Febra
hemoragică Ebola a fost descrisă prima oară în anul 1976, când au fost
semnalate două izbucniri epidemice simultane în Sudan şi Zair, la o distanţă de
850 km. Epidemia din Sudan a debutat în iulie 1976, primul caz fiind un lucrător
de la o fabrică de textile din oraşul Nzara; următorul caz, tot un lucrător, a
survenit cu două săptămâni mai târziu, iar în câteva săptămâni infecţia s-a răspândit
rapid, în special prin transmitere intraspitalicească, prin contact cu sângele şi
secreţiile pacienţilor şi folosirea de instrumentar nesterilizat. Au fost în
total 284 de cazuri, din care 151 de decese (53%). Epidemia din Zair (azi,
Congo) a debutat în luna septembrie a aceluiaşi an, într-un spital misionar din
localitatea Yambuku. Şi aici infecţiile intraspitaliceşti au avut un rol
important în extinderea epidemiei, bolnavii infectaţi în spital răspândind
boala în satele de origine. Numărul de cazuri din Zair a ajuns la 318, cu 280
de decese (88%). Sursa iniţială de infecţie a rămas necunoscută în ambele
focare.
Cercetarea
etiologiei acestor îmbolnăviri a dus la izolarea de către medicul belgian Peter
Piot şi colaboratorii săi a unui nou virus, necunoscut până atunci, care a fost
denumit Ebola, după numele râului pe
malul căruia se afla localitatea zaireză Yambuku.
Următoarea
epidemie a izbucnit în anul 1995 în Congo, la Kikwit, cu 316 cazuri şi 245 de
decese, din care 75 de infirmiere şi medici. În anii următori s-au descris şi
alte focare epidemice, dintre care cele mai importante ca număr de cazuri s-au înregistrat
în Uganda în anul 2000 (425 de cazuri, 224 de decese), Congo 2002 (143 de
cazuri, 128 de decese), Congo 2007 (264 de cazuri, 117 decese), Uganda 2008
(149 de cazuri, 37 de decese). În 2009 a fost descrisă o epidemie cu virus
Reston Ebola la porcii din Filipine, care a evoluat fără cazuri clinice umane,
dar cu apariţia anticorpilor la îngrijitorii aflaţi în contact cu porcii.
Răspândire geografică
Până
în prezent, îmbolnăviri umane şi izbucniri epidemice au fost semnalate numai în
Africa (Sudan, Coasta de Fildeş, Liberia, Gabon, Uganda, Congo). De la
descoperirea virusului şi până în 2012 au fost raportate aproximativ 2.400 de
cazuri în 18 focare epidemice, majoritatea lor apărute în Congo (8), Gabon (4) şi
Uganda (3), cu un număr de cazuri cuprins între 82 şi 425 de cazuri.
Izbucnirea
epidemiei din prezent are anumite particularităţi faţă de izbucnirile
anterioare: numărul mult mai mare de cazuri, prezenţa bolii şi în oraşe, nu
numai în zonele rurale, ca în trecut, afectarea mai multor ţări din Africa de
Vest, durata lungă a epidemiei (şase luni până în prezent). De asemenea, este
pentru prima dată când OMS declară (8 august 2014) o izbucnire epidemică produsă
de Ebola „urgenţă internaţională de sănătate publică“. În acest context, OMS
consideră că, în acest moment, „un răspuns internaţional coordonat este esenţial
pentru a opri şi reduce răspândirea la nivel internaţional a infecţiei cu
virusul Ebola“.
Etiologie
Virusul
Ebola face parte, împreună cu virusul Marburg, din familia Flaviviridae, genul
Filovirus, denumire dată după aspectul filamentos al virusurilor. Este un virus
ARN cu diametrul de 80 nm şi o lungime de 970 nm, care formează structuri
conglomerate, ramificate. Există cinci specii (subtipuri) de virus Ebola: Zair
(identificat în Zair, în 1976), Sudan (identificat în Sudan, în 1976), Coasta
de Fildeş (Tai Forest – identificat în parcul naţional Tai din Coasta de Fildeş,
în 1994), Bundibugyo (identificat în regiunea Bundibugyo din Uganda, în 2008) şi
Reston; dintre acestea primele patru sunt patogene pentru om. Cea de-a cincea
specie, Reston, nepatogenă pentru om, a fost identificată în 1989 în Statele
Unite de la maimuţele macac provenite din Filipine şi, mai recent, de la porci.
Se poate transmite la om, dar fără să producă semnele clinice de boală.
Subtipurile
de virus diferă din punct de vedere genetic cu până la 30–40%, ceea ce explică
severitatea diferită a infecţiilor produse de diferitele subtipuri virale şi
letalitatea care variază de la un subtip la altul, de la zero pentru subtipul
Reston, până la 90% pentru subtipul Zair.
Virusurile
Ebola Zair şi Ebola Sudan sunt responsabile de cvasitotalitatea cazurilor
umane. Izbucnirea epidemică din prezent este cauzată de virusul Ebola Zair.
Virusul
Ebola (ca şi virusul Marburg) este considerat, conform nomenclatorului agenţilor
patogeni cu potenţial bioterorist, ca armă biologică de categoria A. În anul
1992, secta japoneză Aum Shinrikyo, profitând de o epidemie, a încercat – fără
succes – să procure virusul Ebola Zair în cadrul unei misiuni „umanitare“ în
Africa, conduse de şeful sectei, la care au participat 40 de membri ai sectei.
Epidemiologie
Rezervorul
natural al virusului şi modul de transmitere la om nu sunt pe deplin cunoscute.
În prezent se consideră că rezervorul natural de virus în natură este
reprezentat de liliecii fructivori. Anticorpi împotriva virusului Ebola Zair au
fost identificaţi în serul a trei specii de lilieci fructivori tropicali.
Liliecii fructivori sunt purtători sănătoşi ai virusului. Se consideră că aceşti
lilieci contaminează în anumite circumstanţe omul, dar cel mai frecvent un alt
animal (primate, antilope de pădure etc.) de la care virusul poate ajunge la
om.
Structuri
genetice ale virusului Ebola au fost găsite în genomul mai multor animale (rozătoare
mici, lilieci insectivori etc.), ceea ce denotă o îndelungată interacţiune între
acestea şi filovirus.
Ciclul
virusului Ebola în natură nu este cunoscut pe deplin. Se ştie cu certitudine că
el afectează maimuţele şi liliecii. În prezent se consideră că:
a) liliecii sunt purtători sănătoşi;
b) liliecii infectează maimuţele;
c) oamenii se infectează manipulând carnea animalelor infectate vânate în
pădure (cimpanzei, gorile, antilope de pădure, lilieci etc.).
Focarul
epidemic din Gabon din anul 1996 (31 de cazuri, 21 de decese) a fost cauzat de
consumul de carne de cimpanzeu găsit mort în pădure (19 persoane care au
participat la tranşarea cimpanzeului şi rudele acestora).
În
actuala izbucnire epidemică, ce îşi are originea în Guineea de Sud, infecţia
virală s-a transmis la om de la lilieci şi/sau de la antilopele de pădure. La
transmiterea interumană şi răspândirea infecţiei contribuie şi un ritual de înmormântare
din aceste zone: decedatul este spălat de membrii familiei, care apoi îşi clătesc
mâinile, împreună cu toti participanţii la ritual, membri ai familiei şi
prieteni, într-un vas cu apă.
În
epidemia din Uganda din anul 2001 (425 de cazuri, 224 de decese), infecţia s-a
răspândit în populaţie din cauza ritualurilor de înmormântare care au favorizat
contactul cu persoanele decedate de Ebola şi între participanţii la funeralii.
Un
alt factor este reprezentat de sistemul sanitar din aceste zone (infrastructura
deficitară, lipsa personalului sanitar). În prezent, în Liberia există doar 50
de medici la patru milioane de locuitori. În epidemia din Congo din anul 1976
(318 cazuri, 280 de decese), numărul mare de cazuri şi decese a fost urmarea
infecţiilor nosocomiale cu virus Ebola (reutilizarea acelor şi a seringilor,
contactul direct dintre bolnavi şi personalul sanitar inadecvat echipat etc.).
Studii
serologice au constatat că virusul Ebola circulă frecvent în unele regiuni din
Africa, producând la populaţia locală forme fruste de boală. Astfel, prevalenţa
anticorpilor specifici este în aceste zone de 17% la locuitorii pădurilor
tropicale şi de 37,5% la pigmeii care se ocupă cu vânarea de animale sălbatice.
Pentru întreaga populaţie din zonele endemice, prevalenţa este de 7%, ceea ce arată
probabilitatea producerii în aceste zone de mici epidemii locale autolimitate.
Transmiterea
interumană se realizează prin contact direct cu secreţii şi lichide biologice
infectate (sânge, salivă, spermă) sau prin expunere la instrumente (ace) contaminate.
Transmiterea aerogenă se poate face doar prin aerosolizarea picăturilor de sânge
şi nu prin clasicele picături Pflugge.
Contagiozitatea
începe din momentul debutului simptomatologiei şi devine maximă în perioada
hemoragică a bolii. Cinci-zece particule virale sunt suficiente pentru a se
declanşa multiplicarea virală într-o nouă gazdă. Un pacient aflat în perioada
de incubaţie nu este contagios. O contagiozitate redusă poate persista luni de
zile după boală.
Riscul
ca infecţia să ajungă în Europa este scăzut. Europenii care călătoresc în
zonele endemice de obicei nu vin în contact nici cu animalele locale, nici cu
secreţiile corporale ale localnicilor.
Patogenie şi anatomie
patologică
Virusul
Ebola prezintă tropism pentru majoritatea celulelor din organism, pe care le
lezează. Este posibil ca răspunsul imun eficient să nu fie cel umoral, deoarece
transferul pasiv de anticorpi din serul de convalescent nu protejează faţă de
infecţia experimentală.
Aspectul
histopatologic este de necroză focală în majoritatea organelor, mai ales în
ficat, unde sunt prezenţi corpii Councilman, şi în organele limfoide, unde
apare o necroză foliculară importantă.
Celulele
dendritice şi macrofagele din piele şi mucoase sunt celulele-ţintă iniţiale
pentru virusul Ebola. Ulterior, virusul ajunge şi se multiplică secundar în ţesutul
limfoid din organele interne şi în hepatocite, iar în faza terminală a bolii
infectează celulele endoteliale, epiteliale şi fibroblastele.
Afectarea
celulelor endoteliale printr-un efect citopatic direct conduce la alterarea
peretelui vascular, alterare agravată şi de o glicoproteină virală care
diminuează aderenţa intercelulară. În acelaşi timp, infecţia cu virusul Ebola
determină şi o disfuncţie a imunităţii înnăscute, cu apariţia unei „furtuni“ de
citokine proinflamatorii şi secreţia de proteine virale care neutralizează
imunitatea înnăscută. În formele letale, imunitatea adaptativă este în mod egal
alterată, cu depleţia celulelor limfoide din ganglioni, splină şi timus,
apoptoza intravasculară a limfocitelor T şi B şi a celulelor NK, şi absenţa
producerii de IgG specifice.
Manifestări clinice
Incubaţia bolii este cuprinsă între două şi
21 de zile, cu o medie de opt–nouă zile.
Debutul este brusc, cu febră înaltă,
cefalee, artralgii, mialgii, urmate la două-trei zile de dureri abdominale, greţuri,
vărsături, diaree, tuse, leziuni ulcerative la nivelul faringelui, limbii,
buzelor. La acestea se adaugă hepatomegalie, splenomegalie, limfadenopatii,
conjunctivită, fotofobie. Între zilele a cincea şi a şaptea de boală apare o
erupţie maculopapuloasă rujeoliformă iniţial pe trunchi, apoi pe membre, care
anunţă apariţia în scurt timp a sindromului hemoragipar, care va domina apoi
tabloul clinic al bolii.
Hemoragiile au diferite localizări şi
intensităţi în funcţie de severitatea bolii: conjunctivale, peteşii,
gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, metroragii, hemoragii digestive (hematemeză,
melenă).
