Bolile inflamatorii intestinale (BII) – cu principalele entităţi, colita ulcerativă (CU) și boala Crohn (BC) – reprezintă un grup de afecţiuni inflamatorii cronice ale tractului gastrointestinal, cu evoluţie ondulantă, marcată de perioade de activitate, respectiv de remisiune (1).
CU se caracterizează printr-un proces inflamator superficial, cu distribuţie continuă, simetrică și cu localizare strict colonică, având o extindere variabilă, de la afectarea rectală izolată până la afectarea colonică extinsă. Deși s-au înregistrat progrese de necontestat în înţelegerea mecanismelor inflamaţiei
intestinale, a implicării factorilor genetici, infecţioși și imunologici în apariţia BII, etiopatogenia acestor afecţiuni rămâne incomplet elucidată.
Obiective terapeutice
Colita ulcerativă reprezintă o boală cronică, cu evoluţie variabilă, marcată de perioade de remisiune și recurenţe numeroase, cu un impact imens asupra calităţii vieţii pacienţilor și implicit a sistemului medical. Prin urmare, deși tratamentul acestei afecţiuni nu este specific sau curativ, acesta deţine ca obiectiv principal inducţia și menţinerea remisiunii clinice, relevată de ameliorarea sau rezoluţia semnelor și simptomelor puseului acut de boală.
Obiectivele secundare, care apar adesea în paralel cu modificările clinice, sunt obţinerea remisiunii biologice și endoscopice (vindecarea mucosală), alături de prevenirea puseelor de activitate ale bolii și ale complicaţiilor, remisia fără corticoterapie și reducerea ratelor de spitalizare și colectomie, asigurând astfel o calitate a vieţii pacientului optimă (1).
Stabilirea regimului terapeutic impune aprecierea activităţii și a extensiei leziunilor inflamatorii, dar și aspecte legate de răspunsul la schemele terapeutice anterioare, efectele adverse înregistrate, prezenţa sau absenţa variatelor manifestări extraintestinale, care pot influenţa evoluţia și prognosticul acestor pacienţi. Utilizarea criteriilor Truelove & Witts (vezi tabelul), reprezintă un instrument practic de identificare a pacienţilor cu forme severe de CU, care necesită spitalizare și prezintă indicaţie de corticoterapie, comparativ cu pacienţii care se prezintă cu forme ușoare sau moderate de boală (1).
Îndeplinirea obiectivelor terapeutice în CU reprezintă o provocare pentru clinician și aduce în prim-plan asocierea unor principii de nutriţie corectă, alături de un tratament medicamentos cu profil de siguranţă optim și, în cazuri atent selecţionate, de tratament chirurgical.
Terapia nutriţională în CU
Terapia nutriţională reprezintă o componentă fundamentală a managementului pacienţilor cu CU, având ca scop menţinerea/îmbunătăţirea statusului nutriţional prin corectarea deficitelor nutritive, modularea inflamaţiei intestinale, precum și prin prevenirea efectelor malnutriţiei proteincalorice (2, 3).
De cele mai multe ori, necesarul caloric al pacientului cu CU este similar cu cel al subiecţilor sănătoși, înregistrând variaţii frecvente în perioadele de activitate ale bolii. În ceea ce privește necesarul de proteine, conform recomandărilor actuale, se impune asigurarea unui aport proteic crescut (1,2-1,5 g/kg/zi) în puseul acut de boală, aspect nejustificat în perioada de remisiune, când necesarul de proteine este similar cu cel al populaţiei generale (2).
Mai mult decât atât, evaluarea și identificarea deficitului de micronutrienţi (zinc, fier, magneziu, acid folic, calciu, vitamine), frecvent raportat în relaţie cu perioadele de activitate ale CU, necesită corecţie atentă și adecvată (4). Pe de altă parte, nutriţia enterală, recomandată ca terapie de primă linie la pacienţii cu BC și contraindicaţie pentru corticoterapie, nu și-a dovedit eficienţa în inducerea și menţinerea remisiunii în CU, motiv pentru care este mai rar indicată (5). Nutriţia parenterală prezintă beneficiu în formele severe de CU și în condiţiile de intoleranţă pentru nutriţia orală sau enterală (2).
