Newsflash
Ars Medici

H. pylori și rezistenţa la antibiotic

H. pylori și rezistenţa la antibiotic

Conform celor mai recente date publicate, este încurajată folosirea terapiilor cvadruple împotriva H. pylori.

ars medici

Cultura și testarea sensibilităţii la antibiotice nu se recomaindă de rutină. Presupune prelevarea de biopsii și însămânţarea pe medii speciale. Metoda este rezervată cazurilor documentate de rezistenţă la tratament. O alternativă pentru testarea rezistenţei la antibiotice este testarea moleculară prin PCR, metodă mai scumpă, rezervată cazurilor selecţionate.

Datele provenind de la nivel global arată o creștere a ratelor de rezistenţă la antibiotice pentru Helicobacter pylori (H. pylori) indiferent de statutul socio-economic local. Regimurile bazate pe tripla terapie (cu claritromicină și amoxicilină) sunt printre cel mai frecvent prescrise, deși eșuează la peste 20-30% dintre pacienţi. Principalul motiv pentru acest eșec este rezistenţa în creștere la claritromicină în multe zone geografice, înclusiv în România.

Ţinând cont de acest aspect, s-au recomandat mai frecvent scheme de cvadruplă terapie fără bismut (IPP, amoxicilină, claritromicină, nitroimidazole), cu îmbunătăţirea ratelor de succes, cu menţiunea că schema nu este la fel de eficientă în cazul rezistenţei duale la metronidazol-claritromicină.

        Bismutul are efect bacteriostatic puternic și nu este afectat de fenomenul de rezistenţă, cu beneficii sinergice în combinaţie cu mai multe antibiotice. Astfel, asocierea acestuia în zonele cu rezistenţă crescută/necunoscută la antibiotice este o opţiune bună, România aflându-se în această categorie. Bismutul este cel mai frecvent prescris în schema de cvadruplă terapie, alături de IPP, tetraciclină și metronidazol. Deși utilizarea sărurilor de bismut și tetraciclinei este limitată în multe ţări unde nu sunt disponibile, acestea sunt ușor de prescris în România. O altă strategie de îmbunătăţire a ratelor de eradicare s-a bazat pe adăugarea sărurilor de bismut la terapiile triple clasice bazate pe claritromicină și amoxicilină, cu rezultate încurajatoare.

Datele din România

        În România există puţine date privind rezistenţa la antibiotice. În 2020, echipa condusă de Dumitru E. et al. publică primele rezultate despre rezistenţa genetică a H. pylori în ţara noastră. Mutaţii responsabile de rezistenţa la claritromicină au fost identificate la 20% dintre pacienţii incluși în studiu (în număr de 90). Cu o frecvenţă mai mare au fost identificate mutaţii responsabile de rezistenţa la fluoroquinolone – 30% dintre pacienţii incluși.

        Pragul-limită al rezistenţei pentru un anumit antibiotic, dincolo de care se consideră că într-o regiune există rezistenţă crescută, este de 20%. Deși datele pe care le avem disponibile provin dintr-un singur studiu, cu un număr relativ redus de pacienţi, tulpinile de H. pylori din România pot fi catalogate ca având o rezistenţă crescută atât la claritromicină, cât și la fluoroquinolone. Studii viitoare sunt necesare pentru validarea acestor date.

Tratamentul. Pe ce date ne bazăm?

      În prezent, la nivel global, inclusiv în România, majoritatea schemelor de tratament sunt recomandate empiric, fără să existe date despre profilul de rezistenţă la anumite clase de antibiotice. Conform ultimelor recomandări, un tratament optim pentru eradicarea H. pylori ar trebui să aibă rate de succes de cel puţin 90%..

        Probabil cele mai cuprinzătoare și relevante rate pentru Europa provin din Registrul European de Management al H. pylori, care descrie tendinţele de tratament și rezultatele obţinute în perioada 2013-2018 pentru o populaţie de peste 21.000 de pacienţi. Datele publicate arată o heterogenitate înaltă a practicilor medicale în diferitele regiuni ale Europei, cu obţinerea de rezultate foarte diferite. De exemplu, prescrierea schemelor cu durată de șapte zile este foarte comună în Europa de Sud-Est (60%) și puţin utilizată în Europa de Sud-Vest (1,7%). Terapiile triple nu sunt aproape niciodată prescrise în Europa Centrală și de Sud-Vest, în timp ce continuă să fie prescrise în Estul, Sud-Estul și Nordul Europei.

        În ceea ce privește schemele de tratament alese, tripla terapie cu claritromicină și amoxicilină a fost cel mai frecvent aleasă, cu rate de eradicare de sub 86%. Dintre toate schemele de antibioterapie prescrise, doar terapia concomitentă cu claritromicină, amoxicilină și nitroimidazole a atins o rată de eradicare de 90%. În regiunile în care au fost folosite schemele cu săruri de bismut în cvadruplă terapie, ratele de succes au fost cele mai înalte, depășind 90%.

Durata terapiei

        Datele publicate în Registrul European de Management al H. pylori arată și că eficienţa schemelor folosite este dependentă de durata terapiei (7, 10 sau 14 zile). Deși în datele analizate au fost incluse peste 100 de scheme diferite de tratament folosite în primă linie, există două trenduri predominante: folosirea triplei terapii (2/3) sau a cvadruplei terapii (1/4), de obicei pentru o durată de 10 zile.

        Este important să subliniem faptul că deși tripla terapie a fost abandonată de majoritatea ghidurilor și recomandărilor, continuă să fie cea mai prescrisă variantă de tratament. Lipsa de aderare la ghiduri are ca rezultat o rată mare de eșec în eradicarea infecţiei (peste 20%), ceea ce este inacceptabil. Una dintre opţiunile propuse pentru îmbunătăţirea ratelor de eradicare este combinarea IPP cu amoxicilină, claritromicină și metronidazol (cvadruplă terapie fără bismut), fie ca terapie secvenţială, fie concomitentă (existând dovezi ale superiorităţii faţă de terapia triplă, mai ales în varianta concomitentă).

        O altă variantă este cvadrupla terapie cu bismut (IPP, săruri de bismut, tetraciclină și metronidazol), cu obţinerea unei rate de succes de 90% sau mai mari, indiferent de rezistenţa la claritromicină în regiunea în care este folosită. Studii recente în care s-a încercat combinarea bismutului la terapia clasică cu amoxicilină și claritromicină au arătat rezultate promiţătoare, cu îmbunătăţirea ratelor de succes ale triplei terapii.

        Astfel, conform celor mai recente date, este încurajată folosirea terapiilor cvadruple, fiind singurele care ating rate de succes de peste 90%. Dozele și modul de administrare pentru aceste scheme de tratament pot fi consultate în tabel.

tratament H pylori

        În România nu există date privind rezistenţa la metronidazol, iar pentru claritromicină a fost raportată la peste 20%.

        În cazul în care există eșec la prima linie de tratament, Consensul Maastricht V recomandă terapia de salvare cu IPP, amoxicilină și o quinolonă (levofloxacină sau moxifloxacină) timp de 10-14 zile. În cazul în care și a doua linie de tratament eșuează, se recomandă efectuarea de culturi cu testarea sensibilităţii la antibiotice sau testare moleculară.

        Infecţia cu H. pylori rămâne una dintre cele mai comune infecţii cronice la nivel global, fiind principala cauză a gastritei cronice, a bolii ulceroase peptice și a cancerului gastric. Deși prevalenţa infecţiei la nivel global este în scădere, managementul acestei patologii rămâne de actualitate în contextul creșterii rezistenţei la schemele clasice de tratament și al aderenţei scăzute la ghiduri în rândul medicilor. Sunt necesare studii epidemiologice naţionale și de evaluare a rezistenţei la antibiotice pentru conducerea corectă a tratamentului prin politici de sănătate implementate uniform.

Citește și: Diagnosticul infecției cu Helicobacter pylori

Material preluat din volumul „Gastroenterologie 2022”, editat de „Viaţa Medicală”


Notă autor:

Bibliografie
1. Hooi JKY, Lai WY, Ng WK, Suen MMY, Underwood FE, Tanyingoh D, Malfertheiner P, Graham DY, Wong VWS, Wu JCY, Chan FKL, Sung JJY, Kaplan GG, Ng SC. Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2017 Aug;153(2):420-429. doi: 10.1053/j.gastro.2017.04.022. Epub 2017 Apr 27. PMID: 28456631
2. Sporea I, Popescu A, van Blankenstein M, Sirli R, Focşea M, Dănilă M. The prevalence of Helicobacter pylori infection in western Romania. Rom J Gastroenterol. 2003 Mar;12(1):15-8. PMID: 12673374
3. Corojan AL, Dumitrașcu DL, Ciobanca P, Leucuta DC. Prevalence of Helicobacter pylori infection among dyspeptic patients in Northwestern Romania: A decreasing epidemiological trend in the last 30 years. Exp Ther Med. 2020;20(4):3488-3492
4. Leja M, Grinberga-Derica I, Bilgilier C, Steininger C. Review: Epidemiology of Helicobacter pylori infection. Helicobacter. 2019 Sep;24 Suppl 1:e12635
5. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori-positive people.Ford AC, Gurusamy KS, Delaney B, Forman D, Moayyedi P Cochrane Database Syst Rev. 2016 Apr 19; 4:CD003840
6. Mladenova I. Clinical Relevance of Helicobacter pylori Infection. J Clin Med. 2021;10(16):3473. Published 2021 Aug 6. doi:10.3390/jcm10163473
7. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut 2015;64:1353–67
8. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30
9. Lee YC, Dore MP, Graham DY. Diagnosis and Treatment of Helicobacter pylori Infection. Annu Rev Med. 2022 Jan 27;73:183-195
10. Dumitru E, Alexandrescu L, Hanu AC, Tocia C, Cozaru GC, Mitroi AF, Brînzan C, Așchie M, Dumitru IM. Genetic Antibiotic Resistance of Helicobacter pylori in South-Eastern Romania. J Gastrointestin Liver Dis. 2020 Mar 13;29(1):19-25
11. Nyssen OP, Bordin D et al; Hp-EuReg Investigators. European Registry on Helicobacter pylori management (Hp-EuReg): patterns and trends in first-line empirical eradication prescription and outcomes of 5 years and 21 533 patients. Gut. 2021 Jan;70(1):40-54
12. Sun Q, Liang X, Zheng Q, et al. High efficacy of 14-day triple therapy-based, bismuth containing quadruple therapy for initial Helicobacter pylori eradication. Helicobacter 2010;15:233–8
13. Graham DY, Lee Y-C,Wu M-S.Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:177–86. e173; Discussion e112-173.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe