Durerea
este cel mai frecvent motiv pentru care pacienții solicită consult
medical. Ea are componente senzoriale și emoționale și se
clasifică adesea în acută (apărută în ultima lună) și
cronică. Durerea acută este frecvent asociată cu anxietatea și cu
hiperactivitatea sistemului nervos simpatic (de exemplu: tahicardie,
creșterea frecvenței respiratorii și a tensiunii arteriale,
diaforeză, dilatarea pupilelor). Durerea cronică nu implică
hiperactivitatea simpatică, dar poate fi asociată cu semne
vegetative (de exemplu oboseală, pierderea libidoului, a apetitului
și cu dispoziție depresivă). Persoanele diferă foarte mult în
ceea ce privește toleranța față de durere.
Etiologia
și fiziopatologia durerii
Durerea acută,
care apare ca răspuns la injurii tisulare, rezultă din activarea
receptorilor periferici pentru durere (nociceptori) și a fibrelor
senzoriale specifice. Durerea cronică legată de o leziune tisulară
prealabilă este posibil cauzată de stimularea persistentă a
acestor fibre. Durerea cronică poate fi și rezultatul unei dureri
neuropatice. Aceasta din urmă este cauzată mai degrabă de
deteriorarea sau disfuncția de la nivelul sistemului nervos central
sau periferic decât de stimularea receptorilor de durere.
Durerea
nociceptivă apare după traumatisme sau afecțiuni obișnuite și
poate fi somatică sau viscerală. Receptorii durerii somatice sunt
localizați la nivelul pielii, țesutului subcutanat, fasciilor sau
altor țesuturi conjunctive. Stimularea acestor receptori produce o
durere localizată, ascuțită sau surdă. Durerea de origine pur
psihologică, o formă de idee delirantă somatică, este rară,
factorii psihologici contribuie de obicei la durerea cronică și pot
predomina la anumiți pacienți. Durerea cauzată predominant de
factori psihologici poartă uneori numele de durere psihogenă.
Multe tulburări
algice sunt multifactoriale. De exemplu, durerea lombară cronică și
cele mai multe sindroame dureroase din cancere au o componentă
nociceptivă proeminentă, dar pot să implice și durere neuropatică
consecutivă distrugerii nervoase.
Durerea
de tip neuropatic
Durerea
neuropatică apare mai degrabă în urma deteriorării sau a
disfuncției SNC sau SNP decât prin stimularea receptorilor
dureroși. Diagnosticul este sugerat de prezența unei dureri
disproporționat de mari comparativ cu leziunea tisulară, dizestezie
(de exemplu, de tip arsură, furnicătură) și semne de leziune
nervoasă detectate la examenul neurologic. Deși durerea neuropatică
răspunde la administrarea de opioide, tratamentul indicat este
adesea cel cu medicamente adjuvante (antidepresive,
anticonvulsivante, miorelaxante, medicamente topice cu capsaicină,
lidocaină).
Durerea se
poate dezvolta după leziuni la orice nivel al sistemului nervos
periferic sau central și poate implica sistemul vegetativ simpatic
(durere menținută prin implicarea simpaticului). Sindroamele
specifice sunt nevralgia postherpetică, avulsii radiculare,
neuropatie traumatică dureroasă, polineuropatie dureroasă
(frecvent din cauza diabetului), sindroame dureroase centrale,
postoperatorii și în cele din urmă durerea din neoplasme.
Etiologia
și fiziologia durerii neuropatice
Leziunile și
disfuncțiile nervoase periferice pot determina apariția durerii
neuropatice. Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de
compresia nervoasă și de numeroase afecțiuni metabolice.
Mecanismul fiziopatologic variază și poate implica un număr
crescut de canale de sodiu la nivelul nervilor regenerați.
Sindromul
durerii neuropatice de tip central se pare că implică reorganizarea
procesării centrale somatosenzoriale, principalele categorii fiind
durerea prin întreruperea aferențelor și durerea menținută prin
mecanism simpatic. Amândouă sunt complexe și, deși se presupune
că sunt înrudite, ele diferă substanțial.
Durerea produsă
de întreruperea aferențelor este urmarea întreruperii parțiale
sau totale a aferențelor centrale sau periferice. Exemple în acest
sens sunt reprezentate de nevralgia postherpetică, durerea de tip
central sau durerea membrului fantomă (durere resimțită în partea
de corp amputată).
