Tratamentul infarctului cerebral în primele trei ore se bazează în prezent pe tratamentul fibrinolitic intravenos cu rtPA (activatorul tisular recombinant al plasminogenului). Eficacitatea acestuia a fost probată de studii randomizate, realizate cu ajutorul scannerului, ajungând astfel, în 2002, în Europa, la această fereastră terapeutică. Acest tratament vizează dizolvarea trombusului în scopul revascularizării teritoriului ischemiat („salvarea penumbrei“) înaintea constituirii leziunilor cerebrale ireversibile. Eficacitatea sa este invers proporţională cu intervalul de timp parcurs până la injectare („time is brain“) şi toxicitatea sa (riscul transformării hemoragice grave) creşte rapid în cursul primelor ore.
Dacă eficacitatea trombolizei este demonstrată în primele trei ore, din păcate ea nu se aplică decât la o proporţie redusă a pacienţilor (între 3 şi 5%) susceptibili de a fi trataţi în acest interval. Fereastra terapeutică scurtă este un obstacol major în utilizarea rtPA şi deci este de dorit a se depăşi acest interval. Această extensie se bazează în principal pe două argumente: • o mai bună cunoaştere a viabilităţii individuale a penumbrei ischemice, graţie tehnicilor moderne de imagerie cerebrală • necesitatea elaborării unor noi strategii terapeutice (revascularizări intraarteriale singure sau combinate) sau utilizarea unor noi molecule (noi fibrinolitice, anti-GpIIb/IIIa etc.).
Lărgirea ferestrei terapeutice utilizând tomografia computerizată
Tromboliza de acest tip prezintă un interes major, fiind accesibilă într-un mare număr de unităţi neurovasculare (zi şi noapte), ceea ce lărgeşte aplicarea sa. Totuşi, dacă scannerul cerebral beneficiază de probe bine stabilite în primele trei ore, raportul beneficiu/risc după 90 de minute apare mult mai strâns. Într-adevăr, o recentă metaanaliză a unor studii randomizate (rtPA versus placebo) a confirmat importanţa tratamentului precoce. Ea se bazează pe şase studii princeps, toate realizate cu ajutorul scannerului: studiul NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke, în două părţi), cu un interval de administrare a fibrinoliticului în mai puţin de trei ore după debutul simptomelor; două studii ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) cu fereastra terapeutică de şase ore; două studii ATLANTIS (Alteplase ThromboLysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke), partea A în şase ore şi partea B în cinci ore. Meta-analiza subliniază importanţa intervalului, de vreme ce raportul rezultatelor privind absenţa handicapului pe scala Rankin (0–1) la trei luni este în special favorabil alteplazei în primele 90 de minute (OR 2,8), apoi descreşte rapid şi rămâne discret favorabil pentru perioada intervalul 3–4,5 h (OR: 1,4). Rata deceselor ajustată scorului de gravitate clinică iniţială este identică între aceste două intervale. Demonstraţia categorică a beneficiului între 3 şi 4,5 ore necesită un număr mai mare de pacienţi.
Dificultatea trombolizei utilizând scannerul este dublă: limitează aportul său diagnostic în urgenţă (semne precoce inconstante şi interpretare delicată) şi absenţa vizualizării penumbrei ischemice, care constituie ţinta terapeutică. Astfel, în câţiva ani, noi tehnici de imagerie au permis revoluţionarea abordării fiziopatologice, diagnostice şi terapeutice a infarctelor cerebrale în faza acută.
PUNCTE FORTE
• Tromboliza intravenoasă cu rtPA în primele trei ore utilizând scannerul, al cărui beneficiu a fost probat în studii randomizate, constituie în prezent tratamentul de referinţă al accidentului ischemic cerebral. Ţinând seama de această fereastră terapeutică îngustă, numărul pacienţilor trombolizaţi rămâne încă foarte limitat.
• Posibilitatea unei revascularizări după trei ore se bazează pe evaluarea raportului beneficiu/risc stabilit plecând de la cunoaşterea teritoriului ischemic încă neinfarctizat, teritoriu tranzitoriu „viabil“ denumit penumbră ischemică, şi prin estimarea riscului hemoragic, care creşte în timp.
• Lărgirea ferestrei terapeutice peste trei ore necesită noi tehnici de imagerie cerebrală, care să permită evaluarea zonei de penumbră şi definirea ţintei terapeutice (IRM, CT de perfuzie), şi noi modalităţi terapeutice, al căror scop va fi obţinerea unei rate de recanalizare mai bune, fără creşterea riscului de transformare hemoragică – emboliza intraarterială, tratamentele combinate şi noile molecule (fibrinolitice sau anti-GpIIb/IIIa etc.).
• Aceste noi strategii terapeutice vor permite creşterea numărului de pacienţi eligibili pentru revascularizare după trei ore, garantându-se la scară individuală un raport mai bun beneficiu/risc.
Tromboliza intraarterială
Este necesară dezvoltarea de alternative la tromboliza i.v., în principal datorită ratei de recanalizare a arterelor cerebrale de mari dimensiuni, precum carotida intracraniană sau trunchiul arterei silviene. Rata dezobstrucţiei (parţială sau completă) este totuşi foarte variabilă în raport cu studiile efectuate: între 10 şi 25% pentru studiile angiografice şi 30–40% pentru studiile efectuate prin Doppler transcranian. Au fost raportate rate de recanalizare cu tromboliză intraarterială mergând de la 50 la 85% (parţiale şi complete).
Nu dispunem în prezent de niciun studiu prospectiv randomizat care să compare fibrinoliza i.v. şi fibrinoliza i.a. Doar două studii prospective randomizate (PROACT – Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism – I şi II) au comparat fibrinoliza i.a. cu prourokinază asociată heparinei, cu heparina singură. Era vorba de pacienţii incluşi până la şase ore după AVC, cu o ocluzie silviană M1 sau M2. În PROACT II, rezultatele asupra recanalizării sunt concludente, cu preţul unei creşteri a hemoragiilor cerebrale simptomatice (10% vs. 2%), fără creşterea mortalităţii la trei luni (25% vs. 27%).
Abordarea i.a. este limitată de o alungire a intervalului de intervenţie şi deci de recanalizare, legată, pe de o parte, de transferul pacientului către un centru de neurologie intervenţională şi, pe de altă parte, de timpul necesar realizării unui cateterism selectiv. Este deci posibil ca avantajul în termeni de revascularizare să fie anulat de prelungirea ischemiei cerebrale. Pentru acest motiv, protocoale de tratament fibrinolitic combinate apar în condiţiile în care fibrinoliticul este la început administrat i.v., apoi, în caz de ocluzie persistentă, pe cale intraarterială.
