A
fost observată o trecere tardivă de la eutiroidism la hipotiroidism în cazul
unei paciente cu funcție tiroidiană normală inițial, după 15 ani de evoluție.
Din datele de observație de peste 20 de ani, este sugerat faptul că, dacă după
15 ani, o pacientă sau un pacient cu eutiroidism este în continuare
eutiroidian, nu va evolua spre hipotiroidism. Cu toate acestea, datele
studiului arată că un pacient cu eutiroidie și tiroidită Hashimoto trebuie
urmărit mai mult de 15 ani. Datele clinice și cele biologice nu oferă niciun
sprijin pentru a anticipa evoluția de la eutiroidism la hipotiroidism. Patru
paciente cu eutiroidism la debut (1,47%) au dezvoltat hipertiroidism, în contextul
asocierii cu boala Graves-Basedow, iar două paciente au dezvoltat boala
Graves-Basedow certă, cu diagnostic bazat pe nivelul mare al TRAB. Asocierea
apare după circa 1,5 ani de la momentul diagnosticului de tiroidită, de
asemenea, alte două paciente au dezvoltat boala Graves-Basedow certă, la doi
ani după diagnosticul de tiroidită Hashimoto. Este de subliniat faptul că doi
ani anterior diagnosticului, cele două paciente fuseseră diagnosticate cu boală
Graves-Basedow, dar fără certitudinea explorării TRAB.
Evoluția
către hipotiroidism
300
de pacienți cu hipotiroidism la momentul diagnosticului au fost urmăriți în
timp, 297 de pacienți (99%) au rămas hipotiroidieni, o pacientă în vârstă de 17
ani, cu hipotiroidism subclinic cu TSH 5,25 mUI/ml, a prezentat la o evaluare
ulterioară la șase luni un TSH de 3,31 mUI/ml și la un an normotiroidism. Alte
două paciente cu tiroidită Hahsimoto și hipotiroidism (în vârstă de 54 de ani
și respectiv 36 de ani) devin spontan hipertiroidiene după un an, respectiv șase
luni de observație, iar dozarea TRAB a arătat că aceste paciente asociau boala
Graves-Basedow.
Din
cei 97 de pacienți cu hipertiroidism, 96 au prezentat asocierea tiroidită-boală
Graves-Basedow. O pacientă a dezvoltat hipertiroidism în condițiile asocierii
tiroiditei cu un tratament cu amiodaronă, cu niveluri TRAB de 0,9 UI/ml (la
limita superioară a normalului). Evoluția către hipertiroidismul generat în
cursul tiroiditei Hashimoto este cea mai complexă, comparativ cu evoluția în
eutiroidism și hipotiroidism și datorită intervențiilor terapeutice cu impact
permanent.
Toți
pacienții cu tiroidită Hashimoto și hipertiroidism la debut (asociere
Hashimoto–Graves -Basedow) au urmat diferite forme de terapii, cu scopul
restabilirii eutiroidismului. Sub tratament, într-un interval rezonabil de
timp, de circa unu– doi ani, toți pacienții au intrat în eutiroidism. Evoluția
ulterioară a fost înregistrată astfel: șase pacienți au fost tiroidectomizați
și la un număr de patru pacienți le-a fost administrat iod radioactiv (procent
de 9,7%) toți aceștia devenind permanent hipotiroidieni. 49 de pacienți (50,5%)
au fost normotiroidieni, fără niciun tratament, patru pacienți (4,12%) s-au
prezentat în perioade de recădere sub tratament antitiroidian, după perioade
variabile de timp (unu–trei ani) în care au fost în eutiroidism, iar un bărbat
a prezentat recădere după zece ani de remisiune. 30 de pacienți (31%) se găsesc
în continuare sub tratament cu antitiroidiene de sinteză. Patru pacienți
(4,12%) au devenit în mod spontan hipotiroidieni, după perioade variabile de
timp în care au fost normotiroidieni. În momentul diagnosticului de
hipotiroidism, la un singur pacient (bărbat), nivelul TRAB a fost neobișnuit de
crescut. La celelalte trei paciente, TRAB era în limitele normalității. Aceste
date sugerează că hipotiroidismul din tiroidita Hashimoto, asociat bolii
Graves-Basedow are mecanisme diverse, în care sunt implicați atât anticorpi
care au fost stimulanți în trecut (de tip TRAB) și transformați în inhibitori,
cât și anticorpi clasici antitiroidieni (de tip ATPO), probabil prin distrucție
tiroidiană.