În a doua săptămână de boală starea generală
se alterează, bolnavul devine comatos, cu deshidratare severă, iar moartea
survine între zilele a şasea şi a 17-a de boală, de obicei în zilele nouă–zece,
prin şoc hemoragic, tulburări de ritm cardiac sau coagulare intravasculară
diseminată. Mortalitatea variază în funcţie de subtipul de virus, fiind de
25–50% pentru subtipul Bundibugyo, 50–70% pentru subtipul Sudan şi de 60–90%
pentru subtipul Zair.
Cazurile care evoluează favorabil au o
convalescenţă prelungită, de luni de zile, cu persistenţa asteniei, anorexiei şi
uneori manifestări de orhită şi uveită, prin persistenţa virusului în
situsurile imunologice protejate. Un portaj prelungit de virus a fost descris şi
în spermă, până la şapte săptămâni de la dispariţia simptomatologiei.
În actuala epidemie, conform informaţiilor
disponibile până în prezent, vărsăturile şi diareea sunt mai frecvent
prezente, iar hemoragiile abundente sunt mai rare.
Probleme etice
privind utilizarea tratamentelor experimentale
În
ultimul deceniu, mai multe eforturi de cercetare au fost direcţionate către
dezvoltarea de medicamente şi vaccinuri pentru boala cauzată de virusul Ebola.
O parte din ele au avut rezultate promiţătoare în laborator, dar nu au fost încă
evaluate pentru siguranţă şi eficienţă la fiinţele umane. Numărul mare de
oameni afectaţi de epidemia din vestul Africii şi rata mare de fatalitate au
urgentat folosirea intervenţiilor medicale experimentale pentru a încerca
salvarea vieţilor pacienţilor şi pentru a frâna epidemia.
Prin
urmare, la 11 august 2014, Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a convocat o întâlnire
consultativă pentru a evalua implicaţiile
etice ale deciziei clinice de a folosi intervenţiile neînregistrate. În condiţiile
particulare ale acestei epidemii, şi cu grija îndeplinirii anumitor criterii,
panelul OMS a ajuns la concluzia că este etic să oferi intervenţii medicale
neconfirmate, cu eficienţă şi efecte adverse încă necunoscute, ca tratament
potenţial şi pentru prevenţie.
Criteriile
etice trebuie să ghideze furnizarea de astfel de intervenţii. Acestea includ
transparenţa tuturor aspectelor de îngrijire, consimţământul informat al
pacientului, libertatea alegerii, confidenţialitatea, respectul faţă de
individ, conservarea demnităţii şi implicarea comunităţii. Pentru a înţelege
siguranţa şi eficienţa acestor intervenţii, grupul consideră că, dacă şi când
acestea sunt folosite pentru tratamentul pacienţilor, există obligaţia morală
de a colecta şi distribui toate datele generate, inclusiv cele provenind de la
tratamentele oferite prin „acces prin compasiune“ (acces la un medicament
neaprobat în afara unui studiu clinic).
Grupul
a explorat şi modul în care folosirea acestor intervenţii ar putea fi evaluat în
mod ştiinţific pentru a se asigura că informaţii precise despre siguranţa şi
eficienţa acestor intervenţii sunt împărtăşite la timp. Concluzia a fost că
este o datorie morală ca evaluarea acestor tratamente sau măsuri de prevenţie să
se facă în cele mai bune studii clinice care pot fi asigurate în acest context,
astfel încât să se poată proba în mod cert siguranţa şi eficienţa lor sau să
fie oferite dovezi pentru a înceta utilizarea lor. În plus, panelul a
identificat nişte zone care necesită o analiză mai detaliată: măsuri etice
pentru a colecta date în timp ce se încearcă oferirea îngrijirii optime în
aceste circumstanţe; criterii etice pentru a prioritiza utilizarea terapiilor şi
vaccinurile experimentale, neînregistrate; criterii etice pentru distribuirea
echitabilă în comunităţi şi între ţări, în condiţiile în care, deşi există un
număr tot mai mare de posibile noi intervenţii, niciuna nu este probabil
capabilă să satisfacă cererea pe termen scurt. (Alexandra NISTOROIU)
Diagnosticul
Diagnosticul se stabileşte prin corelarea
criteriilor epidemiologice, clinice şi de laborator.
