Disfuncţiile vezicale non-neurogene reprezintă totalitatea
tulburărilor de micţiune la care investigaţiile efectuate nu pot decela o cauză
neurogenă. Acest grup de patologie este, în prezent, subdiagnosticat şi tratat
de cele mai multe ori empiric, fără a avea o obiectivare a funcţionalităţii
vezicii urinare. De cele mai multe ori, aceste disfuncţii sunt tranzitorii şi
reprezintă etape ale „antrenamentului“ micţional, ale deprinderii corecte în
golirea vezicii urinare.
Dacă tulburările de micţiune sunt
persistente dincolo de perioada de deprindere corectă a actului micţional,
definitivat la vârsta de 4–5 ani, şi mai ales dacă se asociază cu infecţii
urinare, se impune căutarea unor cauze anatomice şi/sau neurologice. Prezenţa
în antecedentele personale ale copilului a trei infecţii urinare corect
documentate pentru fetiţe şi a două infecţii urinare pentru băieţi, necesită
realizarea unei ecografii reno-uretero-vezicale de către un medic imagist pediatru,
cu experienţă în patologia urologică. În funcţie de rezultatul acestei
examinări, se vor continua sau nu investigaţiile şi se va stabili atitudinea
terapeutică. Este unanim acceptat că urina trebuie recoltată prin cateterism
vezical, după toaleta minuţioasă a organelor genitale externe.
Scopul diagnosticului şi tratamentului corect al tulburărilor de
continenţă datorate patologiei tractului urinar inferior este acela de a
proteja rinichii şi de a ameliora continenţa. Persistenţa disfuncţionalităţilor
actului micţional poate determina, în timp, leziuni organice ale aparatului
renal.
Investigaţiile care evaluează funcţia aparatului urinar inferior
şi care oferă indicatori obiectivi sunt reprezentate de testele urodinamice.
Celelalte investigaţii diagnostice sunt utile pentru a evalua eventualele
anomaliile structurale asociate. Testele urodinamice reprezintă un grup de
proceduri diagnostice, minim invazive, strict necesare pentru a furniza
informaţii în privinţa patologiei disfuncţiilor tractului urinar inferior. Ele
studiază şi documentează factorii implicaţi în umplerea, depozitarea,
transportul şi evacuarea urinei. În funcţie de rezultatele obţinute în studiile
urodinamice, se vor lua deciziile privind conduita terapeutică. Aceste teste
includ uroflowmetria (debitmetria), cistomanometria, studiul raportului
debit/presiune, presiunea uretrală, presiunea abdominală, profilul de presiune
uretrală, electromiografia sfincterului extern, fiecare dintre acestea
permiţând evaluarea unui segment al tractului urinar inferior. Scopul esenţial
al studiilor funcţionale este acela de a încadra diversele cauze ale
tulburărilor de micţiune în disfuncţii de stocare, de evacuare sau mixte.
Printre disfuncţiile vezicale non-neurologice se enumeră vezica
hiperactivă, disfuncţiile de micţiune, micţiunea fracţionată etc. De cele mai
multe ori, acestea sunt intricate – de exemplu o fată cu disfuncţie de micţiune
poate prezenta la început hiperactivitate a detrusorului şi hiperactivitate de
planşeu pelvin pentru ca treptat micţiunile să devină fracţionate cu creşterea
reziduului postmicţional şi să dezvolte în cele din urmă o decompensare a
vezicii – vezică hipoactivă.
Fig. 2, 3 – Aplicații pentru antrenamentul musculaturii perineale şi abdominale
Una dintre problemele pentru care
pacienţii se adresează medicului este reprezentată de urgenţele micţionale
diurne, la care se asociază întotdeauna enurezisul. Copilul încearcă să
contracareze această simptomatologie diurnă prin manevre de reţinere, prin
contracţia voluntară a planşeului pelvin, dar în cele mai multe cazuri pierde
urină în cantităţi mici şi astfel alege să bea foarte puţine lichide pentru a
scăpa de nevoia imperioasă de a merge la toaletă şi de jena de a fi ud pe
lenjeria intimă. În timpul nopţii, pierderea de urină este inevitabilă, aceasta
deranjând copilul şi familia, determinând prezentarea la medic. Acest
diagnostic se poate intui printr-o anamneză minuţioasă, dirijată, orientând
investigaţiile ulterioare. Studiul urodinamic obiectivează hiperactivitatea
detrusorului la volume vezicale mici şi pierderea involuntară de urină în
timpul contracţiei detrusorului. Acest mecanism are loc chiar şi la contracţii
ale detrusorului cu valoare normală pentru iniţierea micţiunii.
Urodinamica este singura
investigaţie care stabileşte cu certitudine diagnosticul de vezică hiperactivă,
determinândorientarea conduitei terapeutice şi monitorizarea în timp a
rezultatelor tratamentului.
Uroterapia
comportamentală
În cazul în care volumul vezical
ce determină contracţia detrusorului şi senzaţia de micţiune este satisfacător,
nu este necesar tratament medicamentos de la început, ci reeducarea micţională.
Uroterapia comportamentală reprezintă un concept introdus în practica urologică
de peste 15 ani, aceasta vizând normalizarea funcţiei vezicale şi prevenirea
tulburărilor funcţionale. Tratamentul presupune stimularea copilului să
participe în mod activ în procesul de deprindere fiziologică a actului
micţional şi se bazează pe modificarea obiceiurilor micţionale ale pacientului,
după înţelegerea situaţiei de către copil şi familia acestuia, inclusiv a
actului micţional. Uroterapia standard este primul pas în tratamentul
tulburărilor de micţiune de cauză non-neurologică şi include educaţia în ceea
ce priveşte funcţia vezicii urinare şi mecanismul sfincterian, instrucţiuni
privind poziţia corectă de a micţiona, un program regulat de micţiune, sfaturi
pentru modificarea stilului de viaţă – consumul de lichide, tratamentul
constipaţiei, sprijin şi încurajare, tratamentul infecţiei urinare şi
profilaxia cu antibiotice în caz de infecţii urinare recurente. Perioada de timp
pentru acest tratament iniţial, fără terapii suplimentare, cum ar fi medicaţia
anticolinergică, este în medie de trei luni, timp în care copilul trebuie să se
întâlnească cu medicul urolog de una–două ori pe lună.
Biofeedbackul ocupă un rol
important în cadrul uroterapiei comportamentale, pacientul fiind învăţat despre
activitatea fiziologică a vezicii urinare cu ajutorul semnalelor vizuale sau
acustice. Copilul poate să recunoască şi să inhibe contracţiile involuntare ale
detrusorului din timpul fazei de umplere şi să le diferenţieze de cele care
determină micţiunea, învaţă să relaxeze musculatura planşeului pelvin, cu
ajutorul unui program special conceput, în care instrumentele de lucru sunt
personaje îndrăgite din desenele animate. Perceperea acestor exerciţii ca o
joacă este esenţială pentru rezultate bune ale tratamentului.Această terapie se aplică cu succes la
copilul cu vârsta mai mare de 5 ani.
În cazul în care această terapie
nu a adus rezultatul scontat, se poate folosi neuromodulaţiaprin
stimularea extrinsecă a inervaţiei vezicii urinare, cu ajutorul unor electrozi
de suprafaţă. Scopul este stimularea inervaţiei inhibitoare a vezicii urinare.
S-au obţinut rezultate promiţătoare la stimularea rădăcinilor presacrate.
Tehnica se utilizează atunci când celelalte modalităţi de tratament au eşuat,
dar poate fi folosită şi la copilul cu vârsta de 3–5 ani, ca metodă terapeutică
iniţială, implicând din partea părinţilor o observare atentă a micţiunilor după
renunţarea la scutecul absorbant.
Tratamentul cu medicaţie
anticolinergicăse instituie atunci când uroterapia comportamentală
singură nu reuşeşte să asigure un bun control al micţiunii. Dintre reacţiile
adverse medicaţiei enumerăm: creşterea reziduului vezical postmicţional,
uscăciunea mucoaselor, constipaţie, înceţoşarea vederii, uneori iritabilitate,
agresivitate sau halucinaţii. Acestea sunt motivele pentru care medicaţia nu se
foloseşte ca primă linie de tratament. Cea mai utilizată substanţă activă este
oxibutinina în doze de 0,1–0,15 mg/kg de două ori pe zi, cu rezultate bune la
20–30% din pacienţi. La cei la care oxibutinina nu ne oferă rezultatul dorit,
folosim propiverina, care are mai puţine reacţii adverse faţă de oxibutinină.
Un alt grup de tulburări de
micţiune este reprezentat de incontinenţa urinară la efort, care apare prin
creşterea presiunii intravezicale în absenţa contracţiei detrusorului, presiune
capabilă să învingă contracţia sfincterului şi rezistenţa vezicală. Acest tip
de incontinenţă nu se asociază cu modificări urodinamice, pierderea de urină
este de obicei în cantitate mică, iar tratamentul este reprezentat de
uroterapie comportamentală.
Incontinenţa la râs, la care,
spre deosebire de incontinenţa la efort, cantitatea de urină pierdută este în
general mare, cu golirea completă a vezicii urinare, este o tulburare de
dinamică vezicală non-neurogenă. Şi în acest caz cistomanometria este normală
sau arată uneori hiperactivitatea detrusorului. Tratamentul este foarte
dificil, însă uneori medicaţia anticolinergică poate ameliora simptomatologia.
Un alt grup de pacienţi este
reprezentat de cei care fac efort pentru a putea iniţia şi susţine micţiunea.
La aceştia, sfincterul se relaxează incomplet sau planşeul pelvin este
hiperactiv în timpul micţiunii. La uroflowmetrie avem o curbă de tip staccato –
micţiunea debutează cu întârziere faţă de contracţia detrusorului şi este
întreruptă, rezultând o succesiune rapidă de curbe mici de micţiune,
determinate de contracţiile puternice periodice ale planşeului pelvin şi de
contracţiile mici şi nesusţinute ale detrusorului. Durata micţiunii este de
obicei mai mare şi golirea vezicii urinare este incompletă, reziduul vezical
ducând la infecţii de tract urinar. Pacientul foloseşte contracţia musculaturii
abdominale pentru a micţiona, dar aceasta nu este de prea mare ajutor. În timp,
vezica urinară creşte în dimensiuni şi se ajunge la apariţia incontinenţei prin
preaplin.
Vezica
hipoactivă
Vezica hipoactivă este
considerată punctul final al evoluţiei tulburărilor de evacuare vezicală, culminând
cu o vezică urinară nefuncţională. Se asociază foarte frecvent cu infecţii
urinare secundare reziduului postmicţional, dar putem întâlni şi constipaţie
sau encoprezis. În caz de eşec al reeducării micţionale, care poate fi aplicată
doar dacă părinţii aduc copilul la medic la debutul simptomatologiei, acest tip
de tulburare de micţiune beneficiază de cateterism intermitent curat (CIC).
Cateterizarea este acceptată foarte greu de copilul cu tulburări de micţiune
non-neurogene pentru că există teama că introducerea sondei ar putea provoca
durere sau leziuni.
Fig. 4 – Uroflowmetrie – curba de tip staccato
Asocierea constipaţiei cu
disfuncţiile vezicale se datorează probabil apropierii dintre peretele
intestinal dilatat cronic şi peretele posterior al vezicii urinare, acesta
interferând cu funcţia normală a tractului urinar inferior şi determinând
disfuncţii vezicale, infecţii recurente de tract urinar şi reflux
vezico-ureteral. S-a observat că un fecalom mare poate induce hiperactivitate
semnificativă a detrusorului. Totodată este cunoscută asocierea dintre
constipaţie şi enurezis. Astfel, tratamentul constipaţiei este important în
conduita terapeutică a copiilor cu disfuncţii vezicale.
Reflexul
vezico-ureteral
O proporţie semnificativă dintre
copiii cu reflux vezico-ureteral (RVU) prezintă diverse disfuncţii vezicale,
iar la 15% din copiii cu disfuncţii vezicale putem diagnostica RVU. Uroterapia
comportamentală şi tratamentul cu anticolinergice în cazul fetelor cu
disfuncţii vezicale scad semnificativ procentul de RVU şi incidenţa infecţiilor
urinare recurente (ITU). Sunt tot mai multe păreri care susţin că
hiperactivitatea detrusorului şi disinergismul vezico-sfincterian sunt factori
favorizanţi pentru apariţia RVU la copilul mai mare. În interrelaţia dintre RVU
şi disfuncţia vezicală este important ca ambele patologii să fie tratate.
Studiile urodinamice la copiii cu RVU primar au constatat că, la băieţi,
refluxul se asociază cu hipercontractilitatea detrusorului şi creşterea
presiunii vezicale, în timp ce la fete este mai frecventă prezenţa unei vezici
urinare hipoactive. Refluxul poate apărea în timpul fazei de umplere sau de
golire a vezicii urinare. Scăderea până la normalizare a presiunii vezicale de
golire (mai ales la băieţi) a dus la rezoluţia spontană a refluxului. De aceea
este util ca la toţi pacienţii cu RVU şi ITU recurente să se efectueze teste
urodinamice şi să se trateze disfuncţiile vezicale asociate.
Sindromul
Hinman
O formă dobândită de disfuncţie
vezico-sfincteriană la copil, caracterizată prin decompensarea vezicii urinare
cu incontinenţă, evacuare dificilă şi infecţii urinare recurente, este
reprezentată de sindromul Hinman. De cele mai multe ori asociază constipaţie
şi/sau encoprezis. Din punct de vedere al manifestărilor clinice şi
urodinamice, disfuncţia vezicală sugerează o anomalie neurologică, dar aceasta
nu a putut fi demonstrată (IRM de coloană lombară fără modificări). Se asociază
frecvent cu tulburări cum ar fi anxietatea, depresia sau timiditatea. Studiile
urodinamice arată hiperactivitate marcată la nivelul sfincterului şi a
musculaturii perineale, ajungându-se până la disinergism vezico-sfincterian cu
reziduu vezical postmicţional în cantitate mare, micţiune prin preaplin, ITU
recurente şi afectarea aparatului urinar superior. În timp, se poate dezvolta o
vezică urinară mare şi acontractilă prin pierderea contractilităţii
detrusorului.
Fig. 5 – Disinergism vezico-sfincterian
Tratamentul constă în controlul
infecţiilor urinare şi în încercarea de a restabilii funcţia normală a vezicii
prin uroterapie comportamentală standard, biofeedback, tratamentul constipaţiei.
Uneori poate fi de ajutor cateterismul vezical, pentru a îmbunătăţi
contractilitatea detrusorului şi funcţia de golire a vezicii urinare.
Sindromul
Ochoa
O altă formă particulară de
disfuncţie de micţiune este sindromul Ochoa, un sindrom care asociază vezica
non-neurogenă. Copiii cu acest sindrom au toate caracteristicile clasice de
tulburare de micţiune, inclusiv incontinenţă urinară, ITU recurente,
constipaţie, RVU şi afectarea tractului urinar superior cu IRM de coloană
lombară normal, dar prezintă în plus un facies caracteristic în care copilul
pare că plânge când de fapt acesta râde. Sindromul este moştenit autozomal
recesiv, gena fiind situată pe cromozomul 10. Studiile urodinamice arată
contracţie importantă a sfincterului extern în timpul fazei micţionale. Faptul
că ganglionii neuronali care controlează muşchii faciali sunt situaţi foare
aproape de centrii pontini ai micţiunii reprezintă o dovadă indirectă că de
tulburările de continenţă non-neurogene sunt responsabile leziuni neurologice
oculte.
În concluzie, tratamentul
tulburărilor de continenţă este recomandat să fie iniţiat la copiii cu vârsta
mai mare sau egală cu 5 ani, considerându-se că la această vârstă copilul
trebuie să fie capabil să iniţieze sau să întrerupă voluntar micţiunea. După
această vârstă, incontinenţa diurnă sau enurezisul devin o problemă socială.
Investigarea urodinamică este singura metodă capabilă să
evalueze obiectiv funcţia aparatului urinar inferior, rezultatul controlului
neuro-urologic ineficient, la pacienţii cu tulburări de continenţă urinară.
Disfuncţiile vezicale în
patologia urologică pediatrică reprezintă o patologie complexă ca mecanism de
producere, cu evoluţie dinamică în timp, care necesită investigaţii amănunţite
şi metode specifice de tratament pentru a îmbunătăţi calitatea vieţii
pacientului şi a preveni deteriorarea ireversibilă a aparatului urinar
superior. Tratamentul va fi efectuat doar în centre unde există personal
specializat şi echipament specific pentru populaţia pediatrică, iar abordarea
acestor copii va fi întotdeauna pluridisciplinară – urolog, pediatru, psiholog,
neurolog.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
