semnificaţia şi consecinţele sale, considerăm utilă o analiză a evoluţiei „gândirii/abordărilor“ în acest domeniu.
   În decursul timpului s-au confruntat două concepţii polare despre boală: una esenţialistă (promovată de sir William Osler, numit şi „tatăl medicinii moderne“) şi alta nominală (susţinută de sir Archibald Garrod, care a introdus conceptele de individualitate biochimică şi susceptibilitate individuală). Aceste alternative au influenţat profund gândirea medicală şi evoluţia medicinii.
   În concepţia esenţialistă, fiecare boală este o entitate specifică. Ea apare întâmplător (ca „un simplu fapt de viaţă“, „o eroare biologică“) la o persoană anterior sănătoasă, are o cauză specifică şi se exprimă într-o formă relativ constantă, asemănătoare, la diferiţi bolnavi. Bolile infecţioase şi, paradoxal, bolile monogenice corespund perfect acestui „model“. Bolnavul este considerat „o maşină stricată“, pe care medicul trebuie „să o repare“. Or, toate maşinile sunt făcute „după un proiect unic“, deci sunt relativ identice. Boala este pe primul plan, nu interesează cine este bolnavul (poate fi „oricine“) şi, evident, de ce s-a îmbolnăvit. Medicul are două obiective (misiuni) principale – diagnosticul şi tratamentul bolii – ce derivă din întrebările: „ce are bolnavul?“ şi „cum trebuie tratat?“. Mentalitatea sa este eminamente inginerească: „ce pană are maşina şi cum s-o repar“. Tratamentul este direcţionat spre boală şi nu spre pacient, care nu este important în decizia terapeutică, deci tratamentul este relativ identic la toţi bolnavii. Este o crudă ironie faptul că medicina, o profesie atât de devotată îngrijirii indivizilor, le acordă, din această perspectivă de abordare, atât de puţină atenţie.
   În concepţia nominală, boala este descrisă nu ca o entitate, ci ca o rezultantă a interacţiunii dintre individualitatea (unicitatea) biologică a pacientului (înţeleasă ca o anumită structură genetică şi o experienţă de viaţă particulară) şi agenţii cauzali din mediu. Originea bolii are rădăcini în natura umanităţii şi istoria genetică şi ecologică a fiecărui individ (deci în susceptibilitatea lui specifică la boală, denumită mult timp constituţie sau teren). Devine astfel perfect explicabil faptul că „nu există boli, ci numai bolnavi!“. Eventualele similitudini de manifestare la bolnavi diferiţi se datorează fondului comun de gene. Bolile multifactoriale, ce formează de fapt cea mai mare parte a patologiei umane, corespund perfect acestui „prototip“. Să nu uităm însă că apariţia şi evoluţia multor afecţiuni „ecologice“ (infecţiile, de exemplu) sunt influenţate de structura genetică a fiecărui individ (ce determină rezistenţa sau vulnerabilitatea la agresiune) şi nici că expresivitatea variabilă a bolilor genetice poate fi determinată de mediu. În concepţia „nominală“, individul bolnav este pe primul plan, el fiind de fapt un ansamblu unic de gene, cu o anumită „istorie“ (părinţi, familie), cu o anumită evoluţie în timp, cu „o experienţă“ unică de viaţă (trăită într-o serie succesivă de medii specifice lui); el este, în momentul îmbolnăvirii, o persoană mai puţin adaptată la un anumit mediu, un om vulnerabil. Medicul trebuie, evident, să pună un diagnostic şi să trateze. Dar, în contextul individualităţii bolnavului, el trebuie să răspundă şi la alte întrebări, fundamentale în esenţa lor: „de ce acest pacient (şi nu altul) a făcut această boală (şi nu alta)?“, „ce tratament este corespunzător acestui bolnav, individualităţii sale specifice?“.
   Cele două concepţii despre boală prezintă deosebiri fundamentale şi este logic să ne întrebăm care dintre ele este valabilă pentru medicina actuală şi, prin extensie, pentru învăţământul medical. Este evident că prima, concepţia esenţialistă („osleriană“), bazată pe fapte şi acţiuni, a dominat medicina secolului XX şi în mare măsură persistă şi astăzi, deoarece – chiar dacă ignoră individualitatea pacientului – ea a stat şi stă la baza practicii medicale şi învăţământului „la patul bolnavului“. Boala este „un puzzle“ pe care medicul trebuie să-l rezolve, mobilizându-şi simţurile, cunoştinţele de patologie şi experienţa. Pe medic îl interesează mai mult „faptele“ (cum să practice medicina) şi mai puţin „ideile“.
   Caracterul tipologic al concepţiei esenţialiste a dus la clasificarea bolilor în funcţie de etiologie, organ, vârstă, sex – fapt ce a determinat organizarea actuală a serviciilor medicale. Dezvoltarea tehnologiilor de diagnostic şi a metodelor de tratament a crescut eficienţa, dar şi costurile medicale. Relaţiile dintre medic şi pacient au pierdut din umanism, întrucât tehnologia care se interpune între medic şi bolnav distorsionează modul în care fiecare îl vede pe celălalt. Prevenţia rămâne la periferia interesului medicului, iar volumul enorm de date acumulate în ultimul timp – o povară pentru orice minte cuprinzătoare – a dus la fragmentarea medicinii în supraspecializări, fără a se găsi o soluţie logică de a le menţine împreună. Educaţia medicală pare să sufere o eroziune permanentă prin neadaptarea la evoluţia rapidă a medicinii moleculare şi lipsa unei strategii, bazată pe o ierarhie de cunoştinţe şi pe dezvoltarea unei gândiri medicale.
