Bolile
cardiace pot fi prevenite sau, cel puţin, întârziate în apariţia lor. Mai mult,
putem spune că şi cardiopatia senilă, diagnostic mai rar folosit de
practicieni, poate fi considerabil temporizată, juventologia susţinând cu
argumente că alterările senile cardiovasculare sunt reversibile într-o anumită
măsură. O poziţie centrală în prevenirea bolilor cardiovasculare o reprezintă
antrenamentul fizic. Specialiştii în kinetoterapia acestor afecţiuni
individualizează antrenamentul fizic şi recomandă progresia lentă a intensităţii
şi duratei antrenamentelor, cu evaluare periodică. Cu toate că, în comparaţie
cu medicamentele, prin antrenament fizic se obţin rezultate superioare,
insuficienta educaţie a pacienţilor, dar şi a medicilor impresionaţi în bună măsură
de marketingul informaţional al caselor producătoare de medicamente, face ca,
la noi, prevenţia şi terapia prin mişcare a bolilor cardiovasculare să fie
flagrant subutilizate. De aici şi prevalenţa foarte ridicată a acestor boli în
populaţia României. În prezent, este recunoscut faptul că prin antrenament
fizic practicat cu ritmicitate, durata vieţii se prelungeşte cu şapte ani.
Dacă
un individ sedentar se angajază la un efort fizic excesiv în raport cu lipsa
antrenamentului, există riscul apariţiei unor fenomene uneori foarte grave. Se
pot înregistra astfel creşteri mari ale valorilor tensionale, cu riscurile pe
care le implică saltul hipertensiv. Dacă antrenamentul fizic este repetat şi
progresiv, aceste ascensiuni tensionale sunt mai mici, iar după încetarea
efortului valorile tensionale se plasează pe un palier mai jos faţă de cele din
perioada sedentară. Ca urmare, antrenamentul fizic este inclus în programul
terapiei hipertensiunii arteriale primare. Efortul fizic intens implică însă şi
creşteri importante de presiune în circulaţia mică, îndeosebi la vârstnici şi
la indivizi cu pat vascular afectat de suferinţe pulmonare sau insuficient de
compliant faţă de creşterea de câteva ori a debitului cardiac. Inima dreaptă
face faţă mai greu efortului de presiune. Suprasolicitarea sistolică generată
de creşterea presiunii pulmonare determină creştere de presiune telediastolică şi
dilatare de cavităţi drepte, cu apariţia unor simptome (şi semne) de insuficienţă
cardiacă dreaptă, chiar şi la indivizi sănătoşi. Expresia acestei stări se regăseşte
în apariţia durerilor din hipocondrul drept sau/şi stâng, jenă legată de
congestia hepatosplenică şi care obligă la întreruperea efortului (de regulă
alergare) sau la reducerea intensităţii acestuia. Această distensie a cavităţilor
drepte poate apărea chiar şi la sportivi antrenaţi, generând aritmii cardiace
de efort.
În
unele cazuri, efortul fizic de mare intensitate poate genera accidente mai mult
sau mai puţin grave.
Cazul
1. În urmă cu mai mulţi ani, în
faţa Spitalului de Urgenţă Floreasca, un bărbat de 56 de ani a împins maşina împotmolită
în zăpadă. În urma sforţării excesive, şi-a pierdut cunoştinţa. Manevrele de
resuscitare întreprinse în timp foarte scurt în camera de gardă nu au recuperat
stopul cardiac prin fibrilaţie ventriculară cu unde „f“ tot mai mici. Surpriza
necropsiei: hemopericard prin ruptură de atriu drept, cvasilineară, 0,5 cm
lungime.
Cazul
2. Relatarea unui fost deţinut
politic, anii ’50. La Canal (Poarta Albă), un deţinut de 60 de ani a fost
obligat să împingă în amonte o roabă încărcată excesiv, foarte grea. Se prăbuşeşte
în timpul efortului. Moarte instantanee. Fără date de necropsie.
Cazul
3. Un bărbat
de 63 de ani, normotensiv, fără factori de risc cardiovasculari, sedentar
(complet neantrenat), transportă şapte roabe grele, încărcate cu moloz, în
gospodăria proprie, după care „se simte rău“, acuză palpitaţii şi întrerupe
efortul. Palpitaţiile persistă şi în condiţii de repaus. Nu acuză dispnee, nici
precordialgii, doar senzaţie de oboseală. În dimineaţa următoare palpitaţiile
s-au atenuat, dar se solicită un examen cardiologic. Stetacustic nu se decelează
anomalii. Ecocardiografic, parametrii cardiaci (dimensiunile cavităţilor,
contractilitatea pereţilor, starea valvelor cardiace, PAP) sunt în limite
normale. Electrocardiografic, numeroase extrasistole ventriculare cu aspect
polimorf. Axa acestora arată o origine în ventriculul drept (vezi figura). Fără
alterări de fază terminală postextrasistolice. Repetat examinat în următoarele
două săptămâni (ianuarie 2012), extrasistolele, ca şi acuzele subiective, au
dispărut.
Discuţii
Antrenamentul
fizic susţinut şi repetat are efecte benefice asupra aparatului cardiovascular,
împiedicând îndeosebi instalarea şi progresia aterosclerozei. Durata medie de
viaţă se prelungeşte cu şapte ani în cazul celor antrenaţi fizic în comparaţie
cu sedentarii (1). Răspândirea conceptului de prevenţie a bolilor
cardiovasculare prin antrenament fizic, graţie programelor de educaţie pentru sănătate
implementate în majoritatea ţărilor europene (mai puţin România), a dus la creşterea
exponenţială a participanţilor la programe de antrenament fizic. În SUA şi
Europa se organizează anual peste 500 de curse de maraton, iar numărul acestora
– dar mai ales al participanţilor – este în creştere.
Atleţii
de performanţă ating un nivel de efort fizic de cinci-zece ori mai mare decât
cel recomandat pentru prevenirea cardiopatiei ischemice (2, 3). Se ridică
problema dacă un astfel de antrenament, care poate fi considerat excesiv, nu
atrage şi efecte nedorite. Studiile statistice arată că la atleţii de performanţă
riscul de fibrilaţie atrială este mai ridicat. Dr. André La Gerche (Spitalul
Universitar Leuven, Belgia) a publicat în European
Heart Journal un studiu amplu efectuat pe atleţi care au alergat între trei
şi 11 ore. A constatat creşteri de troponină, de peptid natriuretic şi semne de
disfuncţie ventriculară dreaptă care persistă câteva zile, dar revin apoi la
normal. Atragem atenţia asupra creşterii volumului ventriculului drept. Această
dilataţie poate genera aritmii. La Gerche arată că, în cursul efortului intens şi
prelungit, creşterea presiunii în artera pulmonară este mai importantă decât
cea din circulaţia sistemică. Studiile pe animale concluzionează că, în condiţii
similare, apar tulburări de ritm cardiac. Dr. Hein Heidbuchel (Spitalul Universitar
Leuven) arată că la ciclişti, în timpul cursei se înregistrează aritmii
cardiace cu punct de plecare în inima dreaptă, iar după cursă apar niveluri
crescute de troponină care pot persista chiar şi câteva zile.
În
lumina acestor date, observaţiile noastre dobândesc următoarele interpretări. În
cazul 1, ruptura de atriu drept în cazul unui efort static excesiv poate fi
legată de creşterea foarte mare a presiunii în cavităţile drepte. În cazul 2,
decesul poate fi consecinţa unei aritmii maligne cu punct de plecare în inima
dreaptă (ventricul). În cazul 3, documentat şi electrocardiografic, efortul
fizic excesiv şi cu componentă dinamică redusă, efectuat probabil şi cu glota închisă,
a determinat o creştere importantă de presiune în artera pulmonară, cu dilataţie
de inimă dreaptă şi aritmii consecutive. Senzaţia de oboseală intensă obligând
la încetarea efortului se explică prin acelaşi mecanism. Ca detaliu
electrocardiografic, pe lângă demonstarea originii extrasistolelor în
ventriculul drept, atragem atenţia asupra absenţei alterărilor de fază terminală
postextrasistolice (în primul complex QRS postextrasistolic), ceea ce pledează împotriva
unei ischemii coronariene. Sensibilitatea acestui semn electrocardiografic este
însă relativ redusă.
Concluzii
Efortul
fizic intens poate genera aritmii cardiace cu punct de plecare în inima dreaptă.
Aceste aritmii se pot exprima şi timp de cel puţin 24 de ore după încetarea
efortului, cu remisiune ulterioară.