Majoritatea studiilor aduc în prim-plan rolul adjuvant al unor nutrienţi din dietă, care pot fi utili în managementul nutriţional al bolnavilor cu CU. Astfel, acizii grași Omega-3 polinesaturaţi și acizii grași cu lanţ scurt proveniţi din fibrele vegetale, prin efectul antiinflamator, pot fi introduși în dieta pacientului cu CU, deși beneficiul lor în menţinerea remisiunii este controversat (6). În ceea ce privește rolul probioticelor, se pare că acestea reprezintă o opţiune terapeutică adjuvantă cu un profil de siguranţă optim în inducerea și menţinerea remisiunii în CU, conform rezultatelor preliminare din literatura de specialitate (2, 5).
Nu în ultimul rând, dieta pacientului cu CU în remisiune nu diferă de cea a unui individ sănătos, fiind indicat un regim alimentar echilibrat, bogat în fructe și legume cu efect antioxidant, suplimente de calciu, fier etc., alături de evitarea alimentelor netolerate.
Prin urmare, malnutriţia pacienţilor cu CU, prin impactul negativ asupra evoluţiei bolii, a creșterii ratei de complicaţii și a prelungirii perioadei de recuperare, impune ca terapia nutriţională să reprezinte parte integrantă a managementului acestei categorii de pacienţi.
Tratamentul medicamentos al CU
În ciuda progreselor realizate în ultimele decenii atât în ceea ce privește fiziopatologia BII, cât și a tratamentului, CU rămâne o boală cronică cu evoluţie uneori imprevizibilă și al cărei tratament se bazează pe inhibarea unor mecanisme inflamatorii nespecifice, motiv pentru care dezideratul
vindecării este greu de atins.
Decizia terapeutică trebuie realizată în baza recomandărilor ghidurilor terapeutice actuale și implică în mod activ atât medicul, cât și pacientul, în așa fel încât riscurile terapiei să nu depășească beneficiile (7).
Tratamentul CU urmărește inducerea remisiei în fazele acute ale bolii și menţinerea remisiunii clinice, biologice și mai rar mucosale, prevenirea mortalităţii prin puseu acut și asigurarea pacienţilor cu BII a unei durate de viaţă comparabilă cu a populaţiei generale, concomitent cu asigurarea calităţii vieţii optime, evitarea colectomiei și minimizarea riscului de cancer de colon.
Vindecarea mucosală poate reprezenta un obiectiv al tratamentului CU care poate fi atins în mod real, deoarece afectarea mucoasei colonice este superficială și tratamentul poate induce remiterea leziunilor endoscopice și chiar a celor histologice (7).
Cu excepţia unor forme fulminante, tratamentul BII se desfășoară în trepte, pe principiul step-up, adică se începe cu terapia standard – monoterapie, terapie asociată, terapie biologică (1).
Pentru tratamentul de menţinere a remisiunii sunt indicate preparatele 5-ASA, imunomodulatoarele și tratamentul biologic, optându-se pentru schema terapeutică minimă, optimă și cu profilul de siguranţă cel mai bun. Corticoterapia nu se poate utiliza în tratamentul de menţinere a remisiunii.
Opţiuni terapeutice
Preparatele 5-ASA - sulfatate-salazopirina (sulfapiridină-5ASA) sau non-sulfatate (mesalazina, olsalazina, balsalazina) inhibă ciclooxigenaza, 5-lipooxigenaza, tromboxanul A2, chemotactismul PMN și al macrofagelor. Doza de atac de salazopirină în administrare orală este de 3-6 g/zi și 3,2-4,8 g/zi pentru mesalazină în formele stângi sau pancolice. Formele topice: supozitoare - 1 g/zi sunt recomandate în proctite (rectite), clisme - 1g /zi utilizate în proctite și colite stângi (până la 60 cm). Efectele adverse sunt dependente de doză: greaţă, vărsături, anorexie, cefalee, malabsorbţie folaţi (8). Există efecte adverse care pot apărea indiferent de doză: rash, anemie hemolitică, leucopenie, infertilitate masculină. Preparatele 5-ASA reprezintă prima treaptă de tratament în CU în toate formele evolutive, atât în inducţia remisiunii, cât și pentru menţinerea acesteia. Pentru menţinerea remisiunii, dozele se reduc, prin tatonare, la jumătate (1).
Corticosteroizii (prednison, metilprednisolon) se administrează în formele refractare la terapia cu compușii 5-ASA și în formele moderat-severe și severe de CU. Aceștia inhibă activitatea limfocitelor, fagocitoza, reduc sinteza citokinelor proinflamatorii, metabolismul acidului arahidonic, scad nivelul de prostaglandine și leucotriene. Prednisonul se administrează în doze de 40-60 mg/zi sau metilprednisolonul 50-60 mg/zi. În formele severe de CU se utilizează corticoterapia cu administrare intravenoasă. Corticosteroizii nu sunt indicaţi în remisiunea și menţinerea remisiunii.
Imunomodulatoarele – indicaţi în tratamentul CU sunt derivaţii de tiopurine (azatioprina/6-mercaptopurina) sau inhibitorii de calcineurină (ciclosporina sau tacrolimus). Imunomodulatoarele sunt utile pentru menţinerea remisiunii. Efectul lor devine evident după 3-4 luni de administrare. Se administrează încă din faza acută sau la intrarea în remisiune, odată cu reducerea treptată a dozelor de corticosteroizi (9). Indicaţia de iniţiere a tratamentului imunomodulator în CU este reprezentată de eșecul terapeutic la corticoterapie (corticodependenţa, corticorezistenţa), prezenţa contraindicaţiilor relative sau absolute pentru corticoterapie. Efectele adverse ale terapiei imunomodulatoare sunt fie dependente de doză (supresie medulară, hepatită), fie altele independente de doză (pancreatită acută, greaţă, vărsături, diaree).
Tratamentul antibiotic este indicat la pacienţii cu CU când este suspectată infecţia (în cazul unui prim episod acut de durată scurtă, pacient recent spitalizat, pacient care a călătorit recent într-o zonă în care amoebioza este endemică) sau imediat consecutiv intervenţiei chirurgicale. Antibioticele de elecţie sunt metronidazolul, ciprofloxacina, rifaximina (10).
Modificatorii răspunsului biologic sunt recomandaţi în tratamentul CU active moderate sau severe, cu localizare stângă sau pancolită, la pacienţii cu eșec terapeutic la terapia standard (5-ASA + prednison + imunomodulator). Trebuie menţionat faptul că, în tratamentul CU, terapia biologică are același efect indiferent de durata bolii, motiv pentru care se recomandă utilizarea treptelor crescătoare de terapie. Agenţii terapeutici aprobaţi pentru tratamentul CU sunt: infliximab, adalimumab, golimumab și vedolizumabul. Infliximabul (IFX) este un anticorp himeric monoclonal recombinat, constituit din izotip IgG1 uman 75% şi 25% componentă murinică produs prin tehnologia ADN recombinat. Adalimumab este un anticorp recombinant monoclonal format din secvenţe peptidice umane care se leagă specific de TNF. Golimumab este un anticorp uman monoclonal anti TNF-α, aprobat pentru CU în stadii moderate până la severe, la pacienţii adulţi care au prezentat un răspuns inadecvat sau prezintă intoleranţă ori contraindicaţii la terapia convenţională. Vedolizumabul este un anticorp monoclonal umanizat împotriva integrinei α4β7 și reprezintă o alternativă de tratament pentru pacienţii care nu au răspuns la tratamentul cu anticorpi anti TNF-α (1).