Despicăturile labio-maxilo-palatine sunt
considerate printre malformaţiile congenitale cele mai frecvente, având în
vedere o incidenţă de un caz la 800–1.000 de nou-născuţi în populaţia albă, şi
de 1,5 cazuri la 800–1.000 de nou-născuţi în populaţia asiatică; malformaţia
este mai puţin întâlnită la afro-americani, cu o incidenţă de 1,5 cazuri la
2.500 de nou-născuţi.
Despicătura labială – atât cea unilaterală,
cât şi cea bilaterală – se poate asocia cu despicătura palatină într-o proporţie
de 70%. Forma unilaterală are cea mai mare incidenţă, fiind şi mai frecventă la
sexul masculin, în timp ce forma bilaterală este diagnosticată în aproape 30%
din cazuri şi este mai frecventă la sexul feminin.
Una dintre cauze este transmiterea ereditară,
care joacă un rol foarte important, reprezentând peste 20% din cazuri, atunci
când unul dintre părinţi este purtător, şi 33% din cazuri când ambii părinţi
sunt purtători. Alţi factori care influenţează apariţia unor astfel de malformaţii
sunt nutriţia, consumul de droguri, agenţii infecţioşi, dar pot fi şi forme
idiopatice. De asemenea, această malformaţie poate fi asociată cu diferite
sindroame, precum Pierre-Robin, Patau, trisomiile 13, 15 sau 21(Down),
Klippel-Feil, Opitz.
Tratamentul este chirurgical şi este împărţit
în diferite faze pe parcursul dezvoltării osoase a copilului. Tehnica Asensio a fost iniţiată în
Antigua (Guatemala) în anul 1953, la Centrul de stomatologie infantilă, de prof. dr. Oscar Asensio del Valle, care
a practicat această tehnică timp de 50 de ani.
Prezentare de caz
Un pacient în vârstă de 2 ani şi 3 luni, de
sex masculin, care s-a născut hipoponderal, fără antecedente heredo-colaterale
importante, se prezintă la clinica noastră. La momentul consultului, copilul
prezintă întârziere în dezvoltare şi creştere, dificultăţi în alimentaţie,
locomoţie şi fonaţie (articularea silabelor şi a cuvintelor).
În urma examenului clinic se stabileşte
diagnosticul de despicătură labială bilaterală completă, simetrică în relaţie
cu liniile canthale interne şi aripile nazale, având aceeaşi distanţă de la
aripa nazală la arcul lui Cupidon. În urma examinării orale se obiectivează o
despicătură palatină bilaterală completă şi deviaţia premaxilei către partea
dreaptă (fig. 1).
Tehnica chirurgicală Asensio
Marcarea preoperatorie
Premaxila şi
prolabiumul. Se
începe cu identificarea centrului filtrumului în prolabium (A) şi arcul lui
Cupidon, echidistante faţă de punctul (A), identificate cu literele (B şi C),
care, în funcţie de vârsta pacientului, se vor plasa la o distanţă de 2–4 mm faţă
de centru. Se identifică limita dermo-mucoasă, reprezentată prin literele (D şi
E) la nivelul bazei piramidale a columelei; la 3 mm distanţă de acestea, în
direcţia mucoasei nazale, se află punctele (F şi G) (fig. 2).
Bonturile
laterale. Se
identifică arcului lui Cupidon în bonturile laterale, marcate cu litere (B1 şi
C1), bazele aripilor nazale (D1 şi E1) şi punctul mucozal care se află la
limita dintre tegumentul labial şi cel al bazei aripii nazale (F1 şi G1) (fig. 2).
Disecţia
Începând cu bontul lateral, se realizează
unirea punctelor (B1, F1, D1) pentru a forma un triunghi cu bază superioară,
care trebuie înlăturat printr-o incizie cu grosime totală, cu expunerea
planului muşchiului orbicular. Ca rezultat al acestei incizii se va obţine noul
tubercul al vermilionului (fig. 3).
În continuare, se realizează o incizie la
nivelul crestei alveolare la limita dintre mucoasa orală şi cea nazală F1 (G1)
şi, printr-o disecţie boantă, atraumatică, se desfiinţează inserţia eronată de
la nivelul bazei aripii nazale (fig. 4).
Ulterior dezinserţiei adecvate a bazelor
aripilor nazale, se începe cu extinderea inciziei anterioare până la nivelul
meatului nazal inferior, obţinându-se astfel eliberarea completă a complexului
alar, pentru a permite avansarea şi rotaţia către premaxilă (fig. 4).
Pentru efectuarea disecţiei prolabiumului,
iniţial se localizează un punct de tracţiune în regiunea anterioară a mucoasei
acestuia şi apoi se realizează o incizie unind punctele (D–B) şi (E–C) până la
nivelul şanţului gingival, cu o direcţie paralelă cu frenul labial superior. Cu
ajutorul acestor lambouri se va reface continuitatea mucoasei labiale.
La nivelul inciziilor anterioare (D–B) şi
(E–C) se practică extinderea până la punctele (F şi G) şi respectiv (E şi G),
care, odată unite, vor permite o poziţionare corectă a bazelor aripilor nazale(fig. 5).
În final, se realizează tunelizarea şi
sutura subcutanată a prolabiumului, cu scopul de a uni lambourile de muşchi
orbicular şi de a le ancora la spina nazală anterioară pentru a obţine o
restaurare musculară corectă.
Reconstrucţia
Primul pas este reconstrucţia bazelor
aripilor nazale, prin prinderea unui fir de sutură orizontal în „U“ de la aripa
nazală dreaptă către aripa stânga, ancorându-le printr-un punct transfixiant la
spina nazală anterioară, readucând astfel bazele aripilor nazale în poziţia
adecvată. Această sutură se menţine minimum cinci zile postoperator (fig. 6).
Ulterior, se continuă cu miorafia muşchiului
orbicular, acest timp operator fiind de o importanţă deosebită, deoarece va
conferi stabilitate şi echilibru regiunii nazo-labiale. Se începe de la baza
columelei şi se continuă prin tunelizarea efectuată anterior în premaxilă,
terminând aproximativ la nivelul vermilionului, prin puncte de sutură verticale
duble (fig. 7).
În final, se restabileşte continuitatea planşeului
nazal şi a tegumentului, începând cu unirea corespunzătoare a punctelor (F1, F)
şi (G1, G), aşa cum sunt prezentate în fig.
8.
Pentru a reface tuberculul vermilionului,
iniţial trebuie relaxate lambourile, realizând incizii de descărcare până la obţinerea
unui echilibru între vermilion şi arcul lui Cupidon.
Postoperator
Tehnica nu prezintă complicaţii
postoperatorii majore, imediate sau tardive, evoluţia postoperatorie fiind de
regulă favorabilă. Postoperator, se restabileşte echilibrul între arcul lui
Cupidon şi vermilion, în ciuda proeminenţei premaxilei (fig. 9).
Refacerea funcţionalităţii se obţine odată
cu creşterea copilului.
Pentru perioada postoperatorie se recomandă
ca membrele superioare ale copilului să fie prinse cu atele, evitând astfel
autotraumatizarea regiunilor labiale operate.
Toaleta şi pansamentul plăgilor chirurgicale
se realizează de două ori pe zi cu ser fiziologic şi unguent cu antibiotice.
Firele de sutură se suprimă după şapte zile.
Concluzii
Conform tehnicii Asensio, tratamentul despicăturii
labiale bilaterale complete are ca obiective menţinerea simetriei şi înălţimii
labiale, refacerea complexelor alare, refacerea muşchiului orbicular şi
reconstrucţia tubercului vermilionului, având ca bază principiul refacerii
anatomice, fiziologice şi funcţionale a buzei şi a nasului.
Obţinerea unui rezultat adecvat se bazează
pe cunoaşterea în amănunt a anatomiei regiunii, ţinând cont de parametrii
specifici, care, prin refacerea echilibrului şi a simetriei zonei, vor asigura
funcţionalitatea şi estetica complexului nazo-labial.