Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Diagnosticul optic al leziunilor gastrice premaligne

Prognosticul neoplasmului gastric se corelează cu stadiul în care a fost diagnosticat, astfel că detecţia leziunilor gastrice precursoare la nivelul mucoasei gastrice și a cancerului gastric în stadiu precoce reprezintă un deziderat în practica endoscopică.

gastroEndoscopia digestivă su­perioară reprezintă stan­dardul de aur în investigarea simptome­lor de tract digestiv superior și în detecţia leziunilor la nivelul mucoasei eso-gastro-duodenale.

Tehnicile endoscopice convenţionale, cuprinzând examinarea în lumină albă (white light endoscopy WLE) și examinarea high definition ( HDWLE) permit identificarea modificărilor de la nivelul mucoasei gastrice asociate inflamaţiei sau transformării neoplazice, cum sunt eroziunile, ulcerul gastric, polipii, cancerul gastric.

Perspectiva endoscopistului a evoluat în decursul timpului: endoscopia digestivă superioară nu înseamnă doar investigarea unor simptome, ci și oportunitatea de a identifica riscul pacientului de a dezvolta o neoplazie, prin decelarea leziunilor gastrice incipiente, precursoare a cancerului gastric ( leziuni gastrice premaligne).

Dezvoltarea unor tehnici endoscopice avansate de înaltă performanţă permite examinarea detaliată a mucoasei gastrice și a vascularizaţiei și vizualizarea unor leziuni subtile mucosale, care puteau scăpa examinării endoscopice convenţionale. Aceste tehnici facilitează obţinerea unui diagnostic optic în timp real, ceea ce conduce la o mai bună decizie de
management al pacientului.

Cromoendoscopia cu albastru de metilen sau indigo carmin, endoscopia cu magnificaţie, endoscopia în bandă îngustă (narrow-band imaging), autofluorescenţa, endomicroscopia confocală laser reprezintă tehnici inovative endoscopice de examinare a mucoasei gastrice, care permit detectarea leziunilor preneoplazice și neoplazice incipiente cu o bună
sensibilitate și specificitate.

Leziunile gastrice premaligne

Cascada Correa reprezintă mo­delul patogenetic de dezvoltare a adenocarcinomului gastric de tip intestinal, pornind de la apariţia inflamaţiei cronice a mucoasei gastrice, consecinţă în principal a infecţiei cu Helicobacter pylori, dar și altor factori de mediu sau autoimuni (1).

Inflamaţia cronică a mucoasei duce la atrofie glandulară multifocală, pierderea masei celulelor parietale, cu pierderea funcţiei secretorii acide. Mucoasa gastrică este înlocuită de mucoasă de tip intestinal mucin-secretantă, cuprinzând celule Paneth, goblet și absorbtive.

Gastrita cronică atrofică și metaplazia intestinală reprezintă condiţii premaligne, constituind fundalul pe care se pot dezvolta ulterior displazia și adenocarcinomul gastric. Metaplazia intestinală confirmată histologic reprezintă markerul pentru prezenţa atrofiei mucoasei gastrice.

Extensia și severitatea leziunilor premaligne sunt în relaţie directă cu riscul pacientului respectiv de a dezvolta cancer gastric.
Protocolul de diagnostic al acestor leziuni în cazul examinării endoscopice convenţionale în lumină albă WLE, conform Sistemului Sydney, presupune prelevarea a două biopsii din antru (marea și mica curbură), două biopsii din corpul gastric (marea și mica curbură), o biopsie de la nivelul unghiului gastric (2).

Această metodă „random” (neţintită pe leziune) de prelevare a biopsiilor din mucoasa aparent normală la examinarea convenţională nu îmbunătăţește detecţia atrofiei și a metaplaziei, deoarece aceste modificări au o distribuţie parcelară și o extindere neuniformă la nivelul stomacului.

Dezvoltarea tehnicilor endoscopice de înaltă performanţă a permis vizualizarea în timp real a leziunilor premaligne și posibilitatea prelevării de biopsii ţintite din zonele modificate, cu creșterea acurateţei diagnosticului. Tehnica biopsiilor ţintite (targeted biopsies) înlocuiește astfel metoda consumatoare de timp și costisitoare a biopsiilor neţintite (random biopsies).

Diagnostic optic în endoscopia în bandă îngustă

Metoda Narrow-Band Imaging (NBI) se bazează pe proprietăţile de penetrabilitate a luminii cu diferite lungimi de undă și folosește filtre speciale pentru lumina roșie-verde-albastră. Lungimile de undă scurte penetrează doar superficial la nivelul mucoasei, în timp ce cele lungi pot penetra mai în profunzime.

Banda îngustă (narrow band) constă din două lungimi de undă: lumina albastră (400-430 nm) evidenţiază capilarele mucoasei superficiale (hemoglobina de la nivel capilar captează lumina albastră cu lungimea de undă de 415 nm), în timp ce lumina verde (525-555 nm) penetrează mai profund și este absorbită de vasele de sânge localizate mai profund în mucoasă (3).

Examinarea near-focus permite observarea de aproape a ariei de interes (2-6 mm), cu focalizarea imaginii, oferind imagini similare unei magnificaţii înalte (de peste 100 de ori) (4). Prin examinarea NBI sunt evaluate arhitectura deschiderilor glandulare (pit pattern) și aspectul microvascularizaţiei.

La nivelul mucoasei normale a corpului gastric, deschiderile glandulare rotunde sunt înconjurate de reţeaua de capilare subepiteliale cu o distribuţie regulată, în fagure, și de venulele colectoare (Fig. 1). La nivel antral se vizualizează doar aranjamentul spiralat al capilarelor subepiteliale (5) (Fig. 2).

Fig. 1
Fig 1. Aspect normal al mucoasei corpului gastric
Fig. 2
Fig 2. Aspect normal al mucoasei antrale

Dispariţia aranjamentului regulat al pit patternului mucosal și al vascularizaţiei semnalează prezenţa unor leziuni la nivel gastric, urmări ale inflamaţiei, atrofiei, transformării neoplazice. Prezenţa unor arii ușor elevate de culoare bleu-albicioasă reprezintă un semn endoscopic distinctiv al metaplaziei intestinale (Fig. 3).

Fig. 3
Fig. 3. Metaplazie intestinală („light blue crest”)

Acest aspect, descris ca light blue crest sign în endoscopia NBI, a demonstrat o bună sensibilitate (89%), specificitate (93%) și acurateţe (91%) pentru diagnosticul de metaplazie intestinală (6).

Detectarea unor patternuri crestate sau viloase corespunde de asemenea metaplaziei intestinale (7) (Fig. 4). Prezenţa metaplaziei reprezintă un indiciu pentru atrofia gastrică, iar biopsiile ţintite din ariile cu aspectul descris anterior cresc rata de detecţie a acestor leziuni premaligne.

Fig. 4
Fig. 4. Metaplazie intestinală (pattern tubulo-vilos)

Utilizarea sistemului de clasificare propus de Pimentel-Nunes și colaboratori facilitează caracterizarea în timp real a transformărilor de pattern mucosal și vascular: patternul de tip A (pattern mucosal și vascular regulat) corespunde mucoasei gastrice normale,
patternul de tip B (pattern regulat tubulo-vilos cu vase regulate) corespunde metaplaziei intestinale, iar patternul de tip C (pattern mucosal absent sau neregulat cu pattern vascular neregulat) corespunde displaziei (7).

Decelarea unor patternuri neregulate vasculare și mucosale atrage atenţia asupra unor leziuni displazice și neoplazice incipiente la nivelul mucoasei, necesitând prelevare de biopsii multiple pentru confirmarea histologică și pentru decizie terapeutică imediată (Fig. 5).

Fig. 5
Fig. 5. Displazia (pattern vascular neregulat)

Metoda NBI oferă avantajul vizualizării de leziuni gastrice premaligne extinse la nivel corporeal (atrofia și metaplazia intestinală), ceea ce stă la baza deciziei de a include pacienţii respectivi într-un program de supraveghere endoscopică, conform recomandărilor Societăţii Europene de Gastroenterologie și Endoscopie (ESGE) (8).

Metoda oferă avantajul de a ghida biopsiile pe ariile modificate identificate (care pot fi neremarcabile la o examinare convenţională), evitându-
se întârzierile de diagnostic și de terapie.

Utilizarea în practica clinică

Metoda NBI îmbunătăţește strategia de diagnostic și caracterizarea leziunilor la nivelul mucoasei gastrice, reprezentând un ajutor real în decizia de supraveghere endoscopică ulterioară sau în decizia de terapie a leziunilor neoplazice incipiente.

Însușirea metodei necesită o pregătire corespunzătoare, facilitată de observarea experţilor, și demonstraţii live, învăţarea clasificărilor și recunoașterea imaginilor și patternurilor (imagini statice, sesiuni video, examinări directe), corelarea imaginilor endoscopice cu examenul histologic.

Rezultatele promiţătoare ale metodei raportate în diferitele studii clinice efectuate cu predilecţie în centrele de referinţă și academice o recomandă pentru implementare în practica endoscopică.

Conf. dr. Alina Boeriu,
Prof. dr. Daniela Dobru

Material preluat din volumul „Gastroenterologie 2020 – Metode moderne de diagnostic și tratament”, editat de Viaţa Medicală

Bibliografie
1. Correa P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactorial process-First American Cancer Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res 1992;52(24):6735-6740
2. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis: the updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis. Am J Surg Pathol 1996;20(10):1161-1181
3. East JE, Vleugels JL, Roelandt P, Bisschops R, Dekker E, Hassan C, et al. Advanced endoscopic imaging: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Technology Review. Endoscopy 2016;48:1029-1045
4. Barbeiro S, Libânio D, Castro R, Dinis-Ribeiro M, Pimentel-Nunes P. Narrow-band imaging: clinical application in gastrointestinal endoscopy. GE Port J Gastroenterol 2019;26:40-53
5. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Lage J, Abrantes D, Coimbra M, Esposito G, Hormozdi D, et al. A multicenter prospective study of the real-time use of narrow-band imaging in the diagnosis of premalignant gastric conditions and lesions. Endoscopy 2016;48:723-730
6. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, Yamamoto S, Yamamoto S, Yamada T, Imanaka K, Takeuchi Y, Higashino K, Ishiguro S, Tatsuta M. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow-band imaging with magnifying endoscopy. Endoscopy 2006;38(8):819-824
7. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, Marcos-Pinto R, Santos C, Rolanda C, Bastos RP, et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endoscopy 2012;44:236-246
8. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Esposito G, Garrido M, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS II): European Society of Gastrointestinal ndoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 2019;51.

Etichete: leziuni gastrice premaligne diagnostic endoscopie digestiva HDWLE cromoendoscopie inflamatie cronica gastrita cronica atrofica metoda NBI

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.