Tulburările interacţiunii intestin-creier (TIIC) reprezintă traducerea românească a termenului disorders of gut-brain interaction (DGBI). Iar aceasta este noua denumire a tulburărilor funcţionale digestive. În cunoașterea TIIC au avut loc progrese importante în ultimii ani, începând cu mai bună observare a prevalenţei acestora, până la evaluarea rolului microbiotei intestinale.

Ultimii ani au evidenţiat progrese importante în cunoașterea tulburărilor funcţionale digestive (TFD) – în primul rând, schimbarea denumirii lor în tulburări ale interacţiunii intestin-creier, TIIC (disorders of the gut-brain interaction, DGBI) (1). Schimbarea denumirii corespunde unui progres în cunoașterea patogenezei și este un semnal că se renunţă la viziunea în care TFD erau considerate suferinţe idiopatice.

În al doilea rând, trebuie menţionat recentul studiu mondial cu peste 50.000 de participanţi din peste 30 de ţări, între care 2.000 din România. Acest Studiu Global al Fundaţiei Roma a permis evaluarea mai exactă a datelor epidemiologice asupra TIIC (2). S-a observat o supraevaluare a frecvenţei majorităţii TIIC prin criteriile Roma III și că aplicarea criteriilor Roma IV oferă o apreciere mai realistă a magnitudinii problemei. După cum arată Studiul Global, cea mai frecventă TIIC este constipaţia funcţională, iar cea mai cunoscută, intestinul iritabil, care are prevalenţă de 4% (2).

Un studiu secundar al aceluiași grup multinaţional s-a ocupat de suprapunerea TIIC peste alte patologii (3). Se știe că următoarele pot coexista: SII cu dispepsia funcţională, aceasta din urmă cu refluxul funcţional, diareea funcţională cu incontinenţa anală etc. Între ţările participante s-a numărat din nou România și am avut surpriza să constatăm că românii raportează mai puţine asocieri de TIIC decât locuitorii altor ţări (3).

Propunere de modificare a criteriilor Roma IV

Până acum, se considera că pentru a stabili diagnosticul de TIIC (sau DGBI), implicit cel de sindrom de intestin iritabil (SII sau IBS), trebuie respectat un criteriu cronologic clar: trei luni de boală activă, cel puţin șase luni de la debut (1,4). Dar se pune problema: dacă un caz este clar, trebuie într-adevăr să așteptăm șase luni înainte de a formula diagnosticul? Răspunsul la această întrebare a apărut recent într-un comentariu al actualului director al Fundaţiei Roma, Jan Tack, și în cel al fondatorului și fostului președinte al Fundaţiei Roma, Douglas Drossman (5). Autorii arată că merită redusă durata de așteptare pentru criteriul cronologic dacă lucrurile sunt certe.

Astfel, se apreciază că, deși criteriile Roma sunt aplicate pe scară largă în cercetarea epidemiologică, dar și în cercetări clinice, poate apărea paradoxul că un caz este identificat ca TIIC (DGBI), dar trebuie așteptat intervalul considerat criteriu diag­nostic temporal. Cerinţa pentru perioade lungi de prezenţă a simptomelor și pentru frecvenţe ridicate ale simptomelor a facilitat utilizarea criteriilor Roma în studiile epidemiologice și în studiile de tratament, dar a împiedicat aplicarea clinică, atunci când aceste cerinţe nu au fost îndeplinite. Tocmai de aceea, Fundaţia Roma propune o modificare a criteriilor de diagnostic pentru practica clinică, în cazul în care un diagnostic TIIC (DGBI) poate fi stabilit mai repede. Această propunere vizează următoarele situaţii: natura simptomelor corespunde celor din criteriile de diagnostic DGBI Roma IV, dar totodată simptomele sunt supărătoare.

