Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Determinarea corectă a tensiunii arteriale în cabinetul medicului de familie

Viața Medicală
Dr. Iulian Agripa NAICU joi, 23 iulie 2015
    Cele mai numeroase consultaţii solicitate medicului de familie sunt pentru hipertensiune arterială (HTA), iar acad. Constantin C. Iliescu aprecia că, în explorarea acestei afecţiuni, un prim obiectiv urmărit trebuie să fie măsurarea corectă a valorilor tensiunii arteriale (TA).
    În afara mai multor articole ştiinţifice şi ediţii recente ale unor tratate consacrate de cardiologie, pentru redactarea acestui articol mi-am consultat notiţele făcute cu ani în urmă prin studiul unor prestigioase lucrări româneşti, cu scopul de a prezenta studenţilor din anul al II-lea de la UMF „Carol Davila“, în timpul lucrărilor practice de Fiziologie, o cât mai completă şi corectă metodă de determinare a TA. Determinarea prin metode indirecte are la bază principiul Riva-Rocci: o brasardă pneumatică îmbrăcată cu o pânză inextensibilă este pusă în legatură atât cu o pară prevăzută cu o valvă care permite umflarea şi dezumflarea treptată a brasardei, cât şi cu un aparat de măsură. Se poate aplica astfel o contrapresiune care determină colabarea unei artere la un nivel oarecare, până la oprirea fluxului sanguin în vas, cu dezumflarea ulterioară, până la reluarea circulaţiei sanguine normale.
    Două din cele trei metode indirecte (palpatorie şi auscultatorie) folosesc ca aparat de măsură un sfigmomanometru cu mercur ori unul aneroid calibrat după primul, iar a treia utilizează un oscilometru Pachon sau Recklinghausen. În practica medicală este folosită curent metoda auscultatorie, bazată pe faptul că o circulaţie turbulentă a sângelui în vas produce zgomote audibile.
    Din momentul reluării circulaţiei sân­gelui, prin dezumflarea treptată a brasardei şi până la restabilirea fluxului sanguin normal, Korotkov (1905) a descris cinci faze: apariţia bruscă a unui sunet slab, care se intensifică pe următorii cca 10 mm Hg; zgomotele capătă caracter suflant, pe măsură ce presiunea scade cu încă cca 15 mm Hg; pe următorii aproximativ 15 mm Hg zgomotele devin dure şi intense; zgomotele îşi reduc brusc intensitatea şi rămân asurzite cca 5–6 mm Hg la adultul în repaus; dispariţia completă a zgomotelor.
    În practică, este determinată TA „ocazională“, care poate avea aceeaşi importanţă diagnostică şi prognostică ca şi TA „de bază“ (determinată în condiţii bazale, în cazul pacientului internat în spital), dacă este corect efectuată şi se respectă mai multe condiţii. În cabinet, temperatura trebuie să fie confortabilă, cu absenţa oricăror surse de zgomot sau a altor stimuli ce pot distrage atenţia pacientului, esenţială fiind atitudinea medicului – binevoitoare şi care să inspire încredere.
    Pacientul trebuie să nu fi consumat alcool şi nici cafea în cantitate mare, iar în ora precedentă determinării TA nu trebuie să mănânce şi nici să efectueze un efort fizic însemnat, fumatul fiind interzis cu jumătate de oră înainte (minimum 15 minute). Aceste prevederi sunt necesare pentru că postprandial poate să apară o modificare semnificativă prelungită a valorilor TA, consumul de alcool scade TA prin vasodilataţie, iar nicotina stimulează centrii vasoconstrictori, cu eliberare crescută de catecolamine, mărind TA, mai ales la fumătorii începători.
    Este obligatorie menţinerea pacientului în decubit dorsal pe canapea minimum cinci minute (de dorit jumătate de oră) înaintea determinării TA, după golirea vezicii urinare (în egală măsură şi constipaţia poate fi un factor perturbator), iar în timpul determinării sunt interzise mişcările sau orice fel de efort izometric, precum şi vorbitul sau tusea.
