Chirurgia de tip Mohs clasică este o procedură prin care tumorile cutanate sunt îndepărtate printr-o incizie în unghi de 45 de grade, în formă de „farfurie“, iar prin prelucrarea imediată a piesei excizate la rece (–27°C) şi examinarea microscopică a acesteia, se poate stabili intraoperator dacă există sau nu o tumoră reziduală. În acest fel, este posibil controlul exhaustiv al marginilor tumorale şi metoda permite cel mai scăzut grad de recurenţă tumorală, oferind totodată posibilitatea de a prezerva cât se poate de mult din ţesutul peritumoral sănătos. Este unanim recunoscut că tehnica chirurgicală „Mohs“ este metoda de elecţie în excizia leziunilor tumorale foarte agresive.

   Metoda, dezvoltată de Frederic E. Mohs încă din timpul studenţiei la Facultatea de Medicină din Wisconsin, în 1953, a avut parte de un accept larg în lumea medicală, mai ales după ce Mohs a prezentat studii care demonstrau o rată de succes de 100% în tratamentul chirurgical al carcinoamelor bazocelulare ale pleoapelor, cu o rată de recidivă de 0%.

   În detaliu, tehnica chirurgicală propriu-zisă constă în excizia orizontală a tumorii, la cca 1–2 mm lateral de aceasta, ţinându-se bisturiul la un unghi de 45°. Piesa anatomopatologică este apoi marcată pentru a putea fi orientată, împărţită în patru (fig. 1), îngheţată şi feliată la criotom pentru a putea fi analizată microscopic. Coloraţia se face cu hematoxilină şi eozină (fig. 2).

   În cazul identificării unui rest tumoral într-unul sau mai multe din cele patru sferturi, se va continua excizia unei noi piese, în plan paralel, subiacent primului plan de excizie, până în momentul în care analiza histologică ne va arăta un ţesut lipsit de invazie tumorală.

   Indicaţiile majore pentru acest tip de operaţie sunt: carcinoamele bazocelulare primare sau recurente sau insuficient excizate; carcinoamele spinocelulare primare sau recurente; orice tumori cu un caracter de dezvoltare agresiv (sau un diametru mai mare de 2 cm); leziuni aflate în zonele de risc: pleoape, nas, urechi, şanţurile nazolabiale, zonele periauriculare sau zona scalpului, zona genitală, perianală, palme, plante sau zona unghială; tumori ce prezintă o formă histologică agresivă; tumori postradioterapie; tumori apărute la pacienţi imunodeprimaţi; pacienţi cu „sindrom de nev bazocelular“.

   O indicaţie specială pentru un tratament de tipul „Mohs întârziat“ sau „slow Mohs“ au unele neoplasme cu un caracter histologic destul de subtil, fapt pentru care o secţiune făcută la rece poate ridica uneori dificultăţi de diagnostic, pe când secţiunile la parafină furnizează informaţii mai exacte în determinarea diagnosticului. Această metodă presupune excizia tumorală cu bisturiul perpendicular pe suprafaţa pielii, la 1–2 mm lateral de tumoră. Defectul tumoral se acoperă cu un pansament steril (eu folosesc o spumă poliuretanică) pentru 24–48 de ore, până în momentul în care se citeşte rezultatul examenului histopatologic al secţiunilor la parafină. Printre aceste indicaţii mai speciale, enumerăm: lentigo maligna; carcinom sebaceu cu invazie intraepidermală de tip pagetoid; boala Paget extramamară; dermatofibrosarcoma protuberans; melanom malign acrolentiginos in situ.

   Este important de subliniat faptul că, în cazul în care medicul suspectează un melanom malign, excizia trebuie să fie făcută cu margini de siguranţă de minimum 1 cm, dacă localizarea tumorii permite acest lucru.

   Exemplificăm tehnica „slow Mohs“ printr-un caz clinic.

   Pacient în vârstă de 56 de ani, diagnosticat cu carcinom bazocelular. Se optează pentru excizie în doi timpi, prin tehnica „slow Mohs“, în Cabinetul Dr. Sebastian Pop – Dermatologie. Clinic, tumora prezintă caracteristicile unui carcinom bazocelular. După examenul dermatoscopic, s-a marcat tumora, cu 1 mm margine de siguranţă lateral de aceasta (fig. 3).

   S-a efectuat, într-o primă etapă, excizia tumorală cu anestezie locală (xilină 1% cu adrenalină 1:100.000), apoi, după confirmarea histopatologică a exciziei complete a ţesutului tumoral, s-a închis defectul tumoral prin cea mai simplă şi în acelaşi timp cea mai estetică metodă pentru acea zonă: au fost excizate două triunghiuri, lateral şi medial de defectul tumoral, în direcţia liniilor Blashko ale feţei (fig. 4), iar după mobilizarea ţesutului, au fost plasate suturile în două straturi, sub- şi intradermic.

   Pacientul se află actualmente la trei ani de la operaţie, fără recidivă (fig. 5).

    În concluzie, putem afirma că atât chirurgia Mohs clasică, cât şi cea modificată („slow Mohs“), cu mici avantaje sau dezavantaje una faţă de cealaltă, reuşesc să asigure, în final, o diagnosticare extrem de acurată şi o rezolvare chirurgicală estetică, cu prezervarea ţesutului sănătos şi prevenirea recidivelor.