   Concepţia nominală („garrodiană“) se bazează pe concepte, principii şi idei care în esenţă ne învaţă cum să gândim în medicină. Înlocuind metafora „maşinii stricate“ cu o concepţie etiopatogenică bazată pe individualitatea biologică, socială şi istorică, precum şi pe homeostazia complexă (genetică, ontogenetică, funcţională, imunologică, socioculturală), această concepţie dezvoltă predicţia şi prevenţia (elementele-cheie ale „medicinii omului sănătos“), umanismul şi bioetica.
   Există suficiente argumente ca să optăm, în medicina actuală, pentru concepţia nominală, fundamentată prin dezvoltarea geneticii, care a demonstrat unicitatea şi diversitatea noastră, precum şi existenţa unei „homeostazii moleculare“. Dar drumul recunoaşterii este lung. Medicina tradiţională a ultimului secol s-a bazat şi se bazează pe standarde de îngrijire medicală, elaborate prin analiza clinică şi epidemiologică a unor cohorte mari („medicina bazată pe dovezi“), valabile în bloc pentru toţi pacienţii cu o anumită boală („blockbuster medicine“). Tratamentul este direcţionat, în continuare, spre boală şi nu spre pacient: un singur medicament este valabil pentru toţi („one drug fits all“). Prescrierea şi monitorizarea efectelor unui tratament se bazează deseori pe încercări care subtratează unii bolnavi şi produc efecte adverse altora, iar toate la un loc costă mulţi bani. Nu se ţine cont în suficientă măsură de variabilitatea genetică a indivizilor din populaţie iar aplicarea concepţiei nominale despre boală pare un deziderat. Şi atunci, care este soluţia? Rezonabili fiind, se pare că adevărul este, ca de obicei, la mijloc şi că poate cea mai bună atitudine pentru medicul de astăzi este să aplice idealul concepţiei esenţialiste în domeniul practicii curente şi pe cel al concepţiei nominale în gândirea medicală.
   Viitorul aparţine însă medicinii genomice care, folosind argumente ştiinţifice noi, susţine integrarea definitivă a concepţiei nominale, inaugurând o etapă fundamentală în progresul medicinii. Se trece de la genetica medicală, care studiază mutaţiile unor gene specifice şi anomaliile cromozomiale precum şi efectele lor fenotipice (boli genetice) la un număr mic de pacienţi, la medicina genomică, care studiază funcţiile şi relaţiile genelor din genom asupra fenotipului, precum şi interacţiunile genomului cu mediul, la toţi oamenii – sănătoşi sau bolnavi. Medicina genomică reflectă însă nu numai o abordare cantitativă, de la o singură genă la mai multe, ci şi o relaţie calitativă, evaluând informaţiile pe care le furnizează analiza întregului genom pentru un anumit individ, într-o situaţie distinctă şi într-un anumit moment. Paradoxal, în această „nouă lume“, genele joacă un rol mai mic în comparaţie cu interrelaţiile dintre gene (genom) şi produsele lor (transcriptom şi proteom), precum şi relaţiile gene-mediu (epigenom). Boala este considerată o perturbare a unor reţele complexe care operează diferit în structuri şi perioade diferite, precum şi de la o persoană la alta. Această concepţie „globală, sistemică sau integrativă“ despre boală, pe care o aduce medicina genomică, va permite înţelegerea profundă a factorilor individuali de risc, a manifestărilor bolii, precum şi a tratamentului ei, pe baza profilurilor individuale genomic–transcriptomic–proteomic–metabolomic–fenomic.
   Medicina genomică este astfel o medicină individualizată, în esenţa ei personalizată şi predictivă, preventivă, proactivă (prospectivă) şi participativă („regula celor 5 P“):• personalizată, deoarece adaptează şi optimizează furnizarea de servicii medicale (teste şi decizii) la profilul genetic al unui pacient şi le ajustează la necesităţile sale • predictivă, întrucât, prin analiza genomului, stabileşte corect evoluţia, severitatea şi prognosticul bolii unui pacient, precum şi predispoziţiile (riscurile) unei persoane la anumite afecţiuni, în special la bolile obişnuite ale adultului • preventivă, deoarece, pe baza unor markeri genomici stabili şi predictivi, determină măsuri personalizate de profilaxie; păstrarea sănătăţii va deveni mai importantă decât tratarea bolii • proactivă sau prospectivă – propunând acţiuni adecvate unei anumite persoane înainte de manifestarea bolii, spre deosebire de medicina tradiţională, reactivă, în care diagnosticul şi tratamentul sunt iniţiate după apariţia semnelor şi simptomelor de boală • participativă, întrucât implică pacientul în acţiunile de evitare a riscului, prin schimbarea stilului de viaţă şi/sau aplicarea unor mijloace terapeutice preventive.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe