Comparativ cu vârstnicii fără diabet, au un risc mai mare pentru sindroamele geriatrice – disfuncţie cognitivă, polimedicaţie, accidentări etc. Din aceste motive, abordarea diabetului zaharat de tip 2 trebuie individualizată la această categorie de pacienţi.

Una din patru persoane cu vârsta peste 65 de ani suferă de diabet zaharat tip 2 (DZ2) şi una din două persoane vârstnice suferă de prediabet, iar proporţia creşte odată cu înaintarea în vârstă (1,2).

Definiţia/clasificarea cel mai des utilizată a noţiunii de vârstnic din punct de vedere medical împarte vârstnicii în trei categorii (3):

1. vârstnici „tineri”, 65-74 de ani;
2. perioada de bătrâneţe, „middle-old”, 75-84 de ani;
3. marea bătrâneţe, „«oldest»-old”, peste 85 de ani.

Particularităţi de abordare la vârstnici

Obiectivele glicemice recomandate

Acestea se bazează pe numărul/tipul de comorbidităţi prezente, precum şi pe speranţa de viaţă (1):

1. vârstnici cu mai puţin de trei complicaţii/comorbidităţi importante şi cu funcţie cognitivă păstrată: HbA1c < 7,5%;
2. vârstnici cu trei sau mai multe complicaţii/comorbidităţi importante sau afectarea funcţiei cognitive: HbA1c < 8%;
3. vârstnici cu speranţă redusă de viaţă (o complicaţie/comorbiditate în stadiu final sau afectare severă a funcţiei cognitive, dependenţi funcţional): HbA1c <8,5%.

Hipoglicemiile

Persoanele vârstnice cu diabet au un risc mai mare de hipoglicemie (4). Aceasta este consecinţa, în principal, a modificărilor fiziologice renale şi hepatice (îmbătrânirea renală şi hepatică), ce influenţează farmacocinetica şi farmacodinamica medicaţiei antihiperglicemiante. Se adaugă şi consecinţele unei durate mai lungi de existenţă a diabetului (insulinosecreţie redusă, care presupune terapie cu insulină) şi existenţa anumitor comorbidităţi (precum disfuncţiile cognitive). Consecinţele hipoglicemiilor la vârstnici sunt negative, cu impact asupra calităţii vieţii şi se asociază cu un risc crescut de evenimente cardiovasculare, evenimente microvasculare şi deces (1,5,6).

Ghidurile recomandă evitarea hipoglicemiilor la pacienţii vârstnici cu diabet zaharat, acesta fiind unul dintre principalele obiective terapeutice la această categorie (1-3).

Este nevoie de adaptarea indi­vidualizarea obiectivelor te­rapeutice glicemice şi de alegerea medicaţiei cu risc redus de hipoglicemie – inhibitori de dipeptidilpeptidază 4 (iDPP4), inhibitori ai co-transportorilor sodiu-glucoză (iSGLT2), agonişti ai receptorilor glucagon-like peptid 1 (AR GLP1) (1-3).

Polimedicaţia

Pacienţii vârstnici cu DZ2 au în medie încă șapte afecţiuni cronice, care necesită tratamente specifice (1). Astfel, polimedicaţia este o problemă frecventă. Modificarea activităţii sistemului citocromului P450, specifică înaintării în vârstă, alături de îmbătrânirea renală şi hepatică, crește mult riscul de interacţiuni medicamentoase şi de efecte secundare adverse (7,8).

La această categorie de pacienţi ghidurile recomandă evaluarea planului terapeutic la fiecare consultaţie. Atunci când există multiple comorbidităţi şi polimedicaţie, se recomandă deprescrierea (procesul de sistare supravegheată medical a acelor tipuri de medicamente care nu mai sunt necesare la un moment dat), respectiv simplificarea schemei terapeutice, pentru evitarea efectelor secundare adverse asociate polimedicaţiei (1,9).

Disfuncţiile cognitive

Afectarea cognitivă este mai frecventă după vârsta de 65 de ani, iar persoanele cu diabet zaharat, în special cele cu o durată mai lungă a diabetului, au o incidenţă mai mare a acestui tip de afecţiuni (de ex: depresie, demenţă, boala Alzheimer) decât vârstnicii fără disglicemie (3). Nu există în acest moment studii care să demonstreze că prin reducerea glicemiei/menţinerea controlului glicemic se pot preveni disfuncţiile neurocognitive în DZ 2.

Ghidurile recomandă screen­ingul disfuncţiilor cognitive şi al depresiei la persoanele cu diabet zaharat după vârsta de 65 de ani anual sau mai des, în cazul în care apar dezechilibre glicemice ca urmare a unor greşeli repetate de alimentare, luare a medicaţiei sau identificarea unor dificultăţi de autoîngrijire (1,2).

În cazul prezenţei unor astfel de afecţiuni este importantă simplificarea schemei terapeutice, deprescrierea unor anumite tipuri de medicamente, pentru evitarea polimedicaţiei şi a interacţiunilor medicamentoase. De asemenea, devine şi mai importantă implicarea familiei, a unor persoane apropiate în managementul diabetului.

Sindromul de fragilitate

Acesta este un sindrom cu multiple cauze, caracterizat prin scăderea rezistenţei şi a rezervei funcţionale, motive care conduc la creşterea vulnerabilităţii individuale, reducerea autonomiei şi dependenţă funcţională, precum şi la risc mai mare de deces (10,11). El este întâlnit mai frecvent după 75 de ani – în perioada de bătrâneţe şi mare bătrâneţe.

Recomandări: la pacienţii vârstnici cu diabet, mai ales la cei peste 75 de ani, managementul trebuie să aibă ca prioritate evitarea apariţiei/încetinirea pro­gresiei declinului funcţional (fizic şi/sau cognitiv), manifestat clinic prin sindromul de fragilitate (2). Evaluarea statusului funcţional (fizic şi/sau cognitiv), precum şi evaluarea capacităţii de autoîngrijire trebuie realizate anual sau mai des, la nevoie (1,2).

Medicaţia antihiperglicemiantă (1-3)

Metforminul este recomandat ca primă linie terapeutică şi la această categorie de persoane cu diabet zaharat. Având în vedere prevalenţa mare a afectării renale la vârstnici, este importantă monitorizarea funcţiei renale şi oprirea lui la RFG sub 30 ml/min/1,73 m².

Sulfonilureicele trebuie utilizate cu precauţie, din cauza riscului crescut de hipoglicemie. În cazul în care sunt folosite, sunt recomandate cele cu durată scurtă de acţiune: gliclazida şi glimepirida, în doze adaptate.

iDPP4 sunt o opţiune sigură pentru vârstnicii cu diabet zaharat tip 2. Nu au risc individual de hipoglicemie şi au un profil bun de siguranţă.

Agoniștii receptorilor GLP1 şi iSGLT2 sunt, de asemenea, două clase de medicamente cu risc scăzut de hipoglicemie, medicamente care au dovedit că pot oferi şi protecţie cardiovasculară şi renală. Trebuie însă evaluat cu atenţie impactul ponderal individual, pentru că scăderea în greutate la anumite categorii de vârstnici (de ex., cei cu sindrom de fragilitate), nu este de dorit.

Insulinoterapia la vârstnici trebuie adaptată abilităţilor individuale şi capacităţii de automonitorizare şi administrare. Sunt recomandate schemele simplificate de insulinoterapie, insulinoterapia bazală cu administrare unică zilnică fiind de preferat.

Articol preluat din volumul „Diabet zaharat 2020”, editat de Viaţa Medicală