Endometrioza este o afecțiune ginecologică frecventă, caracterizată
prin prezența de țesut similar endometrului (care tapetează cavitatea uterină)
în afara uterului, unde induce o reacție inflamatorie cronică (1). Cel mai
adesea, endometrioza se întâlnește la nivelul peritoneului din pelvis, ovare,
la nivelul septului recto-vaginal, vezicii urinare și intestinului. Mai rar,
poate fi găsită și la nivelul diafragmei și plămânilor (1, 2).
Incidența
endometriozei este greu de cuantificat, deoarece simptomele femeilor afectate
pot varia de la absente, la diverse sindroame dureroase sau infertilitate.
Totuși, se estimează că 2 până la 10% din populația feminină este afectată și
până la 50% din femeile infertile prezintă această patologie (3).
Diagnosticul endometriozei este bazat pe istoricul pacientei, semnele
și simptomele relatate de pacientă coroborate cu examinarea fizică și
imagistică, iar în final diagnosticul de certitudine este pus de examinarea
anatomopatologică a unei probe de biopsie recoltate (4). Multiple studii au
raportat un diagnostic întârziat al endometriozei, în mod special în Europa. De
exemplu, întârzierea este estimată la zece ani în Germania și Austria, opt ani
în Marea Britanie și Spania, șapte-zece ani în Italia și patru-cinci ani în
Irlanda și Belgia (4). Diverse cauze au fost implicate în această întârziere în
diagnostic și tratament, principală fiind atitudinea grăbită a medicului
specialist sau a medicului de familie spre ameliorarea simptomelor
menstruațiilor dureroase sau abundente, fără o examinare preliminară atentă a
pacientei, sau tratamentul autoadministrat de pacientă în această direcție, sub
sfaturile familiei sau prietenelor (4, 5). Tratamentul intermitent cu
anticoncepționale, ce determină ameliorarea temporară a simptomelor, este de
asemenea vinovat. Se dorește tragerea unui semnal de alarmă în acest sens, prin
îmbunătățirea cunoștințelor medicilor ginecologi sau clinicieni despre
endometrioză, astfel încât să se reușească reducerea acestei perioade
îndelungate până la stabilirea diagnosticului și tratamentului în endometrioză,
cu îmbunătățirea calității vieții femeii și creșterea fertilității.
Simptome.
Deși femeile cu endometrioză pot fi asimptomatice, simptomele clasice includ
durerea cronică pelvină și infertilitatea și au un impact negativ asupra
calității vieții pacientei (5). Cauza care stă la baza acestei dureri frecvent
întâlnite este neclară, dar citokinele proinflamatorii și prostaglandinele
eliberate de implanturile endometriozice în lichidul peritoneal pot fi o sursă (2).
Pacientele
cu endometrioză prezintă frecvent dismenoree (durerea ciclică la menstruație
sau menstruația dureroasă), asociată de multe ori cu menstruație abundentă.
Tipic, dismenoreea endometriozică precedă menstra cu 24–48 de ore, este severă
comparativ cu dismenoreea primară și este slab influențată de administrarea de
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sau contraceptive orale combinate (COC).
Dispareunia (durerea la contactul sexual) este mai des întâlnită atunci când
sunt afectate septul recto-vaginal și ligamentele utero-sacrate și de obicei
femeia relatează ani de contact sexual nedureros urmați de această dispareunie
asociată apariției endometriozei. În timpul actului sexual, tensiunea în
ligamentele utero-sacrate poate activa această durere, deși gradul
disconfortului pare să fie independent de severitatea bolii. Dacă implantul
endometriozic se află în vecinătatea sau la nivelul vezicii urinare sau
colonului sigmoid sau rectului, pot fi prezente alte manifestări, cum ar fi
micțiunea dureroasă (disuria), defecația dureroasă, constipația, diareea,
aceste manifestări fiind prezente clasic într-un mod ciclic, coincizând cu
ciclul menstrual (4). Durerea pelvină cronică, non-ciclică, este cel mai
frecvent simptom asociat endometriozei. Aproximativ 40–60% din femeile cu
durere cronică pelvină au fost diagnosticate cu endometrioză în timpul
laparoscopiei. Focarul durerii poate varia. Astfel, dacă sunt implicate septul
recto-vaginal sau ligamentele utero-sacrate, durerea poate iradia spre rect sau
în regiunea lombară. Durerea ce iradiază pe picior poate reflecta endometrioza
peritoneală posterioară sau implicarea directă a nervului sciatic. Endometrioza
poate fi prezentă la nivelul peretelui abdominal și se poate dezvolta în
cicatricile postoperatorii – după operație cezariană, de exemplu, cauzând
dureri la acest nivel.
Examenul
clinic. Inspecția este de obicei în limite normale, având în vedere că
endometrioza este o boală cantonată în pelvis, însă se recomandă ca aceasta să
se efectueze de rutină, pentru a exclude alte diagnostice. Totuși, se pot
întâlni uneori endometrioame la nivelul cicatricilor de epiziotomie sau de
operație cezariană. Examenul cu speculul vaginal este în majoritatea cazurilor
normal, însă uneori s-au observat leziuni albastre sau roșii pe suprafața
colului sau la nivelul fundului de sac posterior, ce pot sângera la contact. Un
studiu (6) a demonstrat că examenul cu speculul a depistat endometrioza la 14%
din pacientele diagnosticate cu endometrioză adânc infiltrativă. Examinarea bimanuală
poate detecta noduli infiltrativi la nivelul vaginului, ligamentelor
utero-sacrate sau fundului de sac Douglas. Apariția durerii la consult este un
element important. O masă anexială chistică poate reprezenta un endometriom
ovarian, mobil sau aderent la structurile pelvine. Specificitatea și
sensibilitatea acestui examen sunt însă reduse, acesta ajutând la susținerea
diagnosticului în 50% din cazurile de endometrioză confirmată ulterior
chirurgical. Tușeul rectal este util în diagnosticul endometriozei
recto-sigmoidiene (7). Acuratețea examenului clinic în caz de endometrioză pare
a fi crescută în timpul menstruației.
Ecografia transvaginală este recomandată sistematic pentru a completa examenul
clinic în diagnosticul endometriozei. Deși un rezultat normal nu poate exclude
existența endometriozei, aceasta având localizări atât de diverse și nu toate
fiind accesibile ultrasonografiei, se pot diagnostica sau exclude facil
prezența de endometrioame ovariene sau noduli recto-vaginali și exclude totuși
alte cauze de sindrom algic pelvin (fig. 1, 2). Nu pot vizualiza
endometrioza superficială, aderențele endometriozice sau nodulii de dimensiuni
mici, sub 20 mm.
Endometrioamele
se prezintă clasic ca structuri chistice cu ecostructură internă scăzută, dar
pot prezenta și septuri dense, pereți îngroșați sau cu focare ecogenice.
Ecografia Doppler TV evidențiază frecvent prezența fluxului perichistic, dar nu
și intrachistic (8). De notat că endometrioamele ovariene sunt doar în cazuri
rare manifestări izolate ale endometriozei. Astfel, diagnosticul ecografic al
chisturilor endometriozice trebuie să trezească suspiciunea posibilei existențe
a endometriozei profunde, cu invazie pelvină sau intestinală și cu existența
unor eventuale aderențe intraperitoneale importante (4).
Examenul CT
poate fi util în diagnosticul și evaluarea extensiei endometriozei la nivelul
intestinului. Examinarea CT combinată cu distensia colonului cu apă ajută la
determinarea prezenței și profunzimii leziunilor intestinale endometriozice.
Examenul IRM este util în diagnosticarea nodulilor endometriozici de dimensiuni
reduse, iar aderențele au o altă intensitate a semnalului și interfețe
organ-obscure (9).
Analizele de laborator se efectuează frecvent pentru a exclude alte cauze de
durere pelvină, complicații infecțioase sau prezența unei sarcini. Se
efectuează sistematic hemoleucograma, B-hCG sau testul de sarcină, sumar de
urină și urocultură, culturi din colul uterin. Markerul seric CA125 a fost
intens studiat pentru a fi folosit în diagnosticul endometriozei, dar nu a fost
demonstrată o specificitate adecvată și nu este recomandat de rutină. Pare a fi
un test bun eventual în diagnosticarea endometriozei în stadii avansate, III
sau IV (4).
Laparoscopia diagnostică. Această investigație reprezintă principala modalitate de
diagnostic a endometriozei (1). Standardul diagnostic de aur pentru
endometrioză este însă laparoscopia cu recoltarea de biopsii și rezultatul
histopatologic cu glande și stromă endometrială prezente. Descoperirile
laparoscopice sunt variabile și pot îmbrăca diferite forme, de la leziuni
discrete, endometrioame (fig. 3) la aderențe endometriozice. Leziunile
au diferite culori, care pot include roșu, alb, galben-maroniu, negru. Pot fi
denivelări fine, defecte pe suprafața peritoneului sau leziuni plate, stelate
formate prin înglobarea țesutului cicatricial. Pot fi localizate superficial,
sau pot invada în profunzime peritoneul (fig. 4) sau organele pelvine.
Diagnosticul
endometriozei doar pe baza recunoașterii vizuale intraoperatorii a leziunilor
are valoare limitată fără un examen histopatologic, iar Societatea
americană de medicină reproductivă (ASRM) recomandă completarea laparoscopiei
cu efectuarea biopsiei pentru stabilirea diagnosticului. Trebuie subliniată
importanța experienței chirurgului, abilitatea acestuia de a recunoaște această
patologie ce poate avea aspecte multiple, astfel încât unele leziuni pot scăpa
diagnosticului. Totodată, pot exista rezultate fals-pozitive, în special atunci
când există țesut cicatricial. Laparoscopia oferă totodată posibilitatea
tratamentului chirurgical direct, precum și stadializarea bolii, folosind, de
exemplu, sistemul de clasificare al ASRM, ce conferă diverse puncte în funcție
de localizarea leziunilor, având ca rezultat patru stadii posibile:
endometrioză minimă, ușoară, moderată și, respectiv, severă. Totuși, aceste
stadii nu se corelează întotdeauna cu intensitatea sindromului dureros resimțit
de pacientă sau cu infertilitatea asociată (4).
Tratamentul
endometriozei are în vedere două aspecte: durerea și infertilitatea. Este
esențial dacă pacienta necesită tratament pentru infertilitate sau terapia
durerii, deoarece acestea pot fi diferite (10). Diagnosticul și tratamentul
endometriozei depind de simptomatologia prezentă, severitatea acesteia,
localizarea leziunilor endometriozice, scopul tratamentului și dorința de a
păstra fertilitatea. Dacă infertilitatea este vizată ca prim efect negativ,
atunci este necesară păstrarea fertilității fără suprimarea ovulației. Dacă
pacienta prezintă dureri severe și are copii, chirurgia radicală poate fi
justificată. Trebuie notat că endometrioza este o boală cronică și de multe ori
incurabilă, astfel încât tratamentele pot oferi o rezolvare parțială a
simptomelor, care pot reapărea (4). Tratamentul empiric în lipsa
diagnosticului este de obicei primul pas. Pacienta își autoadministrează sau
medicul îi prescrie un tratament analgezic sau cu anticoncepționale orale
combinate pentru sindromul dureros, în principal pentru dismenoree, iar acest
lucru întârzie diagnosticarea patologiei și tratamentul ei adecvat. Prima linie
în tratamentul durerii este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene
(AINS). Totuși, aceste medicamente sunt mult mai eficiente în dismenoreea
primară decât în durerea pelvină de cauză endometriozică (4). Inhibitorii
selectivi de COX2 s-au demonstrat a avea un rezultat net superior, însă trebuie
utilizați cu precauție din cauza efectelor secundare asupra sistemelor
cardiovascular și digestiv. Ghidul Societății europene de reproducere umană și
embriologie (European Society of Human Reproduction and Embryology) recomandă
clinicienilor să prescrie AINS ca primă linie terapeutică, dar să evalueze
împreună cu pacientele eficiența și apariția efectelor adverse pe durata
tratamentului.
Terapia hormonală. Endometrioza este considerată o patologie predominant
estrogen-dependentă, astfel că terapia hormonală este o metodă atractivă de a o
trata. Contraceptivele orale combinate și-au dovedit eficacitatea în
tratamentul durerii, atât prin inhibarea eliberării gonadotropinelor, scăderea
fluxului menstrual și decidualizarea implantelor, cât și prin reducerea
factorilor de creștere ai nervilor în leziunile endometriozice. Terapia
hormonală combinată prezintă, de asemenea, beneficiul contracepției și al
supresiei ovulației, precum și controlul ciclului menstrual. Se recomandă
prescrierea acesteia pentru a reduce dismenoreea, dispareunia, precum și
durerea non-menstruală. Terapia se poate folosi atât intermitent, cât și
continuu, în caz de simptomatologie severă. Se poate recomanda, ca alternativă
la terapia hormonală orală combinată, și inelul vaginal contraceptiv sau
plasturele transdermic (4).
Tot
din categoria terapiilor hormonale fac parte și produsele cu progesteron.
Progestinele sunt cunoscute ca antagoniști ai efectelor estrogenice asupra
endometrului, cauzând decidualizare inițială și atrofie endometrială ulterior.
Asemănător contraceptivelor combinate, reduc densitatea fibrelor nervoase și
expresia factorilor de creștere ai nervilor în leziunile endometriozice (11),
reducând astfel sindromul dureros. Pot fi administrate pe cale orală,
intramuscular sau prin intermediul dispozitivului intrauterin (sterilet) cu
eliberare de levonorgestrel. Au fost realizate studii care arată dispariția
implantelor endometriozice la laparoscopia second-look după șase luni de
tratament cu progestine în proporții de până la 60%. Totuși, folosirea pe
termen lung a acestora poate determina scăderea densității osoase, crește
riscul de tromboză și poate prezenta efecte secundare androgenice, așadar
riscurile și beneficiile terapiei trebuie evaluate în funcție de pacientă.
Terapia cu agoniști de GnRH poate fi o opțiune, deși există date limitate cu
privire la dozajul recomandat și durata tratamentului. Administrarea non-pulsatilă
a acestora rezultă în desensibilizarea pituitară și oprirea steroidogenezei
ovariene, deci oprirea producției de estradiol. Astfel, se înlătură stimularea
oferită implanturilor endometriozice, dar se creează un statut
pseudomenopauzal. Se recomandă prescrierea concomitentă a terapiei hormonale add-back
pentru a preveni pierderile la nivel osos și simptomele hipoestrogenice. În
cazul pacientelor cu dureri în urma endometriozei rectovaginale refractare la
alte terapii medicamentoase sau chirurgicale, se pot prescrie inhibitori de
aromatază, în combinație cu contraceptive orale, progestine sau analogi de
GnRH, cu atenționare asupra efectelor secundare cum ar fi uscăciunea vaginală,
bufeuri, scăderea densității minerale osoase (4).
Terapia
chirurgicală.
Excizia sau ablația endometrioamelor se recomandă a se realiza în cazul
descoperirii acestora în timpul intervenției chirurgicale diagnostice. Se
recomandă calea de abord laparoscopică, datorită avantajelor de a fi asociată
cu durere postoperatorie redusă, spitalizare mai scurtă și timp operator mai
redus. În cazul endometrioamelor ovariene, se recomandă chistectomia și nu
drenajul și coagularea sau vaporizarea laser CO2. În cazul
existenței endometriozei profunde, cu afectare vezicală sau colo-rectală, se
recomandă a se efectua intervenția într-un centru de expertiză
multidisciplinar. Histerectomia, ca opțiune terapeutică – împreună cu
anexectomia bilaterală și excizia tuturor implanturilor endometriozice vizibile
– se ia în considerare la pacientele care nu mai doresc copii și nu răspund la
tratamentul conservator. Trebuie informate aceste paciente că histerectomia nu
vindecă boala sau simptomele în 100% din cazuri (4). Un aspect important în
endometrioză este reprezentat de aderențele intraperitonele. Se poate folosi
celuloza oxidată regenerată în laparoscopie pentru prevenirea acestora (12).
Tratamentul
infertilității.
Tratamentul medicamentos hormonal folosit pentru tratarea durerii cauzate de
endometrioză nu s-a arătat eficient în creșterea fertilității la femeile cu
endometrioză, deci, în caz de dorință a femeii de a procrea, nu se recomandă
supresia medicamentoasă a funcției ovariene (13). În cazul endometriozei în
orice stadiu, se recomandă laparoscopia operatorie (nu doar diagnostică), cu
ablația sau excizia leziunilor, inclusiv adezioliză minuțioasă. S-a constatat
un număr mai mare de sarcini spontane după folosirea vaporizării laser CO2
comparativ cu electrocauterizarea monopolară (14). În cazul chisturilor
endometriozice asociate cu infertilitate, se recomandă de asemenea excizia
capsulei endometriomului și nu drenaj sau electrocoagulare. Pacienta trebuie
însă informată asupra faptului că intervenția chirurgicală poate avea drept
consecință reducerea rezervei ovariene sau chiar anexectomie în cazul
complicațiilor. Terapia hormonală adjuvantă poate părea atractivă înainte sau
după intervenția chirurgicală, însă aceasta nu se recomandă (4). Pacientele cu
endometrioză și infertilitate sunt candidate la tehnicile de reproducere umană
asistată. În cazul prezenței endometriozei în stadiile I–II, se recomandă
inseminarea intrauterină asociată cu stimulare ovariană controlată, deoarece
s-a demonstrat că astfel se crește numărul de nou-născuți vii. Se recomandă
folosirea tehnicilor de reproducere umană asistată IVF/ICSI în mod special dacă
există disfuncție tubară asociată, infertilitate masculină sau dacă alte
tratamente au eșuat. În cazul tratamentului chirurgical urmat de tratament de
stimulare ovariană controlată, nu s-a înregistrat creșterea ratei de recurență
a endometriozei.
Sarcina
poate ameliora simptomatologia dureroasă la pacientele cu endometrioză, însă nu
oferă vindecare.
Pentru a concluziona, endometrioza este o patologie ce
afectează în mod semnificativ calitatea vieții pacientelor. Deși, de obicei, nu
se poate realiza vindecarea completă, se încearcă sensibilizarea în sensul unui
diagnostic mai precoce al patologiei. O mai bună înțelegere a endometriozei,
atât de ginecologi, cât și de medicii de familie, chirurgi, gastroenterologi și
alți clinicieni, poate ajuta semnificativ pacientele, prin inițierea
tratamentului și ameliorarea simptomelor bolii, precum durerea și
infertilitatea.