Tiroidita
cu hiper-ATG (T-ATG) și funcția tiroidiană la momentul diagnosticului
Funcția
tiroidiană a celor 166 pacienți cu T-ATG, la momentul diagnosticului a fost
eutiroidism în cazul a 108 pacienți (65,06%), semnificativ mai mult față de
tiroidita clasică, TH, cea cu hiper-ATPO-emie (p << 0,001, z = –4,9),
hipotiroidism la 41 pacienți (24,70%), semnificativ mai puțin ca în TH (p
<< 0,001, z = 4,22), hipertiroidism la 17 pacienți (10.24%), fără nicio
diferență semnificativă cu procentajele din TH (p = 0,25, z = 1,1). Din acești
pacienți, numai șapte (41,18%) au avut TRAB pozitiv, dar aceștia asociau și
boala Graves-Basedow. Diferența față de tiroidita clasică, TH (88,99%), a fost
extrem de mare, cu un p << 0,001, z = 16,25. O pacientă asocia tratament
cu amiodaronă, în timp ce trei paciente aveau noduli tiroidieni multipli, o
pacientă fusese supusă la radioterapie pentru cancer de sân și o pacientă
suferise de tiroidită virală cu virus urlian cu două luni înainte. Pentru patru
pacienți nu s-a reușit identificarea vreunei asocieri cu impact etiopatogenic.
Unul
din elementele clinice investigate la acești pacienți a fost volumul tiroidian.
Acesta a fost normal la 113 pacienți (68,07%), similar cu ceea ce se observă în
TH, mare (tireomegalie) la 49 de pacienți (29,52%), la fel ca în tiroidita
clasică (p = 0,71, z = 0,36), mic (tiromicrie) la șase pacienți (3,61%), o
proporție mai mică față de cea din tiroidita clasică, TH, cea cu hiper-ATPO-emia,
dar nesemnificativă statistic (p = 0,22, z = 1,2). Din punctul de vedere al
volumului tiroidian între cele două entități nu există diferențe.
Noduli
tiroidieni au fost observați la 37 de pacienți (22,98%), de trei ori mai mult
ca în TH ( z = –6,78, p << 0,001). Aceste date sugerează că ATG pot fi
implicați în nodularizarea tiroidei, mai mult ca ATPO. Prevalența prezenței
unei asocieri imune/autoimune în T-ATG (sesizată la 40 de pacienți, 24,10%) nu
este diferită de tiroidita clasică, TH, și nici de mixedemul idiopatic.
În
tiroidita de tip hiper-ATG (T-ATG) am reevaluat în timp 50 de pacienți (fig.
3). Pacienții reevaluați au fost observați după o perioadă variabilă, de la
două luni până la 14 ani. Media timpului de reevaluare a fost de 2,66 ani, cu
deviația standard de 2,75. Mediana a fost de doi ani. Funcția tiroidiană la
debut a pacienților cu T-ATG reevaluați: 26 (52%) au fost eutiroidieni, 19
(38%) au fost hipotiroidieni și cinci (10%) au fost hipertiroidieni.
Din
cei 26 de pacienți cu eutiroidism reevaluați, 25 (96,15%) au rămas
normotiroidieni pe perioada observației. Numai o singură pacientă în vârstă de
54 de ani, a devenit hipotiroidiană după patru ani de la momentul
diagnosticului. Niciun pacient nu a devenit hipertiroidian. Se poate observa că
există o diferență semnificativă față de evoluția în cazul tiroiditei clasice,
unde 13,5% din pacienții eutiroidieni evoluează spre hipotiroidism (p <
0,001, z = 3,58). Rolul ATPO, comparativ cu ATG în cele două forme de
tiroidită, ATPO pare a fi mai agresiv din punctul de vedere al distrucției
tiroidiene, în timp ce ATG pare a fi mai important pentru nodularizare.
Pentru
T-ATG, se poate afirma că, dacă după patru ani de observație, un pacient nu a
devenit hipotiroidian, acesta nu va mai deveni niciodată.
Toți
pacienții cu T-ATG cu hipotiroidism la debut, au rămas hipotiroidieni pe tot
parcursul observației. Din punctul de vedere al evoluției hipotiroidismului,
cele două entități, TH și T-ATG, se comportă identic: hipotiroidismul este
calea finală a evoluției.
Din
cele cinci paciente cu T-ATG și hipertiroidism, patru asociau și boală
Graves-Basedow. Trei paciente au devenit normotiroidiene după terapia
medicamentoasă. Aceste paciente au fost reevaluate la doi și trei ani. Două
paciente se regăsesc sub metimazol la șase luni, respectiv 1,5 ani.
Mixedemul
idiopatic
Funcția
tiroidiană la debut în cazul acestor pacienți a fost de 100% hipotiroidism.
Celelalte trei elemente clinice investigate comparativ cu celelalte entități
s-au prezentat astfel: volumul tiroidian în mixdemul idiopatic a fost mai mic
ca în celelalte două entități: tiromicrie la 21 de pacienți (17,21%), de
exemplu, de peste trei ori mai mult ca în TH (p << 0,001, z = –5,37).
Volum mai mare (tireomegalie) a fost înregistrat la trei paciente (2,5%),
diferit față de TH și T-ATG. Nodularizarea tiroidiei a fost înregistrată la 11
pacienți (9,57%), nesemnificativ comparativ cu TH dar diferită față de T-ATG
unde nodularizarea este mai importantă. Asocierea cu o altă boală autoimună a fost
observată în 25 de cazuri (20,49%), prevalența fiind ușor mai mică ca în TH și
T-ATG, dar fără semnificație majoră.
Au
fost reevaluați toți cei 122 de pacienți cu mixedem idiopatic. Media anilor de
observație a fost 7,78 (cu deviație standard de 9,54), mediana a fost de cinci
ani, minimum un an, maximum 43.
Cu
excepția unei fete de 14 ani, toți pacienții au rămas hipotiroidieni.
Adolescenta a fost reevaluată la două luni.
Dinamica
anticorpilor antitiroidieni
La
cei 1.634 de pacienți, nivelul ATPO se corelează direct cu funcția tiroidiană.
Când ATPO cresc, TSH crește ( rezultând hipotiroidism) – corelație liniară: r =
0,10, p < 0,01. Aceasta sugerează că scăderea ATPO trebuie să fie
caracteristică hipertiroidismului, mai mult decât în eutiroidism. Datorită
vârstei diferite la diagnostic, în cazul hipertiroidismului față de eutiroidism
și hipotiroidism, s-a cercetat dacă aceasta este în corelație cu nivelul ATPO,
dar nu s-a observat nicio corelație directă în acest sens (r = –0,01, p >
0,1).
Nivelul
ATPO a fost analizat raportat la funcția tiroidiană (fig. 4), iar pacienții cu
eutiroidism au avut o medie a ATPO de 599,18 UI/ml, cei cu hipotiroidism au
avut o medie a ATPO mai mare, de 839,79 UI/ml (comparativ cu cei cu
hipotiroidism, cu p << 0,001), iar pacienții cu hipertiroidism
(comparativ cu cei cu eutiroidism) au avut o medie ATPO puțin mai mică 592,57
UI/ml; dar nesemnificativă statistic, cu p = 0,93.
Evoluția
ATPO în tiroidita Hashimoto
La
cei 669 de pacienți cu TH reanalizați, dinamica nivelului ATPO (tabelul 3)
a fost: ondulatorie la 273 pacienți, în scădere la 215 pacienți, în creștere la
135 de pacienți, nemodificată la 46 de pacienți și dispariție la doi pacienți
(dispariția nu a fost considerată a fi ATPO = 0, ci a fost considerată scădere
sub nivelul cut-off; adică a dispărut hiper-ATPO-emia). Diferența dintre
tipul de evoluție „ondulatoriu” față de tipul „în scădere” este însă extrem de
semnificativă statistic (z = 3,24, p = 0,001). Diferențele față de celelalte
tipuri de evoluție sunt și mai mari. Nivelurile oscilatorii au fost extrem de
variabile: de la 35 UI/ml la peste 3.000 UI/ml. După creșteri de 3.000 UI/ml,
s-au înregistrat, la aceeași pacienți, scăderi de peste 2.500–5.000 UI/ml.
La
16 pacienți la care s-a observat o evoluție ondulatorie nivelul ATPO a scăzut,
la diferite momente de observație, sub pragul de cut-off (34 UI/ml),
apoi a crescut la niveluri mai mari. La 28 de pacienți înregistrați cu tipul de
evoluție „în scădere” (3% din cei 669), la ultima noastră înregistrare nivelul
ATPO a fost sub limita de cut-off .
Evoluția
ondulatorie sau nemodificată a autoanticorpilor pare a fi mai prevalentă la
pacienții foști eutiroidieni deveniți hipotiroidieni față de cei care rămân
normotiroidieni (∼59%
față de ∼45%),
fără a atinge semnificația statistică (z = –1,5, p = 0,12). În schimb,
pacienții normotiroidieni care rămân normotiroidieni prezentă o evoluție „în
scădere” semnificativ mai prevalentă față de pacienții eutiroidieni deveniți
hipotiroidieni (33% față de 11%, z = 2,7, p =0,007).
Evoluția
ATPO la pacienții cu tiroidită Hashimoto care la debut au fost hipertiroidieni
păstrează în mare parte același pattern ca la pacienții eutiroidieni sau cei cu
hipotiroidism la momentul diagnosticului: ∼50%
ondulatoriu și nemodificat comparativ cu ∼36-43%
în scădere.
Analiza
evoluției nivelurilor de ATPO la pacienții cu peste zece ani de observație,
plecând de la prezumția, sugerată de Lazarus în anul 1994, că ATPO scade cu
vârsta, mai ales sub limita considerată normală, precum se poate sugera și din
cazurile de mixedem idiopatic.
În
acest interval de timp s-au încadrat 49 de pacienți. Vârsta medie la momentul
diagnosticului a fost de 51,62 ani, cu deviație standard (SD) de 11,40 și
mediana de 51 de ani, valori care nu diferă de lotul general. Media anilor de
observație a fost 11,6 ani, cu SD =2,12, cu maximum 20 de ani. La data analizei
vârsta mediană a pacienților era de 62 de ani.
La
cei mai mulți pacienți, 32, într-un procent de 65,31%, evoluția ATPO este de
tip ondulatoriu sau oscilant. Diferența fața de lotul general analizat din
punctul de vedere al evoluției ATPO este extrem de mare (z = 3,37, p = 0,001),
sugerând că în timp și la ceilalți pacienți care nu au fost urmăriți un timp
îndelungat, evoluția ATPO va fi tot de tip ondulatoriu. Numai o pacientă din
acest grup a avut o singură dată o valoare sub cut-off. În cadrul
acestui mod de evoluție al ATPO (ondulatoriu), relația evoluției ATPO cu
funcția tiroidiană este asemănătoare cu evoluția întregului lot analizat.
Indiferent de eutiroidism, hipotiroidism sau hipertiroidism, prevalența
funcțiilor este aceeași.
Evoluția
funcției tiroidiene
Inițial,
tiroidita Hashimoto a fost considerată o boală cu tireomegalie și
hipotiroidism. Acum, tiroidita Hashimoto este boala care prezintă ca element
patogenic definitoriu distrucția tiroidiană și inflamația consecutivă în
prezența anticorpilor antitireoperoxidază (Rebuffat, 2008). Prezența
tireomegaliei sau/și a hipotiroidismului nu mai au nicio relevanță patogenică.
Astfel, în ultimii ani, din ce în ce mai mulți pacienți cu eutiroidism și
hipertiroidism sunt încadrați în categoria tiroiditei Hashimoto, dacă au
niveluri crescute de ATPO și diagnosticați ca atare. În plus, numeroși pacienți
nu au tireomegalie, ci, dimpotrivă, tiromicrie. Dacă se consideră că acea
entitate patogenică cu hiper-ATPO-emie este tiroidita Hashimoto, clasică,
atunci cum se poate considera acea inflamație tiroidiană (observabilă
ecografic) care nu are hiper-ATPO-emie, dar are hiper-ATG-emie? Noi credem că
aceasta este o altă entitate nosologică. Mai ales că aserțiunea se bazează pe
principiul „un mecanism imunologic – o boală imună”.
Majoritatea
studiilor de cohortă implicând adulți și/sau vârstnici nu au fost orientate
spre modul de evoluție a funcției tiroidiene, ci de cele mai multe ori privind
trecerea de la hipotiroidismul subclinic la hipotiroidismul clinic. Mai multe
studii recente încearcă să sugereze lumii medicale schimbarea paradigmei legată
de hipotiroidismul din tiroidită. În acest sens, studiul nostru arată că majoritatea
pacienților cu tiroidită Hashimoto se prezintă la momentul diagnosticului cu
eutiroidism. În plus, mulți pacienți cu hipertiroidism devin normotiroidieni
după tratament. Mai mult, dintre pacienții cu eutiroidism, incluși în studiul
prezentat numai 13% evoluează spre hipotiroidism.
Studii
pediatrice arată că numai 40% din copii au hipotiroidism și doar 6,5% au
hipertiroidism (De Luca, 2013, Monzani, 2013). Pediatrii consideră că
hipotiroidismul și hipertiroidismul la copii este legat mai ales de vârsta
diagnosticului, de prezența cromozomopatiilor sau de bolile imune asociate (De
Luca, 2013, Monzani, 2013). Aceste modificări clinice sunt cele care atrag
atenția pediatrilor asupra asocierii cu hipotiroidismul și/sau
hipertiroidismul. Sub acest aspect, asocierile imune la toți pacienții incluși
în studiul nostru (24% în amândouă formele de tiroidită analizate) pot atrage
atenția asupra tiroidei, în schimb la acești pacienți nu s-a înregistrat niciun
caz de sindrom Down, Turner sau Klinefelter, precum a descris cercetătorul De
Luca la pacienții lui, copii. Au fost înregistrate câteva cazuri de boală
bipolară, schizofrenie sau depresie, cu o prevalență mult mai mică față de ce
s-a observat în studii asemănătoare. La cei 11 copii sub 16 ani investigați în
cadrul studiului nostru nu au fost observate aceste modificări.
Evoluția
funcției tiroidiene la copiii cu tiroidită Hashimoto arată conversia spre
hipotiroidism la între 21% (Demirbilek, 2009) și 50% (De Luca, 2013) din
pacienți. Potrivit lui De Luca (2013), la vârsta adultă aproximativ 65% din
pacienți vor fi hipotiroidieni (40% hipotiroidieni la momentul diagnosticului
plus 25% ce ajung în evoluție). Aceste date sunt contrare datelor studiului
condus de noi. În lotul studiat doar 41,5% din pacienți sunt hipotiroidienei la
momentul diagnosticului și doar 13% evoluează spre hipotiroidism. În tiroidita
de tip T-ATG, hipotiroidismul este și mai puțin prevalent.
Un
element interesant pentru evoluția copiilor este că hipotiroidismul subclinic
nu este urmat întotdeauna de hipotiroidism clinic. Unii copii hipotiroidieni
evoluează spre eutiroidism. Demirbilek (2009) afirmă că fenomenul apare la 30%
din pacienți. În loturile studiate a fost identificată doar o singură
adolescentă cu această evoluție, fiind sub observație pe o perioadă de șase
luni.
Din
cei 297 de pacienți cu hipotiroidism și tiroidită clasică, incluși în studiul
nostru, doar trei au evoluat către hipertiroidism și eutiroidism. Toți ceilalți
rămân hipotiroidieni. Este adevărat că marea lor majoritate sunt adulți sau
vârstnici. Alți cercetători publică prevalențe nu mult mai mari de transformare
a eutiroidismului în hipotiroidism la pacienții vârstnici (Lazarus, 1984)
18,75% comparativ cu 13% în lotul studiat, pentru tiroidita cu hiper-ATPO-emie.
Hipertiroidismul
și tiroiditele
Într-un
studiu în care s-au analizat pacienții adulți cu hipertiroidism și tiroidită
Hashimoto (Chou, 2013), evoluția spre eutiroidism este citată la 70% din
pacienți, iar spre hipotiroidism la 8,8% din pacienți. Pacienții noștri cu
hipertiroidism devin eutiroidieni stabili numai în 50% din cazuri și devin
spontan hipotiroidieni în numai 4% din cazuri. Cei mai mulți din pacienții cu
hipertiroidism din studiul nostru rămân eutiroidieni sub tratament (cu
carbimazol sau metimazol) pe o perioadă lungă de timp, chiar peste 12 ani.
La
copii, se citează evoluția proastă a hipertiroidismului din tiroidita Hashimoto
(Wasniewska, Aversa et al, 2012, 2014). De remarcat că pacienții studiați nu
aveau TRAB pozitiv, precum pacienții noștri, cu alte cuvinte autorii italieni
nu consideră asocierea cu boala Graves-Basedow. Hipertiroidismul pare a evolua
mai rău dacă nivelul ATPO este mai mare, chiar dacă copiii devin eutiroidieni
între o lună și doi ani (Wasniewska, Aversa și colaboratorii, 2012, 2014).
Pacienții noștri, mai ales adulți și vîrstnici, arată fenomene inverse: media
ATPO la toți pacienții cu tiroidită clasică și hipertiroidieni (circa 593
UI/ml) este mai mică decât cea a pacienților hipotiroidienei (840 UI/ml). La
acești pacienți, vârsta la diagnostic a hipertiroidismului este mai mică față
de cea a hipotiroidismului și a bolii cu eutiroidism. Același fenomen apare și
la copii (Wasniewska, 2012). Acest fenomen arată că simptomatologia clinică a
hipertiroidismului este mai importantă și mai acută față de cea a
hipotiroidismului.
Puține
studii despre tiroidita Hashimoto analizează evoluția autoanticorpilor
antitiroidieni. În literatura de specialitate se raportează în cazul copiilor
unele corelații între funcție și anticorpi. La adulții cu hipotiroidism, ATPO
sunt mai crescuți ca la adulții cu hipertiroidism (Effraimidis, 2011). Aceastră
observație apare și în analiza noastră. Cu toate acestea, Effraimidis și
colaboratorii nu înregistrează nicio diferența în ceea ce privește nivelul
anticorpilor la un an față de momentul dignosticului (baseline) între pacienții
hipotiroidieni sau hipertiroidieni. În studiul nostru, se poate observa că ATPO
și ATG evoluează diferit în diferitele condiții clinice. Mai mult, în studiul
nostru, ATPO evoluează în același mod, chiar dacă pacientul este în eutiroidism
sau în hipotiroidism.
Într-un
studiu pe un lot de 38 de pacienți cu hipotiroidism și cu aceeași vârstă ca
pacienții noștri, cu hipotiroidism s-au determinat niveluri extrem de mari de
ATPO (Schmidt et al., 2008). Patternul ondulatoriu este citat numai la doi
dintre ei. Această proporție este mult mai mică decât ceea ce am observat în
studiul prezentat. Mai mult, la aproape toți pacienții incluși în studiul lui
Schmidt (36 din 38, 94,7%) modul de evoluție al anticorpilor este cel „în
scădere”, importantă diferență față de ceea ce descriem noi (32,14%, p <<
0,01). La șase din pacienții lui Schmidt (15,7%), nivelul ATPO scade sub cut-off.
La pacienții noștri cu tiroidită acest Hashimoto, fenomenul apare doar la 28
din 669 (4,18%), o mare diferență (p = 0,01, z = –2,5).
Modul
ondulatoriu de evoluție al ATPO sau ATG, sugerat într-un alt studiu (Lazarus et
al., 1984), apare după cinci ani de observații la două treimi din pacienții
considerați „vîrstnici”, unde ATPO sunt de fapt anticorpi antimicrosomali.
Prevalența acestui mod de evoluție este de numai 15,4%. Fraza ce descrie acest
fenomen este reprezentată de „significant fluctuations in microsomal
antibodies” (fluctuații semnificative în anticorpii microzomali). Acestor
„fluctuații” nu li se cunosc cauza și nici semnificația, din moment ce, în
lotul inclus în studiu doar un pacient din 64 (1,5%) devine hipotiroidian.
La
copii, doar unul din 21 pacienți (aproape 5%) cu tiroidită Hashimoto (boală cu hiper-ATPO-emie)
și hipertiroidism, fie clinic sau subclinic, dezvoltă boala Graves-Basedow
(hiper-TRAB-emie) (Aversa, 2014). În studiul nostru, șase pacienți din 572 (1%)
cu tiroidită Hashimoto și eutiroidism (patru cazuri) și hipotiroidism (două
cazuri), dezvoltă hipertiroidism. Toți acești pacienți asociază și boală
Graves-Basedow (hiper-TRAB). Pe de altă parte, pacienții noștri cu tiroidită
clasică și hipertiroidism asociază boala Graves-Basedow în proporție de aproape
90%, doar restul de aproape 10% pot primi calificativul neadecvat de
„hashitoxicoză”. În T-ATG, asocierea tiroidită–boală Graves-Basedow a fost
înregistrată doar la 41% din pacienții cu hipertiroidism. Restul pacienților ar
putea primi calificativul de „hashitoxicoză” dar fără hiper-ATPO-emie (așa cum
este definită „hashitoxicoza”) ci cu hiper-ATG-emie.
La
pacienții noștri care asociau tiroidită (clasică și cu ATG) Graves-Basedow (în
număr de 201) după tratamentul cu metimazol, TRAB a scăzut sub 1 UI/ml,
concordant cu scăderea ATPO. La ceilalți pacienți, ATPO au rămas „nemodificați”
sau „ondulanți” sau au crescut. Aceasta sugerează că fondul imun este
reprezentat de tiroidită și nu de boala Graves-Basedow și că aceasta din urmă
este o tulburare imună temporară.
Un
studiu pe aceeași temă a evidențiat că pacienții cu eutiroidism și tiroidită
Hashimoto evoluează mai ales cu eutiroidism (Chou et al., 2013), la fel ca și
în cazul nostru. Studiul a demonstrat că la pacienții cu hipotiroidism funcția
tiroidiană va rămâne aceeași. Se pot observa și rezultate contrare, mai ales în
ceea ce privește evoluția ATPO comparativ cu ATG. La pacienții noștri, contrar
observațiilor din studiul lui Chou (2013), ATPO apar mai agresivi, în acest
studiu considerându-se că ATG sunt mai agresivi și că apar mai ales la
pacienții cu hipertiroidism. La pacienții noștri, ATG se comportă diferit în
tiroidita Hashimoto față de T-ATG. În tiroidita Hashimoto, ATG se comportă la
fel ca ATPO, fiind crescuți în hipotiroidism, în schimb, în T-ATG, ATG sunt
crescuți în hipertiroidism. Aceasta sugerează că ATPO sunt anticorpii care
distrug tiroida, nu ATG. ATPO și ATG evoluează, atât în tiroidita Hashimoto,
cât și în T-ATG, precum majoritatea anticorpilor evoluează în alte numeroase
boli autoimune: ondulator sau oscilant. De exemplu: lupus eritematos sistemic
(Zouali, 1983), sindromul anti-spermatic (Paschke, 1994), reacțiile post- și
antitransplant (Balasubramaniam, 2012), posibilele boli psihice dependente de
autoimunitate datorate virusului Borna (Heinrich, 2010). Este posibil ca acest
fenomen ondulatoriu să se desfășoare datorită relațiilor idiotip-anti-idiotip
dintre auto-anticorpi și auto-auto-anticorpi (Perețianu, 1996).
Concluzii
Pacienții
cu tiroidită Hashimoto s-au prezentat cel mai frecvent cu eutiroidism (45,10%
din cazuri), iar pacienții cu tiroidită cu hiper-AGT (ATG-T) s-au prezentat cu
eutiroidism (65,06% față de 24,70% hipotiroidism). În tiroidita Hashimoto,
vârsta la diagnostic a pacienților cu hipertiroidism (46,89 ani) a fost mult
mai mică (p = 0,006) comparativ cu cea a pacienților cu eutiroidism (50,26 ani)
sau hipotiroidism (51,47 ani). Doar un procent de 13% din pacienții cu
eutiroidism și tiroidită Hashimoto au devenit hipotiroidieni. Acest proces este
extrem de variabil și poate fi observat chiar și după două luni de la
diagnosticul de normotiroidism, dar și după o observație de peste 15 ani. Doar
3,85% din pacienții cu eutiroidism și tiroidită cu hiper-ATG devin
hipotiroidieni. La singura pacientă înregistrată astfel, schimbarea s-a
petrecut la reevaluarea după patru ani. După peste 15 ani de observație, în
cazurile de tiroidită Hashimoto, respectiv patru ani în celelalte cu tiroidită
cu hiper-ATG, nu se mai observă modificări de funcție tiroidiană. Aceasta
sugerează că majoritatea pacienților cu eutiroidism vor rămâne eutiroidieni
toată viața.
Aproape
toți pacienții cu diagnosticul de sindrom de hipotiroidism, fie ei cu tiroidită
Hashimoto (cu trei excepții), cu tiroidită cu hiper-ATG sau cu mixedem
idiopatic, au rămas hipotiroidieni. Excepțiile sunt reprezentate de asocierea
cu boala Graves-Basedow, respectiv revenirea la eutiroidism la o adolescentă.
Pacienții cu tiroidită Hashimoto și hipertiroidism (13,34% din cazuri) s-au
prezentat în proporție crescută în asociere cu boala Graves-Basedow (90%). Restul
de 10% poate fi considerat ca hipertiroidism izolat în tiroidita Hashimoto.
Pacienții cu T-ATG și hipertiroidism (11%) s-au prezentat în asocierea cu boala
Graves-Basedow în proporție mult mai mică față de fenomenul observat în TH
(41%). Aproape toți pacienții cu hipertiroidism au devenit normotiroidieni sub
tratamentul antitiroidian.
Aproximativ
3% din pacienții hipertiroidieni au devenit spontan hipotiroidieni. În
tiroidita Hashimoto, la momentul diagnosticului, nivelul ATPO s-a corelat
semnificativ cu funcția tiroidiană. În hipotiroidism, nivelul ATPO a fost
crescut (840 UI/ml), în schimb în hipertiroidism a înregistrat niveluri scăzute
(592 UI/ml) față de eutiroidism (599 UI/ml) (r = 0,10, p < 0,001).
În
tiroidita Hashimoto, la momentul diagnosticului, nivelul ATG a păstrat același
pattern al evoluției ca ATPO pentru hipotiroidism (562 UI/ml) față de
eutiroidism (365 UI/ml, p << 0,001) dar diferit de cel din
hipertiroidism, unde nivelul ATG este mai crescut (380 UI/ml). În tiroidita
Hashimoto, nivelul ATPO evoluează impredictibil: ondulatoriu/oscilant sau sunt
nemodificați, în scădere sau în creștere. S-a observat că nu există nicio
corelație semnificativă statistic în ceea ce privește scăderea nivelului
anticorpilor, de modul de debut sindromal (al funcției la momentul
diagnosticului) sau de vârstă.
În
tiroidita Hashimoto, ATG evoluează concordant cu ATPO numai la două treimi din
pacienți și non-concordant la restul. Nicio corelație nu poate fi efectuată. În
tiroidita cu ATG (ATG-T), la momentul diagnosticului, ATG se corelează invers
cu funcția tiroidiană față de fenomenul din tiroidita Hashimoto; ATG prezintă
niveluri mai crescute în hipertiroidism (760,19 UI/ml) și mai scăzute în
hipotiroidism (237,66 UI/ml) față de eutiroidism (370,97 UI/ml) (r = –0,12, p =
0,1, valori nesemnificative statistic). De scos în evidență niveluri crescute
ale ATG în T-ATG cu hipertiroidism.
În
ATG-T, procesul de nodularizare a fost mai prevalent comparativ cu tiroidita
Hashimoto (24% față de 8%, z = –4,8, p << 0,001). ATG pot fi implicați în
acest proces în mod singular din moment ce la pacienții cu T-ATG cu noduli, ATG
au fost mai mari față de nivelurile înregistrate la pacienții cu tiroidită
Hashimoto și noduli. În tiroidita cu hiperATG, nivelul ATG evoluează la fel de
impredictibil ca și nivelul ATPO în tiroidita Hashimoto: ondulatoriu/oscilant
sau nemodificat 40%, în scădere 45%, în creștere 15%. Nicio corelație nu s-a
dovedit a fi semnificativă, depinzând de scăderea sau creșterea nivelului
anticorpilor, de funcția la debut și sau de vârstă.