Durerea
menținută prin mecanism simpatic depinde de activitatea simpatică
eferentă. Sindromul dureros regional complex poate include durere
menținută prin mecanism simpatic.
Tratamentul
în durerea neuropatică
Tratamentul
durerii neuropatice este complex, medicamentos și nemedicamentos. În
funcție de etiologia durerii neuropatice, se pot utiliza mai multe
clase de medicamente, descrise de protocolul de tratament publicat pe
site-ul Ministerului Sănătății.
Pentru
polineuropatia dureroasă (cea mai frecventă cauză fiind
polineuroatia diabetică), medicamentele cu dovezi de eficacitate
sunt reprezentate de antidepresivele triciclice, duloxetina,
venlafaxina, gabapentina, pregabalina, derivații opioizi puternici
și tramadolul; medicația trebuie inițiată cu doze mici
crescătoare și ajustată în funcție de toleranța/comorbiditățile
pacientului și de eficacitatea clinică a tratamentului. De primă
intenție se recomandă antidepresive triciclice sau
anticonvulsivante de tipul gabapentină/pregabalină (nivel A de
evidențe); duloxetina și venlafaxina sunt recomandate ca linia a
doua de tratament, dar sunt preferate în cazul pacienților cu
afecțiuni cardiace; derivații opioizi puternici și lamotrigina
sunt indicați ca medicație de linia a doua sau a treia (nivel B).
În cazul polineuropatiei din infecția HIV, nu există dovezi cu
privire la eficacitatea vreunui tratament.
În nevralgia
postherpetică, medicația de linia întâi include antidepresivele
triciclice, pregabalina, gabapentina și lidocaina topic. Opioizii
puternici constituie medicație de linia a doua.
Pentru
nevralgia idiopatică de trigemen, medicația de linia întâi
include carbamazepina, cu doze între 200 și 1.200 mg/zi (nivel A),
și oxcarbazepina, cu doze între 600 și 1.800 mg/zi (nivel B).
Medicația de linia a doua cuprinde baclofenul și lamotrigina. Având
în vedere caracterul cronic recurent al atacurilor dureroase,
trebuie ca pacientul să-și adapteze doza de medicamente la
frecvența crizelor. La pacienții la care tratamentul medicamentos
nu dă rezultate, trebuie avut în vedere și tratamentul
chirurgical.
Durerea de
cauză centrală reprezintă durerea cauzată de o leziune la nivelul
SNC și poate să apară după un AVC, traumatism spinal, scleroză
multiplă sau alte etiologii. Tratamentul trebuie bazat pe
principiile generale ale tratamentului din durerea neuropatică
periferică și pe profilul de siguranță al medicamentului.
Medicația de linia întâi: în durerea după AVC sau traumatism
spinal și în scleroza multiplă se recomandă pregabalina,
gabapentina sau antidepresive triciclice (nivel B). Medicația de
linia a doua: lamotrigina.
În alte
afecțiuni dureroase neuropatice (infiltrarea neoplazică, durerea
posttraumatică sau postchirurgicală, sindromul membrului fantomă,
sindromul Guillain-Barré) și în durerea neuropatică de cauze
multiple se recomandă utilizarea de antidepresive triciclice sau
pregabalină sau gabapentină sau carabamazepină, în concordanță
cu toleranța și cu eficacitatea clinică.
Dacă nu se
ține cont de necesitatea punerii diagnosticului, a reabilitării și
a scopurilor psihosociale, tratamentul are puține șanse de reușită.
În leziunile de nervi periferici, este necesară mobilizarea, pentru
prevenirea modificărilor de troficitate, a atrofiei secundare lipsei
de mobilizare și a anchilozei articulare. Pentru a rezolva compresia
poate fi necesară intervenția chirurgicală.
De la începutul
tratamentului, trebuie luați în permanență în considerație
factorii psihologici. Este necesară tratarea corespunzătoare a
anxietății și a depresiei. Când disfuncția este accentuată,
pacienții pot beneficia de îngrijiri paliative.
Există câteva
medicamente cu o oarecare eficacitate, însă ameliorarea completă
sau aproape completă a durerii este îndoielnică. Antidepresivele
și anticonvulsivantele sunt folosite cel mai frecvent. Este atestată
eficacitatea antidrepesivelor triciclice și a anticonvulsivantului
gabapentină și mai puțin pentru noile antidepresive și pentru
multe alte anticonvulsivante.
