Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Forme cardiace manifeste în infecţia COVID-19

Viața Medicală
Dr. Alexandru Scafa-Udriște vineri, 1 octombrie 2021

Afectarea cardiacă în COVID-19 este o certitudine, mecanismele apariţiei sale, măsurile terapeutice și efectele pe termen lung fiind în continuă investigare.

Miocarditele

Sunt propuse mai multe ipoteze ale afectării miocardice: acţiunea virală directă prin intermediul receptorului ACE-2, pierderea efectului protector mediat de ACE-2 (prin legarea SARS-CoV-2 de IEC), declanșarea unei hiperinflamaţii sistemice, afectarea echilibrului între cererea și oferta de oxigen la nivel celular.

shutterstock_1539360158

Astfel, mecanismele speculate prin care virusul poate induce miocardită sunt pe de o parte extrapolate de la SARS-CoV prin intermediul receptorului ACE-2 de pe membrana miocitelor și pe de altă parte, indirect, prin răspunsul inflamator indus în furtuna citokinică.

Mecanismul fiziopatologic propus este următorul: internalizarea virusului este urmată de leziuni directe celulare în urma replicării virale și/sau de expunerea unor antigene (Ag) virale la suprafaţa celulei prin MHC de clasă I (complexul major de histocompatibilitate) care devin ţintă pentru limfocitele T CD8+ cardiotrope, care vor induce citotoxicitate cu liză celulară (augmentabilă sub IL-6 mai ales în cadrul furtunii citokinice).

Cazuri severe de SARS-CoV-2 s-au asociat cu hipokaliemie și hipertensiune arterială severă, în condiţiile scăderii acţiunii ACE-2 și a creșterii nivelului de angiotensină 2. Patologia cardiovasculară pre­existentă, precum HTA și DZ tip 2, reprezintă factori de risc predispozanţi ai afectării miocardice la pacienţii cu COVID-19.

Prezenţa miocarditei întunecă prognosticul pacienţilor infectaţi cu COVID-19, numeroase studii identificând leziuni miocardice la peste 50% dintre cei care decedează.

Aritmiile

Tulburările de ritm sunt o consecinţă a severităţii bolii sistemice și nu par să fie un efect direct al SARS-CoV-2. Totuși, în apariţia aritmiilor sunt incriminaţi prezenţa injuriei miocardice secundar miocarditei, dezechilibrul ionic în contextul interacţiunii virusului cu sistemul renină-angiotensină-aldosteron sau hipoxia miocardică.

Datele iniţiale arătau o incidenţă aritmică de 17% globală și de 44% la cei internaţi în TI cu COVID-19, însă fără detalierea specifică a tipului de aritmie.

Într-un lot de 700 de pacienţi urmăriţi în Pennsylvania pe o perioadă de nouă săptămâni au fost raportate nouă episoade de stop cardiac (dintre care un singur episod de torsada vârfurilor, în rest, ritmuri neșocabile), 25 de episoade noi de fibrilaţie atrială (FiA), nouă episoade bradiaritmice simptomatice și zece episoade de tahicardie ventriculară nesusţinută.

Apariţia FiA este factor predictor pentru transferul în TI (ceea ce subliniază importanţa de a evalua indicaţia de anticoagulare la pacienţi cu
COVID-19 consideraţi a fi la risc înalt trombotic, mai ales în TI), iar apariţia stopului cardiac s-a corelat cu mortalitatea intraspitalicească.

Sindroamele coronariane acute (SCA)

Incidenţa SCA la pacienţii cu SARS-CoV-2 nu este pe deplin determinată. Principalele manifestări clinice la debutul simptomatologiei infecţiei, în special dispneea, durerea toracică, fatigabilitatea, pot fi și manifestările incipiente ale ischemiei miocardice.

De aceea, diagnosticul precoce al multiplelor patologii concomitente este necesar în vederea terapiei complete și corecte. Sindroamele coronariene acute variază de la angina instabilă la infarct miocardic acut cu/fără supradenivelare de segment ST. Modificările markerilor inflamatorii în prezenţa simptomatologiei cardiace, modificările electrocardiografice și de cinetică parietală miocardică pot sugera însă și cardiomiopatia de stres sau miocardită virală.

Este cunoscut faptul că infecţiile virale și insuficienţa respiratorie pot induce dezechilibrul între aportul și necesarul de oxigen, până la apariţia unui infarct miocardic de tip 2.