Diagnosticul de certitudine este diagnosticul
virusologic:
• Diagnostic direct: evidenţierea genomului
viral prin RT-PCR din lichide biologice (sânge, urină, salivă) şi ţesuturi
(biopsie cutanată) sau detecţia antigenelor prin metoda ELISA. Aceste metode
rapide şi sensibile sunt utile în faza precoce a bolii, când viremia este
prezentă şi anticorpii lipsesc. Standardul de aur pentru diagnostic este
reprezentat de izolarea virusului pe culturi celulare, care necesită condiţii
speciale (laborator cu nivel patru de biosiguranţă).
• Diagnostic indirect: detecţia anticorpilor
de fază acută IgM prin metode ELISA în prima săptămână de evoluţie sau a
anticorpilor de tip IgG în a doua parte a bolii (cu rezerva că anticorpii de
tip IgG pot fi absenţi în formele severe de boală). În caz de vindecare,
anticorpii de tip IgG persistă peste 10 ani.
Tratament
Tratamentul este pur simptomatic şi de susţinere
a funcţiilor vitale. Este în curs de testare la nivel experimental pe animale
un medicament (ZMapp) realizat de un
laborator de cercetare din SUA, obţinut cu ajutorul plantelor de tutun
modificate genetic, şi care reprezintă o combinaţie de anticorpi monoclonali
care fixează şi inactivează virusul. Medicamentul nu a fost testat pe oameni.
Singurele două cazuri umane testate în acest moment (doi americani infectaţi în
Africa) au arătat rezultate încurajatoare, dar insuficiente pentru a confirma
eficienţa terapeutică şi siguranţa administrării.
Un
alt medicament (TKM Ebola), dezvoltat de o companie farmaceutică din Canada, a
fost testat până în prezent doar pe primate infectate cu Ebola din Zair, cu
rezultate favorabile la toate cazurile.
Profilaxie
Până
în acest moment nu există un vaccin disponibil împotriva virusului Ebola.
Cercetările pentru realizarea unui vaccin au început în anul 1980. În prezent
sunt în curs de experimentare patru sau cinci vaccinuri dintre care cel mai
avansat a fost testat pe animale, cu rezultate excelente. Se preconizează a fi
disponibil cel mai devreme în anul 2015 (în septembrie 2014 încep studiile
clinice de faza 1).
Profilaxia
transmiterii interumane, în special în condiţii de spitalizare, constă în
folosirea echipamentelor de protecţie personală tip barieră (halate
impermeabile, măşti cu filtre Hepa, vizier sau ochelari cu protecţie laterală,
două perechi de mănuşi, botoşi, jambiere). Trebuie acurateţe şi atenţie sporită
la manipularea probelor biologice, a cadavrelor, deşeurilor medicale etc.
Transportul
pacienţilor în alte unităţi medicale decât cea în care a fost iniţial
spitalizat se face numai în caz de maximă necesitate şi numai după anunţarea în
prealabil a unităţii care va prelua cazul. Suspecţii sunt izolaţi şi monitorizaţi.
Persoanele care au intrat în contact cu ei sunt monitorizate 21 zile de la
contact şi instruite să revină în spital imediat în cazul apariţiei unor semne
de boală.
OMS consideră că ţările din Europa dispun în
acest moment de măsurile profilactice necesare pentru a preveni răspândirea
bolii, în cazul în care un bolnav ajunge pe continent.
Recent OMS a emis o directivă care cuprinde
mai multe recomandări privind reducerea la maxim a riscului de extindere a
epidemiei actuale, printre care controlul persoanelor în aeroporturi, posturi şi
puncte vamale (cel puţin măsurarea temperaturii corporale), instituirea unor
celule de criză la nivel naţional, informarea corectă a populaţiei asupra situaţiei
la zi şi riscurilor existente, asigurarea echipamentelor de protecţie pentru
persoanele care vin în contact cu persoanele bolnave, în viaţă sau decedate,
depistarea precoce a cazurilor noi şi posibilitatea de a declara carantină în
anumite zone.