Analgezicele
opiode pot determina unele ameliorări, dar sunt mai puțin eficiente
ca în cazul durerii nociceptive, iar reacțiile adverse pot
împiedica o bună analgezie.
Medicamentele
cu acțiune topică și plasturii cu lidocaină pot fi eficiente în
cazul sindroamelor periferice. Blocada simpatică este în general
ineficientă, cu excepția unor pacienți cu sindromul durerii
regionale complexe (2).
Analgezicele
opioide
Opioide
este termenul generic pentru substanțele naturale sau sintetice care
se leagă de receptorii opiozi specifici la nivelul SNC, producând
un efect agonist. Opioidele se mai numesc și narcotice. Unele
opioide sunt folosite ca analgezice, au atât efect agonist, cât și
antagonist, astfel că potențialul de abuz este ușor mai mic decât
în cazul altor agoniști puri, dar efectul antagonist poate
determina un sindrom de sevraj la pacienții care erau deja
dependenți fizic de opioide.
În general,
durerea acută este tratată cel mai bine cu medicamente cu timp
scurt de acțiune, iar durerea cronică cu medicamente cu durată
lungă.
Analgezicele
opioide sunt eficiente în tratamentul durerii severe, cronice sau
acute. Ele sunt adesea subutilizate, deoarece clinicienii
subestimează frecvent doza necesară, supraestimează durata și
efectul reacțiilor adverse și își fac griji nefondate legate de
eventuala dependență. Dependența fizică se presupune că există
la toți pacienții tratați cu opioide mai mult de câteva zile. Cu
toate acestea, dependența este foarte rară la pacienții fără
istoric de abuz de substanțe.
Evaluarea
atentă înainte de inițierea tratamentului cu opioide poate ajuta
clinicianul să aprecieze dacă există un risc relativ mare de abuz.
În această situație, tratamentul poate fi prescris, însă
controlul pacientului este mai accentuat (2).
Metadona
Metadona a fost
sintetizată în Germania, în timpul celui de-al Doilea Război
Mondial, iar interesul terapeutic pentru această substanță rezidă
în posibilitatea de a o administra pe cale orală și în timpul
lung de înjumătățire. Aceste proprietăți o fac în special
interesantă în tratamentul dependenței de opioide.
Metadona este
un analgezic opioid de sinteză cu proprietăți similare morfinei.
Se utilizează oral în doză de 5–15 mg sau la nevoie, i.m.
sau i.v.,
pentru tratamentul durerii severe cronice; injecția s.c.
nu este recomandată deoarece produce iritație.
Efectul
deprimant asupra centrului tusei este util pentru cazurile refractare
la tratament de regulă în cancer pulmonar faza terminală, pentru
aceste situații administrându-se doze de 1–2 mg la patru-șase
ore în preparate sublinguale. În administrare orală este indicată
ca medicație de substituție pentru tratamentul dependenței de
morfină și heroină, în doze suficiente pentru a diminua
simptomele sindromului de abstinență, doza inițială este de 10–20
mg și poate fi crescută cu 10–20 mg zilnic, iar după
stabilizare, care se observă la o doză zilnică de 40 mg, se
procedează la reducerea treptată a dozelor până la atingerea
sindromului de abstinență. În general, este necesară o ajustare
individuală.
Se absoarbe
rapid și complet din intestin; după 30 de minute de la
administrare, se decelează substanța medicamentoasă în sânge,
dar vârful concentrației plasmatice se atinge între 2,5 și 3 ore.
Momentul administrării dozei față de alimentație nu influențează
în niciun fel biodisponibilitatea acestuia. Totuși, un mediu
alcalin duce la o creștere a absorbției, lucru dovedit de
utilizarea omeprazolului în combinație cu metadona. Dacă
administrăm metadona pe cale rectală (microclisme sau supozitoare),
absorbția și biodisponibilitatea este asemănătoare cu a morfinei.
Inactivarea la primul pasaj hepatic este puțin importantă.
Concentrația
plasmatică terapeutică a metadonei este de 100–400 μg/l, iar
concentrația plasmatică toxică este de 1.000–2.000 μg/l. Timpul
de înjumătățire plasmatic este lung, cu variații individuale
(8–59 de ore). Acumularea în țesuturi și epurarea lentă fac ca
durata efectului analgezic să fie crescută chiar la concentrație
plasmatică scăzută, dar explică și apariția efectelor adverse
într-o proporție semnificativă. Excreția metadonei se face în
principal prin fecale și o cantitate nesemnificativă pe cale
renală, ceea ce o face utilă la pacienții cu durere cronică, dar
cu funcția renală afectată (4–6).
Doze echianalgetice ale opioidelor
Medicament |
Parenteral |
Oral |
Morfină |
10
mg |
30
mg |
Codeină |
120
mg |
240
mg |
Buprenorfină |
0,3
mg |
0,4
mg |
Diamorfină |
4–5
mg |
20
mg |
Hidromorfonă |
1,5
mg |
7,5
mg |
Metadona |
10
mg |
20
mg |
Nalbufina |
10
mg |
– |
Oxicodona |
– |
30
mg |
Pentazocina |
60
mg |
180
mg |
Petidina |
75
mg |
300
mg |
Tramadol |
80
mg |
120
mg |
(după
Cristea AN, 2009)
Acțiune
și toxicitate
Metadona are
efect analgezic intens, potența în cazul administrării i.m.
fiind egală cu cea a morfinei. Durata efectului analgezic după o
doză unică este de patru-șase ore, dar crește în condițiile
administrării repetate. La fel ca morfina, metadona are efect
sedativ, euforizant, deprimant respirator și miotic. Poate provoca
hipotensiune posturală. Efectul sedativ este mai slab comparativ cu
morfina, dar la administrare repetată este considerat crescut.
Deprimă centrul tusei mai puternic decât codeina, dar utilizarea în
acest scop este limitată de potențialul de a produce dependență.
Se acumulează în organism având acțiune de durată mai lungă
comparativ cu morfina. La doze echianalgezice, profilul și incidența
reacțiilor adverse cauzate de metadonă sunt similare celor produse
de morfină.
Doza letală
este de 60–120 mg. În supradozări se produce edem pulmonar,
acesta fiind cauza principală a letalității la persoanele
dependente. Toleranța se dezvoltă pentru efectele sedativ,
deprimant respirator și miotic mai lent însă decât în cazul
morfinei, ceea ce constituie un avantaj.
Sindromul de
abstinență are manifestări mai puțin grave decât la morfină,
dar este de durată mai lungă, ceea ce constituie un dezavantaj.
În cazul
intoxicației acute cu metadonă se practică spălătura stomacală
și se administrează naloxonă ca antidot (6).
Inițierea
tratamentului
În faza de
inițiere a tratamentului se administrează pe cale orală o doză de
2,5 mg din șase în șase ore; deoarece nivelul plasmatic constant
se atinge într-o săptămână, se menține doza de întreținere
și, dacă apar puseuri dureroase, ele sunt controlate prin
administrarea unei doze de 1 g de paracetamol p.o.
După o săptămână, dacă durerea este considerată controlată,
se menține doza zilnică administrată, dar spațiată la 12 ore.
Tot în acest moment, se stabilește și doza de metadonă necesară
pentru un eventual puseu dureros (o optime din doza zilnică).
Dacă, după
trei zile de la inițierea tratamentului cu metadonă, durerea nu
este controlată, se crește doza, dar cu mărirea intervalului între
administrări. Creșterea dozei se face la 5 mg metadonă
administrată la opt ore de trei ori pe zi, iar pentru puseul dureros
se administrează paracetamol în doze de 1 g. La sfârșitul primei
săptămâni, dacă rezultatul obținut este satisfăcător și
durerea este controlată, se continuă schema terapeutică cu această
doză zilnică și se fixează doza pentru puseul dureros ca fiind o
optime din doza zilnică utilă.
În situația
în care, la evaluarea efectuată în ziua a șaptea, durerea nu este
controlată, se crește doza zilnică cu 25–30% și se
administrează la 12 ore, iar doza necesară pentru puseul dureros se
fixează la o optime din doza zilnică. Această doză de puseu
dureros poate fi administrată de maximum trei-patru ori în 24 de
ore. În general, dacă pacientul necesită mai mult de două doze
suplimentare în decurs de 24 de ore, înseamnă că se impune o
creștere a dozei zilnice.