Durată mai scurtă

În acest caz, se acceptă ca suferinţa să apară cu o frecvenţă mai mică de o dată pe săptămână și pe o durată mai scurtă de 12 săptămâni, anume opt săptămâni. Se acceptă, așadar, o durată mai scurtă, până la opt săptămâni, decât durata pretinsă în mod uzual pentru pragul de diagnosticare al DGBI conform Roma IV. Se solicită totuși să existe suficiente motive clinice de diferenţiere de alte diagnostice. Aplicarea acestor criterii pentru practica clinică se consideră că va permite clinicianului să stabilească un diagnostic mai rapid, să reducă studiile de diagnostic inutile și să îmbunătăţească relaţia pacient-medic. Acestea sunt deocamdată propuneri foarte recente. De aceea sunt necesare cercetări suplimentare pentru a le valida.

Evaluarea neuromodulatorilor în TIIC cu referire la SII

SII este o afecţiune polisimptomatică cronică, care generează costuri ridicate directe și indirecte de asistenţă medicală. Are un efect semnificativ asupra vieţii pacienţilor afectaţi și a familiilor acestora și reprezintă o povară semnificativă pentru sistemele de sănătate (6). SII este mai frecvent la femei, raportul M:F fiind de 1:1,8 (2). Caracteristicile clinice de bază ale SII sunt dureri abdominale sau disconfort, gaze, balonare și tranzit intestinal modificat.

Pacienţii cu SII pot fi dificil de tratat și au un impact anual semnificativ asupra sistemelor de sănătate și a societăţii (6). Medicii se pot simţi frustraţi de durerea inexplicabilă a pacienţilor lor, iar unii chiar cred că simptomele pacienţilor cu SII sunt mai puţin severe decât cele raportate atunci când nu au putut fi bine explicate prin patologie organică, ceea ce coduce la crize de încredere între medici și pacienţi. Acest lucru duce la dificultăţi de comunicare ce erodează relaţia pacient-furnizor și practica de îngrijire a sănătăţii pentru acești pacienţi în general (7).

De aceea, este importantă utilizarea de neuromodulatori, substanţe farmacologice care intră și în arsenalul psihiatrilor. Clasele de neuromodulatori folosiţi în SII sunt redate în tabel (8).

Adaptarea terapiei

Tratamentul cu neuromodulatori centrali pentru SII cuprinde diferite medicamente psihotrope (antidepresive, anxiolitice, antipsihotice și hipnotice/sedative), care au efect general asupra durerii și simptomelor de balonare și în al doilea rând asupra tranzitului intestinal. Unele dintre aceste medicamente pot fi considerate utile pe subtipuri de SII. Astfel, cunoștinţele medicilor și încrederea pacienţilor în prescrierea celor mai utilizate neuromodulatoare ajută la gestionarea simptomelor asociate cu SII și la gestionarea simptomelor psihiatrice declanșate de simptomele SII (8).

Pe baza consideraţiilor anterioare, atunci când se alege un anumit medicament, clinicienii ar trebui să verifice caracteristicile clinice ale SII, cum ar fi durerea sau disconfortul abdominal, prezenţa diareei sau a constipaţiei, comorbidităţile psihiatrice. În plus, este necesar să se selecteze medicamentul adecvat în funcţie de starea clinică actuală a pacienţilor.

Dovezile în beneficiul neuromodulatorilor în tratamentul SII se bazează pe studii randomizate și nerandomizate controlate. Cu toate acestea, o revizuire sistematică recentă a raportat foarte puţine studii bine făcute folosind neuromodulatori centrali pentru SII și o mare parte dintre informaţii sunt derivate din tratarea altor tulburări medicale însoţite de dureri cronice (8,9). De asemenea, aceste tratamente sunt considerate „off-label”, nefiind aprobate întotdeauna ca atare pentru TIIC.

Unul dintre cele mai importante roluri ale gastroenterologului este de a promova o abordare integrată a tratamentului și de a ajuta pacientul cu SII/IBS să stabilească o legătură cu alţi specialiști (clinicieni de sănătate mintală, nutriţioniști), dacă este indicat. În cazul SII, simptomele gastrointestinale și funcţia psihică trebuie privite ca influenţându-se reciproc, dar medicii și pacienţii ar trebui să fie realiști cu privire la beneficiile potenţiale ale neuromodulatorilor în tratamentul SII. Astfel, integrarea îngrijirii este necesară pentru acest grup de pacienţi (8).