    Dintre cei cu valori crescute ale TA înregistrate la cabinet, 20–30% au valori normale în cazul determinării acesteia la domiciliu de către pacient. Automăsurarea anulează aşa-numitul „efect de halat alb“, pentru determinarea TA trebuind folosite dispozitive considerate valide, aflate pe lista emisă periodic de Grupul european pentru monitorizarea TA, fiind necesare cel puţin patru măsurători în fiecare zi, timp de minimum patru zile (chiar şapte la cei cu TA oscilantă). Pentru a micşora riscul obţinerii unor valori eronate, recomand pacienţilor mei să facă mai multe determinări la interval de cca un minut, până ce se obţin cifre sensibil egale (indicaţia nu este valabilă pentru cei cu aritmie).
    Pentru determinarea corectă a TA de către medic, sunt esenţiale exactitatea aparatului de măsură şi calitatea stetoscopului folosit. Personal, folosesc un sfigmomanometru cu mercur, care, indiferent de vechimea sa, arată valori corecte, atâta timp cât la ridicare coloana de mercur este dreaptă şi fără goluri, iar la dezumflarea completă a brasardei se opreşte la valoarea zero. Pentru consultaţii la domiciliu, folosesc un manometru aneroid, pe care îl trimit pentru recalibrare, la metrologie, anual sau în momentul în care nu mai indică aceleaşi valori precum cel cu mercur. Ambele aparate sunt prevăzute cu un set de manşete interschimbabile, de diferite lăţimi şi lungimi, unele pentru adulţi normoponderali şi altele, mai lungi, pentru obezi şi determinarea TA la membrul inferior, acestea trebuind să înconjoare complet membrul în cauză.
    Stetoscopul pe care îl folosesc are olive potrivite conductului meu auditiv (se evită astfel perceperea unor eventuale zgomote de fond), pe care le curăţ periodic de cerumen, iar tubulatura aparatului este scurtă (30 cm) şi dintr-un material de calitate, care nu devine rigid în timp, braţele arcului acestuia plasându-le pe orizontala conductului auditiv.
    Folosesc clopotul (adecvat perceperii sunetelor de joasă frecvenţă), pe care îl plasez cu întreaga sa circumferinţă pe locul în care palpez la plica cotului artera brahială (dar niciodată sub manşeta aparatului), fără să exercit o presiune mare, deoarece aplicarea sa prea fermă duce la citirea unei TA diastolice (TAD) mai mici decât cea reală.
    Manşeta tensiometrului o plasez în partea mijlocie a braţului, menţinut indiferent de poziţia pacientului la nivelul inimii sale (extremitatea sternală a celui de-al patrulea spaţiu intercostal), până la plica cotului existând un spaţiu liber de 2–3 cm. Notez întotdeauna ora la care fac determinarea TA şi folosirea eventuală de către pacient a anumitor medicamente: estrogeni, medicaţia adrenergică, AINS etc.
    La evaluarea iniţială a unui nou pacient, determin TA la ambele braţe, cu pacientul şezând pe scaun cu spatele sprijinit, iar în anumite situaţii (pacienţii cu hipertensiune ortostatică) mai fac determinarea în clinostatism, imediat şi după două minute de la trecerea de la ortostatism şi chiar la membrul inferior la subiecţii sub 20 de ani şi la cei la care pulsul la femurală este slab. În plus, determin şi indicele gleznă/braţ (raportul dintre TAS la nivelul gleznei şi TAS la artera brahială), metodă simplă pentru detectarea aterosclerozei subclinice.
    Sfigmomanometrul cu mercur trebuie plasat la nivelul inimii pacientului, evitând astfel influenţarea valorilor TA de presiunea hidrostatică a coloanei de sânge, iar la citirea TA, coloana de mercur trebuie să se afle la înălţimea ochiului medicului.
    Braţul cu manşeta tensiometrului trebuie sprijinit pe un suport la înălţimea inimii pacientului (încât musculatura să fie relaxată), inclusiv în ortostatism, când el nu trebuie să atârne liber pe lângă corp, caz în care vor fi înregistrate valori cu 8–15 mm Hg mai mari pentru TAD, atât la hipertensivi, cât şi la subiecţii sănătoşi, uneori existând şi diferenţe ale TAS.
    Presiunea aerului în brasardă o ridic în timp ce palpez pulsul la radială, numai cu 20–30 mm Hg dincolo de încetarea perceperii acestuia. Evit astfel fenomenul numit „gaura auscultatorie“, în prezenţa căruia este înregistrată o TAS mult inferioară valorii sale reale şi care apare la cca 5% din hipertensivi.
    Pentru a nu menţine mult timp braţul sub tensiune, crescând şi disconfortul pacientului, ridic rapid presiunea aerului până la 70 mm Hg şi apoi cu câte 10 mm Hg până la valoarea necesară, după care trec imediat la deschiderea parţială a valvei perei de cauciuc încât presiunea să scadă constant, nu cu mai mult de 2–3 mm Hg pe secundă (decomprimarea mai rapidă face ca presiunea din brasardă să scadă chiar cu 10 mm Hg între două bătăi cardiace consecutive, ceea ce alterează aprecierea corectă a TA).
    Personal, notez TA în fişa pacientului cu trei valori (ex. 140/90/85 mm Hg), prima fiind TAS citită în momentul apariţiei primului zgomot al primei faze Korotkov, a doua o citesc la începutul fazei a patra – în momentul scăderii bruşte a zgomotului la intensitatea sa minimă (conform unor comparaţii cu metodă directă de înregistrare ar fi mai aproape de TAD), iar a treia o notez la încetarea oricărui zgomot. Deoarece debutul fazei a patra Korotkov se determină cu oarecare dificultate (pentru notarea corectă a acesteia fiind esenţiale eficienţa stetoscopului şi buna acuitate acustică a examinatorului), iar la adultul aflat în repaus este, de regulă, doar cu 5–6 mm Hg mai mare decât la încetarea oricărui zgomot, mulţi autori notează ca TAD valoarea citită în faza a cincea. Sunt însă şi situaţii în care ultima conduită este fie incorectă, fie imposibil de urmat. Prima situaţie o întâlnim la copii (dar şi la adulţi după efectuarea unui efort fizic), la care diferenţa dintre fazele a patra şi a cincea Korotkov poate ajunge la 30–40 mm Hg, iar a doua se referă la cazurile în care zgomotele pot să nu dispară nici la scăderea presiunii din brasardă la zero. În ultima situaţie, cauza o poate constitui presiunea prea mare asupra clopotului stetoscopului, ce deformează artera subiacentă sau aceasta este favorizată de insuficienţa aortică, fistula arteriovenoasă, hipertiroidie.
    La fiecare braţ trebuie să fie făcute minimum trei determinări ale TA, spaţiate la unul-două minute şi de fiecare dată, după dezumflarea completă a brasardei (ideal este un număr de determinări care să ducă la stabilizarea valorilor citite), fiind luate în considerare valorile cele mai scăzute (la cei cu aritmie se calculează media valorilor determinate). Pacientul nu trebuie informat despre valorile TA la prima determinare şi nici să fie lăsat să privească manometrul, deoarece, în timp, unii subiecţi învaţă să citească TAS după oscilaţiile coloanei de mercur sau ale acului manometrului aneroid.
    La următoarele consultaţii, determinarea TA se va face la braţul la care valorile au fost mai mari (în 75% din cazuri la braţul drept, deoarece sângele este aruncat în sistola ventriculară mai direct în trunchiul arterial brahio-cefalic decât în artera subclaviculară stângă).
 
 

Medicii de familie, dar şi cei de alte specialităţi, interesaţi să publice la această rubrică sunt invitaţi să ne scrie la adresa inprimalinie@viata-medicala.ro

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.