Conversia
de la morfină la metadonă
Atunci când se
decide conversia de la morfină la metadonă, doza de metadonă se
stabilește pe baza echivalenței dintre cele două substanțe în
preparatele orale, în funcție de doza de morfină. Raportul morfină
orală/metadonă orală este de 4:1 când doza zilnică de morfină
nu depășește 90 mg, 8:1 când doza este de 90–300 mg, 12:1
pentru 300–1.000 mg morfină zilnic și 20:1 dacă doza depășește
1.000 mg. Doza astfel obținută se împarte la trei, rezultând
cantitatea de metadonă care trebuie administrată la fiecare opt
ore. Se calculează doza pentru puseul dureros ca fiind o optime din
doza zilnică și se recomandă ca aceasta să fie administrată la
cel puțin trei ore de la administrarea dozei obișnuite.
În cazul în
care un pacient este în tratament cu metadonă și nu se poate
folosi calea orală, este necesară conversia la morfină
injectabilă. Doza de metadonă folosită se înmulțește cu 1,5
pentru a afla doza de morfină orală necesară. Pentru calea
parenterală trebuie să împărțim doza de morfină la jumătate,
iar cantitatea rezultată se distribuie în șase doze, administrates.c.
intermitent prin fluturaș (7).
Reacții
adverse
Reacțiile
adverse ale tratamentului cu metadonă includ: deprimarea
respirației, grețuri, vărsături, halucinații, constipație,
retenție urinară, oligurie, hipotensiune și bradicardie,
convulsii, imunodepresie, prurit, cardiotoxicitate (prelungirea
intervalului QT și torsada vârfurilor), toleranță și dependență
(5).
Metadona se
găsește în România sub formă de tablete de 2,5 și 5 mg și
tratamentul se inițiază de medicul psihiatru pentru a vindeca
adicția de opioide și de medicul oncolog pentru tratamentul durerii
cronice în afecțiuni oncologice. O mare parte din pacienții cu
afecțiuni oncologice aflați în îngrijire paliativă rămân în
grija medicului de familie, care se va confrunta cu tratamentul
durerii cronice; acesta are dreptul și obligația de a aduce alinare
pacienților, iar varianta ieftină și eficientă în unele cazuri
ar putea fi metadona (5).
Concluzii
Durerea
neuropatică este o durere cronică apărută în lipsa unui stimul
actual. Survine de multe ori brusc, este lancinantă, paroxistică,
însoțită de modificări la nivelul sistemului nervos periferic
și/sau central. Mecanismele cunoscute ca intervenind în producerea
acestui tip de durere sunt diferite de cele implicate în nocicepție,
motiv pentru care această durere trebuie tratată individual.
Cercetările
recente au arătat că, pe lângă mecanismele fiziopatologice
cunoscute – sensibilizare centrală/periferică, atrofie
transganglionară, reorganizare centrală – un rol important în
producerea durerii neuropatice îl joacă generarea ectopică de
impulsuri, pierderea controlului inhibitor și plasticitatea de la
nivelul măduvei spinării.
Atenția se
îndreaptă nu doar spre nervul periferic, ci și spre nevroglii,
citokine, canale ionice, anticorpi și autoanticorpi ca factori ce
intervin în generarea și perpetuarea durerii neuropatice. Sunt
deslușite tot mai mult particularitățile fiziopatologice
incriminate în durerea neuropatică de diverse etiologii, la nivel
molecular. Cunoașterea aprofundată a acestor mecanisme aduce cu
sine speranța unui management superior al durerii neuropatice, a
cărei analgezie este, de cele mai multe ori, doar un deziderat.
Eficiența
metadonei în durerea neuropatică a fost dovedită clinic încă din
perioada celui de al Doilea Război Mondial, când a și fost
descoperită, însă nu a fost utilizată larg pentru această
indicație, ceea ce ne face să asistăm la o „redescoperire” a
metadonei.
Rubrică
realizată de Hospice
„Casa Speranței”(www.hospice.ro),
promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de
excelență în Europa de Est și unul dintre modelele recunoscute la
nivel global de servicii și educație în paliație. Coordonator:conf.
dr. Daniela Moșoiu
(Universitatea „Transilvania” din Brașov, director de educație
și dezvoltare la Hospice „Casa Speranței”).