Alt mecanism posibil implicat în apariţia sindroamelor coronariene acute la pacienţii cu infecţii de tract respirator este statusul proinflamator, care se traduce prin creșterea nivelului circulant de citokine proinflamatorii (interleukina 6, 1, 8 și factorul de necroză tumorală alfa).

Acestea, la rândul lor, pot activa celulele inflamatorii de la nivelul plăcilor aterosclerotice (în special macrofage și limfocite T), toate ducând în final la destabilizarea plăcii de aterom, apoi la formarea de tromb și obstrucţia lumenului – mecanismul infarctului miocardic de tip 1.

Statusul protrombotic din cadrul infecţiei virale predispune un risc crescut de microangiopatii, dar și de tromboză coronariană in situ. Virusurile respiratorii sunt asociate cu expresia unor gene care influenţează activarea plachetară și cresc riscul de infarct miocardic.

În ceea ce privește pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută din terapie intensivă, infarctul sau injuria miocardică pot trece neobservate, fiind descoperite la necropsie, dovezile de ischemie fiind întâlnite la 5%-25% dintre cei decedaţi.

Tromboembolismul pulmonar

Date din prima metaanaliză efectuată cu privire la tromboembolismul pulmonar (TEP) în COVID-19 au arătat o incidenţă globală de 15,3% și o mortalitate de 45,1%. Prin comparaţie, incidenţa TEP în infecţiile gripale sezoniere sau pandemice a fost raportată la aproximativ 3%, iar rata de mortalitate intraspitalicească generală prin TEP la 4%.

Datele existente sunt observaţionale și cauzalitatea COVID-19 – TEP este dificil de stabilit, însă subliniază riscul crescut de dezvoltare a complicaţiilor tromboembolice și severitatea tabloului clinic al pacienţilor cu COVID-19 suprapus cu TEP.

Din 107 pacienţi cu COVID-19, admiși consecutiv într-un serviciu de TI, 22 (20,6%) au dezvoltat TEP într-o perioadă de 6 zile (1-18 zile). Prin comparaţie cu un grup control de pacienţi la fel de sever admiși în aceeași TI, rata de apariţie a TEP a fost dublă și tot dublă faţă de rata observată într-un lot de 40 de pacienţi spitalizaţi în TI cu gripă.

Important de menţionat este că 20 dintre cei 22 de pacienţi erau anticoagulaţi cu doză profilactică antitrombotică. De asemenea, din 26 de pacienţi trataţi într-un serviciu de TI care efectuează standard screening ecografic al complicaţiilor trombotice venoase, s-a demonstrat o rată de 69% de tromboembolism venos.

Într-un mod surprinzător, toţi cei aflaţi doar sub doză profilactică au prezentat TVP, iar dintre cei anticoagulaţi terapeutic de la internare (în număr de 18), 56% au prezentat TVP, iar 6 embolii pulmonare. Într-un studiu autopsic restrâns efectuat pe 12 pacienţi decedaţi cu infecţie
COVID-19, 7 dintre aceștia prezentau TVP, iar TEP a reprezentat cauza directă de deces la 4 dintre cei autopsiaţi.

Insuficienţa cardiacă

Insuficienţa cardiacă este cea mai frecventă complicaţie după sepsis și sindromul de detresă respiratorie acută. Studiile iniţiale din Wuhan arătau o incidenţă a manifestărilor de IC la 24% dintre pacienţi și la 49% dintre cei decedaţi. Creșteri ale NT-proBNP au fost decelate la 49% dintre pacienţii cu infecţie COVID-19 și la 85% dintre cei care au decedat.

Preexistenţa IC reprezintă predictor independent de evoluţie nefa­vorabilă.
Mecanismele inducerii sub­stratului specific IC sunt multiple. IC cu funcţie sistolică conservată, întâlnită mai ales la vârstnici, poate fi declanșată în contextul ascensiunii termice, tahicardiei, hidratării excesive cu
hiper­volemie și al disfuncţiei renale.

Formele de IC cu disfuncţie sistolică pot fi preexistente și decompensate clinic în perioada infecţiei sau pot fi induse de novo prin injurie miocardică, ischemic prin sindroame coronariene acute sau în stadiile avansate ale bolii în contextul cardiomiopatiilor de stres, al celor induse citokinic sau al celor asociate sepsisului.

Tabel IC

Există potenţialul interferenţei între mecanismele apariţiei IC și COVID-19 prin presupuse căi moleculare. În condiţii de IC și inflamaţie, receptorul ACE-2 este în mod normal clivat de disintegrina ADAM17, cu creșterea ACE-2 circulant opozant fenomenelor de IC.

De asemenea, s-a observat că nivelul circulant de ACE-2 este cu 50% mai mare la bărbaţii cu IC faţă de femei, iar rata de mortalitate este semnificativ mai mare în infecţia COVID-19 la genul masculin chiar și după ajustarea pentru factori de risc.

Evaluarea cazurilor de sindrom respirator acut sever (SRAS) la camera de gardă poate preta la diagnostic diferenţial (tabel) între edem pulmonar acut (EPA) cardiogen și EPA lezional non-cardiogen indus de infecţia virală, dar trebuie să ia în considerare și posibilitatea de suprapunere a acestora (componenta cardiogenică ce contribuie la tabloul clinic).

Citește și: Afectarea sistemului digestiv în sindromul long-COVID


Fragment preluat din volumul „Insuficienţa cardiacă cronică și comorbidităţi”, publicat de Viaţa Medicală în septembrie 2020

Bibliografie
1. Nishiga M, Wang DW, Han Y, Lewis DB, Wu JC. COVID-19 and cardiovascular disease: from basic mechanisms to clinical perspectives. Nat Rev Cardiol. 2020. doi:10.1038/s41569-020-0413-9
2. Arturo A, Ramos AC, Pina AA, Alastuey A. Epidemiology, virology, and clinical features of severe acute respiratory syndrome - coronavirus-2. 2011;2(4):1-23. doi:10.5094/APR.2011.046
3. Tang X, Wu C, Li X, et al. On the origin and continuing evolution of SARS-CoV-2. Natl Sci Rev. 2020. doi:10.1093/nsr/nwaa036
4. Goldman E. Exaggerated risk of transmission of COVID-19 by fomites. Lancet Infect Dis. 2020. doi:10.1016/S1473-3099(20)30561-2
5. Galbadage T, Peterson BM, Gunasekera RS. Does COVID-19 Spread Through Droplets Alone? Front Public Heal. 2020. doi:10.3389/fpubh.2020.00163
6. Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The Science Underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System. Circulation. 2020. doi:10.1161/circulationaha.120.047549
7. Hindson J. COVID-19: faecal–oral transmission? Nat Rev Gastroenterol Hepatol Vol. 2020;17(May):14309
8. He X, Lau EHY, Wu P, et al. Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat Med. 2020. doi:10.1038/s41591-020-0869-5
9. Cevik M, Bamford CGG, Ho A. COVID-19 pandemic—a focused review for clinicians. Clin Microbiol Infect. 2020. doi:10.1016/j.cmi.2020.04.023
10. Atri D, Siddiqi HK, Lang JP, Nauffal V, Morrow DA, Bohula EA. COVID-19 for the Cardiologist: Basic Virology, Epidemiology, Cardiac Manifestations, and Potential Therapeutic Strategies. JACC Basic to Transl Sci. 2020. doi:10.1016/j.jacbts.2020.04.002
11. Emami A, Javanmardi F, Pirbonyeh N, Akbari A. Prevalence of Underlying Diseases in Hospitalized Patients with COVID-19: a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med. 2020
12. Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. 2020:1-8. doi:10.1056/NEJMoa2007621
13. Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.1017
14. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and Important Lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314 Cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA - J Am Med Assoc. 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648
15. Hassan SA, Sheikh FN, Jamal S, Ezeh JK, Akhtar A. Coronavirus (COVID-19): A Review of Clinical Features, Diagnosis, and Treatment. Cureus. 2020;12(3). doi:10.7759/cureus.7355
16. Wiersinga WJ, Rhodes A, Cheng AC, Peacock SJ, Prescott HC. Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Review. JAMA - J Am Med Assoc. 2020. doi:10.1001/jama.2020.12839
17. Hoang A, Chorath K, Moreira A, et al. COVID-19 in 7780 pediatric patients: A systematic review. EClinicalMedicine. 2020. doi:10.1016/j.eclinm.2020.100433
18. Theel ES, Slev P, Wheeler S, Couturier MR, Wong SJ, Kadkhoda K. The Role of Antibody Testing for SARS-CoV-2: Is There One? J Clin Microbiol. 2020. doi:10.1128/JCM.00797-20
19. Guo L, Ren L, Yang S, et al. Profiling Early Humoral Response to Diagnose Novel Coronavirus Disease (COVID-19). Clin Infect Dis. 2020. doi:10.1093/cid/ciaa310
20. Bao L, Deng W, Gao H, et al. Reinfection could not occur in SARS-CoV-2 infected rhesus macaques. bioRxiv. 2020. doi:10.1101/2020.03.13.990226
21. Petrilli CM, Jones SA, Yang J, et al. Factors associated with hospitalization and critical illness among 4,103 patients with COVID-19 disease in New York City. medRxiv. 2020. doi:10.1101/2020.04.08.20057794
22. Tersalvi G, Vicenzi M, Calabretta D, Biasco L, Pedrazzini G, Winterton D. Elevated troponin in patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): possible mechanisms. J Card Fail. 2020;(January)
23. Zhao Q, Meng M, Kumar R, et al. Lymphopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A systemic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020. doi:10.1016/j.ijid.2020.04.086
24. Chen X, Yan L, Fei Y, Zhang C. Laboratory abnormalities and risk factors associated with in-hospital death in patients with severe COVID-19. J Clin Lab Anal. 2020;(June):1-7. doi:10.1002/jcla.23467
25. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, Gholamrezanezhad A. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. AJR Am J Roentgenol. 2020. doi:10.2214/AJR.20.23034
26. Pan F, Zheng C, Ye T, et al. Different computed tomography patterns of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) between survivors and non-survivors. Sci Rep. 2020. doi:10.1038/s41598-020-68057-4
27. Hani C, Trieu NH, Saab I, et al. COVID-19 pneumonia: A review of typical CT findings and differential diagnosis. Diagn Interv Imaging. 2020. doi:10.1016/j.diii.2020.03.014
28. Zhu ZW, Tang JJ, Chai XP, et al. Comparison of heart failure and 2019 novel coronavirus pneumonia in chest CT features and clinical characteristics. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020. doi:10.3760/cma.j.cn112148-20200218-00093
29. Lazaridis C, Vlachogiannis NI, Bakogiannis C, et al. Involvement of cardiovascular system as the critical point in coronavirus disease 2019 (COVID-19) prognosis and recovery. Hell J Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.hjc.2020.05.004
30. Huang L, Zhao P, Tang D, et al. Cardiac Involvement in Patients Recovered From COVID-2019 Identified Using Magnetic Resonance Imaging. JACC Cardiovasc Imaging. 2020. doi:10.1016/j.jcmg.2020.05.004
31. Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al. Recognizing COVID-19–related myocarditis: The possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Hear Rhythm. 2020. doi:10.1016/j.hrthm.2020.05.001
32. chen dong, Li X, song qifa, Hu C, Su F, Dai J. Hypokalemia and Clinical Implications in Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. doi:10.1101/2020.02.27.20028530
33. Shi S, Shi S, Shi S, et al. Characteristics and clinical significance of myocardial injury in patients with severe coronavirus disease 2019. Eur Heart J. 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa408
34. Irabien-Ortiz Á, Carreras-Mora J, Sionis A, Pàmies J, Montiel J, Tauron M. Fulminant myocarditis due to COVID-19. Rev Esp Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.recesp.2020.04.001
35. Bhatla A, Mayer MM, Adusumalli S, et al. COVID-19 and Cardiac Arrhythmias. Hear Rhythm. 2020. doi:10.1016/j.hrthm.2020.06.016
36. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J Am Med Assoc. 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585
37. Mauriello A, Sangiorgi G, Fratoni S, et al. Diffuse and active inflammation occurs in both vulnerable and stable plaques of the entire coronary tree: A histopathologic study of patients dying of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2005. doi:10.1016/j.jacc.2005.01.054
38. Rose JJ, Voora D, Cyr DD, et al. Gene expression profiles link respiratory viral infection, platelet response to aspirin, and acute myocardial infarction. PLoS One. 2015. doi:10.1371/journal.pone.0132259
39. Karpick RJ, Pratt PC, Asmundsson T, Kilburn KH. Pathological findings in respiratory failure. Goblet cell metaplasia, alveolar damage, and myocardial infarction. Ann Intern Med. 1970. doi:10.7326/0003-4819-72-2-189
40. Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, et al. ST-Elevation Myocardial Infarction in Patients with COVID-19: Clinical and Angiographic Outcomes. Circulation. 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047525
41. De Filippo O, D’Ascenzo F, Angelini F, et al. Reduced rate of hospital admissions for ACS during Covid-19 outbreak in northern Italy. N Engl J Med. 2020. doi:10.1056/NEJMc2009166
42. Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States During COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol. 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.04.011
43. Liao SC, Shao SC, Chen YT, Chen YC, Hung MJ. Incidence and mortality of pulmonary embolism in COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2020;24(1):464. doi:10.1186/s13054-020-03175-z
44. Poissy J, Goutay J, Caplan M, et al. Pulmonary Embolism in Patients with COVID-19: Awareness of an Increased Prevalence. Circulation. 2020. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047430
45. Wichmann D, Sperhake J-P, Lütgehetmann M, et al. Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19. Ann Intern Med. 2020. doi:10.7326/m20-2003
46. Klok FA, Kruip MJHA, van der Meer NJM, et al. Incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020. doi:10.1016/j.thromres.2020.04.013
47. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3
48. Chen T, Wu D, Chen H, et al. Clinical characteristics of 113 deceased patients with coronavirus disease 2019: Retrospective study. BMJ. 2020. doi:10.1136/bmj.m1091
49. Long B, Brady WJ, Koyfman A, Gottlieb M. Cardiovascular complications in COVID-19. Am J Emerg Med. 2020. doi:10.1016/j.ajem.2020.04.048
50. Burrell LM, Risvanis J, Kubota E, et al. Myocardial infarction increases ACE2 expression in rat and humans. Eur Heart J. 2005. doi:10.1093/eurheartj/ehi114
51. European Society of cardiology. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020:1-115
52. Imai Y, Kuba K, Rao S, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 protects from severe acute lung failure. Nature. 2005. doi:10.1038/nature03712
53. Kuba K, Imai Y, Rao S, et al. A crucial role of angiotensin converting enzyme 2 (ACE2) in SARS coronavirus-induced lung injury. Nat Med. 2005. doi:10.1038/nm1267
54. Rodrigues Prestes TR, Rocha NP, Miranda AS, Teixeira AL, Simoes-e-Silva AC. The Anti-Inflammatory Potential of ACE2/Angiotensin-(1-7)/Mas Receptor Axis: Evidence from Basic and Clinical Research. Curr Drug Targets. 2017. doi:10.2174/1389450117666160727142401
55. Gurwitz D. Angiotensin receptor blockers as tentative SARS-CoV-2 therapeutics. Drug Dev Res. 2020. doi:10.1002/ddr.21656
56. Inamdar A, Inamdar A. Heart Failure: Diagnosis, Management and Utilization. J Clin Med. 2016. doi:10.3390/jcm5070062
57. Dassanayaka S, Jones SP. Recent Developments in Heart Failure. Circ Res. 2015. doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.305765
58. Ahmad T, Fiuzat M, Felker GM, O’Connor C. Novel biomarkers in chronic heart failure. Nat Rev Cardiol. 2012. doi:10.1038/nrcardio.2012.37
59. Fonarow GC, Yancy CW, Heywood JT. Adherence to heart failure quality-of-care indicators in US hospitals: Analysis of the ADHERE registry. Arch Intern Med. 2005. doi:10.1001/archinte.165.13.1469
60. Januzzi JL, Sakhuja R, O’Donoghue M, et al. Utility of amino-terminal pro-brain natriuretic peptide testing for prediction of 1-year mortality in patients with dyspnea treated in the emergency department. Arch Intern Med. 2006. doi:10.1001/archinte.166.3.315
61. West R, Liang L, Fonarow GC, et al. Characterization of heart failure patients with preserved ejection fraction: A comparison between ADHERE-US registry and ADHERE-International registry. Eur J Heart Fail. 2011. doi:10.1093/eurjhf/hfr064
62. Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors influencing the predictive powerofmodels for predicting mortality and/or heart failure hospitalization inpatients with heart failure. JACC Hear Fail. 2014. doi:10.1016/j.jchf.2014.04.006.

Etichete: probleme cardiace COVID-19 insuficienta cardiaca tromboembolism pulmonar

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.