Pielea, cel mai mare și mai greu organ al corpului uman, cu o
suprafață de 1,8 m2 și o greutate de aproximativ 4–5 kg, este un
organ vital care asigură interacțiunea organismului cu mediul înconjurător,
având numeroase funcții: protecția împotriva factorilor fizici, chimici și
mecanici, reglarea temperaturii corpului, sinteza vitaminei D, apărarea imună,
organ de simț și, nu în ultimul rând, funcție estetică majoră (1).
Patologia ficatului, al doilea organ ca mărime după piele și
principalul responsabil de funcțiile metabolice ale organismului, se poate
manifesta prin modificări cutanate, care de multe ori oferă informații precoce
și ușor accesibile, legate de etiologia acesteia.
Semne clinice
Icterul este caracterizat prin colorația galbenă, mai mult sau
mai puțin intensă, a pielii, mucoaselor și scleroticelor, la valori ale
bilirubinei mai mari de 2,5–3 mg/dl, icterul exprimând, poate cel mai bine,
relația dintre cele două organe. Hiperbilirubinemia poate fi cauzată de o
producție crescută de pigment, preluare hepatică scăzută, conjugare hepatică
inadecvată sau excreție redusă de pigment din ficat. Intensitatea icterului
este proporțională cu nivelul bilirubinei și uneori nuanța colorației galbene
poate varia în funcție de etiologia icterului (icter flavin, rubin, verdin,
melas). Diagnosticul diferențial se face, în principal, cu carotenemiile,
atunci când sclerele nu sunt afectate, și cu pigmentările din tratamentul
îndelungat cu mepacrină (2).
Un alt simptom comun în bolile hepatobiliare este pruritul,
explicat prin depunerea sărurilor biliare la nivelul pielii și care poate
precede icterul cu luni sau ani înainte, fără să existe o corelație între
intensitatea pruritului și gradul de colestază. Deși pare un simptom banal,
este debilitant, gratajul ameliorând parțial simptomatologia, dar fiind
responsabil în timp de apariția excoriațiilor, plăcilor lichenificate și a
leziunilor de tip prurigo-nodular (3).
Eritemul palmo-plantar apare mai ales în ciroză, fiind
caracterizat de pete roșiatice care pălesc la presiune, pulsatile, calde și
care în timp se pot asocia cu atrofia mușchilor regiunii tenare și hipotenare.
Subiectiv, pacientul acuză trepidații și furnicături. Deși cauza nu este încă
pe deplin cunoscută, se pare că un rol l-ar avea nivelul crescut de
prostaciclină și oxid nitric din afecțiunile hepatice (3).
În ciroza biliară
primitivă, hiper- sau hipopigmentările pielii reprezintă semne precoce,
melanoza perimamelonară, de la nivelul liniilor degetelor și palmelor, alături
de hipomelanoza gutată de la nivelul spatelui, feselor și coapselor, fiind
sugestive. În hemocromatoză, pigmentarea brun-cenușie, mai accentuată la
nivelul zonelor expuse și traumatizate ale pielii, s-ar datora nu doar excesului
de hemosiderină din piele, ci și producției excesive de melanină. Pacienții cu
hemocromatoză pot observa o „bronzare rapidă“ după o minimă expunere solară,
razele UV și depunerea fierului în țesuturi având un efect sinergic. Deoarece
apare frecvent și afectarea pancreasului, hemocromatoza se mai numește și
diabet bronzat (4).
Porokeratoza diseminată este o afecțiune asemănătoare
psoriazisului, caracterizată prin papule și plăci cu centrul atrofic și margini
reliefate, acoperite de scuame pruriginoase, cu distribuție inițial acrală,
care apare mai frecvent la pacienții imunosupresați, cu ciroză alcoolică,
stoparea consumului de alcool ameliorând net aspectul pielii (5).
Modificări vasculare
Telangiectaziile arahnoide sau steluțele vasculare sunt cele mai
reprezentative modificări cutanate vasculare care apar în bolile cronice ale
ficatului. Caracterizate prin arteriole centrale din care pornesc numeroase
capilare radiale, ele apar cel mai frecvent la nivelul feței, gâtului și
toracelui anterior, fiind adesea asociate varicelor esofagiene. Deoarece aceste
leziuni apar și în sarcină și dispar postpartum, cauza lor a fost atribuită în
special estrogenilor. La pacienții cirotici, pe langă nivelul crescut al
estrogenilor, ar mai fi implicate substanța P și factorul de creștere
endotelial vascular.
Purpura, echimozele și sângerările gingivale sunt alte
consecințe dermatologice ale tulburărilor de hemostază și coagulare, care apar
în cirozele decompensate vascular și parenchimatos, prin trombocitopenia cauzată
de hipersplenism și prin deficitul factorilor de coagulare (5). La acestea se
adaugă și modificările produse în hipertensiunea portală: circulație portal
cavo-cavă sau porto-cavă.
Modificări ale fanerelor
Nici fanerele nu rămân indiferente la afecțiunile hepatice,
părul fiind de cele mai multe ori subțire, casant ori poate lipsi la nivel
axilar și pubian, la ambele sexe. Bărbații cu ciroză pot experimenta o rărire a
părului facial și pectoral, cu distribuție de tip feminin a părului pubian. Deși
modificările unghiilor nu sunt constante în bolile hepatice, ele apar destul de
frecvent și pot îmbrăca diferite aspecte: sticlă de ceas (degete hipocratice),
unghii plate, îngroșate, sub formă de lingură (koilonichie), cu striuri
longitudinale, benzi albe etc. Leuconichia intensă, în care albirea unghiei
afectează cele 2/3 proximale (unghiile Terry), este caracteristică cirozei
hepatice. Colorația albastră a lunulei apare în boala Wilson, concomitent cu
inelul pericornean Kayser-Fleischer. Liniile Muehrcke sunt linii orizontale,
paralele cu lunula, care afectează în principal degetele doi, trei și patru, în
hipoalbuminemie (3).
Modificări cutanate în hepatitele virale
Cu excepția icterului, manifestările cutanate sunt rare în
hepatita A, însă au fost raportate cazuri de urticarie, purpură și alte
exanteme (5). În hepatita cronică virală B, leziunile cutanate sunt rare
comparativ cu cele din hepatita cronică C, dar majoritatea se regăsesc în
ambele tipuri de hepatite. O analiză recentă a relevat o prevalență a
leziunilor cutanate de 2%, în special la populația de sex masculin (72,3%).
Dintre acestea, crioglobulinemia mixtă esențială și vasculita au fost regăsite
în proporție de 53,3%, restul fiind cazuri de leziuni urticariene, papulare,
sindrom Gianotti-Crosti și, mai rar, purpură Henoch-Schönlein sau cancere
cutanate (6). În crioglobulinemia mixtă expresia clinică cutanată este în
principal vasculita leucocitoclazică, dar pot apărea și leziuni de tip
vasculită urticariană, ischemie acrală, acrocianoză și livedo reticularis.
Sindromul Gianotti-Crosti este o erupție papulară cu localizare acrală, care
afectează în special copiii de până la 15 ani și care dispare în decurs de o
lună, fiind uneori acompaniată de greață, febră, diaree sau adenopatie (3).
Au fost studiate și efectele adverse cutanate legate de
tratamentul cu interferon sau de vaccinarea împotriva virusului hepatitic B.
Astfel, în 7,2% din cazuri, terapia cu interferon a determinat modificări de
tip lupus, lupus-like și alopecie, cu dispariția lor după întreruperea
terapiei, iar în 10,5% din cazuri vaccinarea a fost responsabilă de leziuni de
tip lichen plan, granulom anular sau poliarterită nodoasă (6).
Lichenul plan este o boală inflamatorie imună, pruriginoasă,
caracterizată prin papule mari, roșii-violacee, poligonale, turtite, acoperite
de scuame albe, distribuite mai ales la nivelul antebrațelor, articulației
radiocarpiene, regiunii lombo-sacrate și gambelor. În poliarterita nodoasă,
procesul inflamator afectează în întregime peretele vaselor de calibru mediu,
iar clinic apar noduli subcutanați pe traiectul vaselor cu tendință de
necrozare. Granulomul anular este o leziune a persoanelor tinere, cu localizare
predominantă la nivelul mâinilor și picioarelor, care ia aspectul unui inel cu
centrul deprimat și margini elevate, palpabile. În timp, leziunile pot deveni
diseminate (7).
În hepatita cronică virală C, modificările cutanate au o
prevalență de 17%, cele trei afecțiuni predominante și cu o asociere certă
fiind crioglobulinemia mixtă, porfiria cutanea tarda și lichenul plan. Au mai
fost raportate cazuri rare de pitiriazis rubra pilaris, sarcoidoză, vitiligo,
prurigo nodular, pyoderma gangrenosum, lupus subacut, însă fără o asociere
dovedită. Studiile arată că mai mult de jumătate din pacienții cu HCV prezintă
crioglobuline circulante, cu o prevalență neobișnuit de crescută la persoanele
din bazinul Mării Mediterane.
În cazul porfiriei cutanate, infecția cu virusul C este un
factor declanșator pentru pacienții cu deficit de uroporfirinogen decarboxilază.
Manifestările cutanate includ fotosensibilitate cu fragilitate cutanată și
apariția de bule și eroziuni la nivelul zonelor expuse. Uneori poate să apară
și hipertricoza (8). Eritemul necrolitic acral este o patologie rară, dar
puternic corelată cu hepatita C, fiind de cele mai multe ori un semn precoce al
infecției. Studiile arată că majoritatea persoanelor cu această afecțiune sunt
infectate cu virusul C, iar cauza apariției plăcilor eritematoase acoperite de
cruste, localizate dorsoplantar bilateral, ar fi nivelul crescut de glucagon și
nivelurile scăzute de zinc, albumină și aminoacizi, care ar produce și
întreține necroza (9).
Circulație colaterală abdominală în ciroza hepatică
Reacțiile cutanate adverse cauzate de tratamentul combinat de
interferon și ribavirină reprezintă a treia cauză de întrerupere a
tratamentului, pacienții acuzând de cele mai multe ori reacții locale la
injectarea interferonului și reacții eczematoide. Au mai fost raportate cazuri
de psoriazis, sarcoidoză, leziuni lichenoide, lupus sau alopecie (10).
Pielea reprezintă o cutie de rezonanță pentru numeroase boli
hepatice, însă de aici până la a atribui ficatului sau sistemului biliar
diverse suferințe precum efelidele, urticaria sau dispepsia constituie o
greșeală pe care, din păcate, numeroși o fac și o repetă. Deși pielea este
considerată oglinda sănătății organismului și numeroase boli se reflectă la
nivel cutanat, explorările nejustificate pentru orice leziune cutanată sau
curele de detoxifiere ale ficatului și colonului cu ceaiuri, sucuri și
„alimente minune“ care promit o piele sănătoasă și strălucitoare, reprezintă
atitudini neștiințifice.
Notă autor:
Bibliografie
1 .Burge S, Wallis D. Structure and function of the skin. In: Oxford handbook of medical dermatology. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2012.: 2-3.
2. Kuntz E, Kuntz H.D. Symptoms and Syndroms: Jaundice. In: Hepatology-Textbook and Atlas. 3rd ed. Germany: Springer Medizin Verlag Heidelberg; 2008. 224-225.
3. Graham A.J, Graham B, The skin and disorders of alimentary tract, hepatobiliary sistem, kidney and cardiopulmonary sistem. In Wolff K, Goldsmith L.A, Katz S.I, Gilchrest B.A, Paller A.S, Jeffell D, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 7th ed. USA: McGraw-Hill; 2008: 1445-1457
4. Rao J, Wang C. Dermatologic manifestations of gastrointestinal disease [Internet]. Medscape [updated Nov. 19]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1093801-overview#a5
5. Hazin R, Abu-Rajab T, Abuzetun J.Y, Zein N. Recognizing and treating cutaneous signs of liver disease. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 76 (10): 599-601
6. Grigorescu I, Dumitrascu DL. Spontaneous and antiviral-induced cutaneous lesions in chronic hepatitis B virus infection. World Journal of Gastroenterology, WJG. 2014;20(42):15860-15866.
8. Rebora.A. Skin diseases associated with hepatitis C virus: facts and controversies. Clin Dermatol 2010.; 28(5), 489-491
9. Kapoor R, Johnson R.A, Necrolytic Acral Erythema. N Engl J Med 2011; 364:1479-1480
10. Mistry.N, Shapero.J, Crawford.R.I. A review of adverse cutaneous drug reactions resulting from the use of interferon and ribavirin. Can J Gastroenterol (2009). 23(10), 677-683.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
