În domeniul îngrijirilor paliative, evaluarea individualizată holistică constituie o necesitate pentru a oferi cea mai bună îngrijire. Dr. Mariana Sporiş detaliază instrumentele validate pentru evaluarea fizică, psiho-emoţională şi spirituală, în cadrul rubricii Îngrijiri paliative.

"> Evaluarea pacientului - Viața Medicală
Ars Medici

Evaluarea pacientului

de Dr. Mariana SPORIŞ - iun. 12 2014
Evaluarea pacientului

În domeniul îngrijirilor paliative, evaluarea individualizată holistică constituie o necesitate pentru a oferi cea mai bună îngrijire. Dr. Mariana Sporiş detaliază instrumentele validate pentru evaluarea fizică, psiho-emoţională şi spirituală, în cadrul rubricii Îngrijiri paliative.

„Un medic este obligat să ia în considerare mai mult decât un organ bolnav, mai mult chiar decât omul ca întreg – el trebuie să vadă omul în lumea lui.“ (Harvey Cushing)

 

  
   Îngrijirea paliativă, conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (2002), este „acea abordare holistică ce îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor care se confruntă cu problemele date de o boală ameninţătoare de viaţă, prin prevenţia şi alinarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluarea impecabilă şi tratamentul impecabil al durerii şi al altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale“ (1). Cuvântul „holistic“ provine din grecescul holos (öλloς), care înseamnă „întreg“, „complet“, „tot“; îngrijirea paliativă este o holistică, priveşte pacientul ca un tot – trup, minte, spirit, mediu înconjurător, relaţii cu familia şi cu mediul social.
   Evaluarea individualizată holistică (tabelul 1) este deci o necesitate pentru a oferi cea mai bună îngrijire, tratamentul „impecabil“ al problemelor fizice, psihosociale şi spirituale. Rezultatul oricărei intervenţii asupra stării de sănătate trebuie evaluat/monitorizat cu ajutorul unor instrumente create cu rigurozitate ştiinţifică pentru a reflecta obiectivele îngrijirii paliative (2). Ce evaluăm? Ce instrumente folosim în evaluarea pacientului? Cum alegem aceste instrumente? Sunt întrebări la care răspundem în continuare.
   Selectarea instrumentelor se bazează pe dovezile privind validitatea, adaptabilitatea şi fiabilitatea instrumentului utilizat în cadrul grupului de pacienţi care trebuie evaluaţi şi pe aspectele practice referitoare la folosirea acestuia la anumite persoane (2). Dacă putem evalua destul de precis un pacient din punct de vedere fizic, în schimb evaluarea calităţii vieţii lui este mult mai dificilă. Calitatea vieţii este un concept complex, individual, nu un element ce poate fi bifat pur şi simplu pe o listă, este o judecată de valoare ce rezultă în urma unei evaluări complete a tuturor aspectelor vieţii de zi cu zi (2). Medicina ultimelor decenii este bazată pe dovezi, astfel că şi în îngrijirea paliativă există tendinţa de a solicita evaluări „obiective“ cu privire la aproape toate dimensiunile sănătăţii fizice, psiho-emoţionale, sociale sau spirituale. Accentul pus pe adeziunea la reguli, ghiduri, protocoale, documentare, monitorizare poate să ne facă să cădem în capcana ignorării sau minimalizării faptului că fiecare pacient este unic, are experienţe, nevoi, dorinţe, obiective unice (2). Doar judecata clinică ne poate ajuta să selectăm ce este necesar şi util să evaluăm şi ce instrumente să folosim în evaluare astfel încât să obţinem un tablou de ansamblu al pacientului şi familiei sale – unitatea de îngrijire în îngrijiri paliative. Şi totuşi, ce calităţi trebuie să aibă un instrument pentru a putea fi folosit în evaluarea unui pacient? Să fie simplu, să poată fi completat de pacienţi (cu diferite niveluri de performanţă), să asigure complianţa şi să dea informaţii utile furnizorilor de îngrijiri paliative.

 

Educaţie şi dezvoltare

   Asistenţii medicali din serviciile de paliaţie din România pot aplica până la 14 iunie pentru a beneficia gratuit de programul de training în leadership (în limba engleză), ce va include un curs rezidenţial intensiv, de cinci zile, la Braşov, în septembrie 2014. Înscrieri online: www.studiipaliative.ro/projects/
   A 15-a ediţie a Conferinţei naţionale de îngrijiri paliative va avea loc la Timişoara în perioada 23–25 octombrie 2015. Detalii şi înscrieri: www.anip.ro     
   Cursurile online de îngrijiri paliative sunt recomandate medicilor care doresc să aprofundeze subiecte ca managementul durerii, comunicarea unui diagnostic de boală gravă, starea terminală în îngrijiri paliative. În prezent sunt disponibile zece cursuri, din care patru creditate EMC de Colegiul Medicilor din România. Absolvenţii primesc diplome eliberate de Hospice „Casa Speranţei“. Înscrierile se fac online: www.studiipaliative.ro
 
 
    O serie de instrumente validate folosite în evaluarea celor patru dimensiuni – fizică, psiho-emoţională şi spirituală – le regăsim şi în centrele specializate de îngrijii paliative din ţara noastră.
   Pentru evaluarea componentei fizice:
   • SAV – scala analog vizuală, scala numerică sau verbal descriptivă – pentru evaluarea intensităţii diverselor simptome;
   • ESAS (sistemul de evaluare simptomatică Edmonton) – instrument ce evaluează intensitatea celor mai frecvent întâlnite simptome la pacienţii îngrijiţi în unităţile de îngrijiri paliative – durere, greaţă, anxietate, depresie, somnolenţă, dispnee, oboseală, inapetenţă (3);
   • BPI(brief pain inventory) furnizează detalii despre durere – intensitate, tratament, modul în care durerea afectează activitatea generală, abilitatea pacientului de a se deplasa, munca, relaţiile cu ceilalţi, somnul şi plăcerea de a trăi;
   • PHQ-9(patient health questionnaire) este un instrument complex, ce aduce detalii atât asupra prezenţei şi intensităţii unor simptome (slăbiciune, dispnee, greaţă/vărsături, constipaţie, somnolenţă, probleme de mobilizare sau la nivelul cavităţii bucale), cât şi supra unor aspecte psiho-emoţionale şi sociale: temeri, îngrijorări, nelinişti ale pacientului şi familiei lui, probleme de comunicare cu familia sau cu echipa de îngrijire;
   • PPS(palliative performance score) evaluează cinci domenii: mobilizare, nivel de activitate/evidenţă a bolii, autoîngrijire, alimentaţie, nivel de conştientă şi se corelează cu indicele de performanţă Karnofsky şi cu supravieţuirea la pacienţii cu cancer.
   Pentru evaluarea componentei psiho-emoţionale:
   • HAD(hospital anxiety and depression scale);
   • PHQ-9(patient health questionnaire);
  • RASS (Richmond agitation-sedation scale) şi CAM (confusion assessment method);
   • MMSE(mini mental state examination) – instrument de evaluare a funcţiei cognitive, ce permite măsurarea orientării, memoriei imediate, memoriei de scurtă durată, atenţiei, limbajului.

 


   Adunarea mondială a sănătăţii, organismul de decizie al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, a votat, la 21 mai 2014, rezoluţia* vizând integrarea şi creşterea capacităţii serviciilor de îngrijiri paliative ca parte componentă a sistemelor de sănătate. Rezoluţia este un pas major în dezvoltarea îngrijirilor paliative la nivel mondial, deoarece miniştrii sănătăţii şi-au asumat astfel dezvoltarea serviciilor, mai ales în comunitate, sprijinul aparţinătorilor prin programe de informare şi instruire, dezvoltarea de programe educaţionale pentru profesionişti, de ghiduri şi protocoale clinice, de instrumente de monitorizare a calităţii serviciilor oferite, facilitarea accesului la medicaţie adecvată pentru pacienţi, precum şi parteneriate cu societatea civilă în asigurarea îngrijirilor.
*http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB134/B134_R7-en.pdf

 

 

Pentru evaluarea componentei sociale:
• Genograma este o tehnică utilizată în domeniul psihosocial, care presupune reprezentarea grafică a structurii familiei, asemănătoare unui arbore genealogic;
• Ecoharta este o reprezentare schematică a relaţiilor individului cu mediul social. La fel ca genograma, ecoharta utilizează o serie de sim­boluri specifice pentru a reprezenta tipurile de relaţii.
Pentru evaluarea componentei spirituale:
• FICA (faith-importance-com­mu­ni­ty-address)(4).
Lord Kelvin spunea: „Atunci când poţi evalua ceea ce exprimi verbal şi poţi să şi exprimi numeric ceea ce spui, înseamnă că ştii ceva despre acel lucru“. Pe de altă parte, Albert Einstein afirma: „Nu toate lucrurile care pot fi exprimate cifric contează şi nu toate lucrurile care contează pot fi şi exprimate cifric“. Două personalităţi – două perspective diferite asupra evaluării. Îngemănând aceste două puncte de vedere, trecând prin filtrul abordării holistice empatice specifice îngrijirii paliative, încercăm să ne ridicăm la înălţimea definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: „evaluarea impecabilă şi tratamentul impecabil al durerii şi al altor probleme fizice, psihosociale şi spirituale“.

 

Rubrică realizată de Hospice „Casa Speranţei“ (www.hospice.ro), promotor al îngrijirii paliative în România din 1992, centru de excelenţă în Europa de Est şi unul dintre modelele recunoscute la nivel global de servicii şi educaţie în paliaţie. Coordonator: conf. dr. Daniela Moşoiu (Universitatea „Transilvania“ din Braşov, director educaţie şi dezvoltare Hospice „Casa Speranţei“)
 

Tabelul 1. Ce evaluăm?

Stadiul actual al bolii şi riscul/beneficiul terapiei oncologice
Istoria evoluţiei tumorale pentru boala actuală;
Răspunsul la tratamentele oncologice anterioare;
Semnificaţia tratamentului oncologic pentru bolnav şi familia sa;
Afectarea organelor vitale;
Performanţa – tabelul 2 (5);
Asocierile comorbide importante.
 
Semne şi simptome
Durere;
Dispnee;
Greaţă, vărsături;
Constipaţie;
Insomnie;
Anxietate;
Depresie;
Delir;
Convulsii;
Ocluzie intestinală.
 
Stare psihosocială
Gradul de înţelegere şi acceptare a bolii de pacient şi familie;
Criză existenţială/spirituală;
Simptome psihiatrice/psihologice;
Suport social (familial, comunitar);
Resurse materiale.
 
Prezenţa unei urgenţe
Hipercalcemie;
Sindrom de venă cavă superioară;
Sindrom de compresie medulară;
Hemoragii.

 
Prognostic
Ani: curbe de supravieţuire;
Luni;
Săptămâni/luni;
Zile: oligo-/anurie; pacientul nu mai înghite decât cu dificultate cantităţi minime de lichide; tulburări circulatorii (tegumente reci, paloare, cianoza extremităţilor); alterarea stării de conştienţă; respiraţie stertoroasă.
 
Aşteptări şi scopuri
Aşteptările şi obiectivele bolnavului;
Aşteptările şi scopurile familiei.
 
Educaţie, credinţă
Apartenenţa la religie, cult, biserică;
Practicarea acestora;
Însemnătatea sistemului de valori şi a credinţei în contextul actual.

 

Tabelul 2. Scala de performanţă ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

 

0   Activ complet; capabil să desfăşoare toate activităţile dinainte de boală, fără restricţii;
1 Restricţii în desfăşurarea activităţilor fizice solicitante, dar mobil, capabil să desfăşoare munci uşoare (sedentare, de birou);
2  Mobil şi capabil de autoîngrijire, dar incapabil de orice fel de muncă. Peste 50% din timp activ;
3   Capacitate de autoîngrijire limitată, imobilizat la pat/fotoliu peste 50% din timp;
4   Complet imobilizat la pat, incapabil de autoîngrijire;
5   Decedat.
 
 

Notă autor:

Bibliografie:

1. http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/ (accesat aprilie 2014)

2. Payne S, Seymour J, Ingleton C (editors). Palliative Care Nursing. Open University Press, 2004

3. Nekolaichuk C, Watanabe S, Beaumont C. The Edmonton Symptom Assessment System: a 15-year retrospective review of validation studies (1991–2006). Palliat Med. 2008 Mar;22(2):111-22

4. Mystakidou K, Tsilika E, Parpa E, Smyrnioti M, Vlahos L. Assessing spirituality and religiousness in advanced cancer patients. Am J Hosp Palliat Care. 2006 Dec-2007 Jan;23(6):457-63

5. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone PP. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol. 1982 Dec;5(6):649-55

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe