Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Helicobacter pylori – dificultăţi terapeutice

Viața Medicală
Dr. Irina CIORTESCU vineri, 30 aprilie 2021

Dificultăţi terapeutice în infecţia cu HP apar ca urmare a rezistenţei la antibiotice și reacţiilor adverse ale administrării antibioticelor.

helicobacterCunoașterea rezistenţei dobândite la antibiotice prin studii ample naţionale, dar și o anamneză riguroasă și amănunţită ne vor ajuta în abordarea și succesul terapeutic al fiecărui caz.

Infecţia cu Helicobacter pylori (HP) este o problemă de sănătate publică, urmare a prevalenţei crescute la nivel global (4,4 miliarde de oameni din întreaga lume – Kusters et al., 2006) și riscului de a produce cancer gastric (adenocarcinom sau limfom MALT).

Helicobacter pylori, bacterie Gram-negativă, are câteva caracteristici de care trebuie să ţinem cont în abordarea terapeutică:
– rată mare de cronicizare în absenţa tratamentului (aproape 100%);
– poziţionarea bacteriei într-un mediu acid, în stratul de mucus gastric, la distanţă de fluxul sanguin;
– sensibilitatea naturală încă păstrată la amoxicilină (dar există un procent de pacienţi cu alergie la peniciline);
– rezistenţa dobândită la unele antibiotice de primă linie, cum ar fi metronidazolul, claritromicina sau levofloxacina;
– apariţia heterorezistenţei, definită prin prezenţa, la același individ, de sușe sensibile și sușe rezistente la același antibiotic.

Heterorezistenţa

Apariţia conceptului de heterorezistenţă la antibiotice pentru HP este o problemă mai puţin luată în calcul de ghidurile actuale. În general, germenii la care s-a instalat heterorezistenţa la antibiotice determină infecţii multidrog-rezistente.

În 2008, Matteo et al. au izolat din două biopsii antrale prelevate de la același pacient două sușe de HP cu sensibilitate la antibiotice complet diferită, ceea ce ar explica rezistenţa la tratamentul antibiotic a unor pacienţi. Studiile ulterioare susţin această teorie, explicaţiile posibile fiind:
– capacitatea mare a HP de a dobândi mutaţii genetice, astfel încât în stomacul unui pacient pot exista sușe de HP sensibile la antibiotice și sușe rezistente;
– co-infecţia cu altă sușă de HP.

Tratamentul

Tratamentul infecţiei cu HP se face obligatoriu pe cale orală („tratament topic”), prin asocierea unui inhibitor de pompă de protoni (IPP) cu cel puţin două antibiotice, timp de 14 zile (cel puţin 10 zile).

Consensul Maastricht V recomandă utilizarea de esomeprazol sau rabeprazol ca IPP, deoarece induc cel mai rapid starea de aclorhidrie gastrică și o menţin o perioadă mai lungă de timp. Pot fi utilizate însă toate clasele de IPP, cu recomandarea administrării în doză dublă, 40 mg x 2/zi, la 12 ore, înainte de masă.
Vă propun un algoritm practic de abordare a pacientului cu infecţie cu HP.

1. Indicaţii pentru tratament

La următorii pacienţi, tratamentul este obligatoriu: pacienţi cu ulcer gastric sau duodenal, cu sau fără complicaţii; pacienţi cu istoric familial de cancer gastric; gastrită cronică severă, cu metaplazie intestinală; pacienţi cu limfom MALT; la cererea pacientului.

Dacă pacientul nu are indicaţii absolute de tratament (gastrită superficială, trombocitopenie, tratament cronic cu AINS și aspirină etc.), decizia terapeutică va fi discutată cu pacientul ţinând cont de raportul risc-beneficiu (ex: riscul de sângerare la tratamentul antiagregant/anticoagulant cronic vs. efectele adverse ale tratamentului de eradicare a HP).

2. Anamneza consumului de antibiotice

Se vor investiga consumul de antibiotice, tipul de antibiotice utilizate frecvent și alergiile la antibiotice. În România, ca urmare a consumului crescut de metronidazol (în trecut, în special pentru infecţii din sfera genito-urinară), există o rezistenţă la acest medicament, iar creșterea consumului de claritromicină (în prezent, pentru infecţiile respiratorii) ar explica scăderea ratei de succes a triplei terapii cu claritromicină. În acest moment, în România nu există suficiente studii care să arate rezistenţa HP la claritromicină.

La pacienţii cu infecţii urinare frecvente se notează creșterea consumului de quinolone, cu potenţial risc de creștere a rezistenţei infecţiei cu HP la levofloxacin. În practica naţională se pot recomanda ca tratament de primă linie, următoarele scheme:
– tripla terapie cu: IPP+amoxicilină+claritromicină sau levofloxacin (în funcţie de istoricul de consum de antibiotic), timp de 10-14 zile
– cvadruplaterapie cu bismut: IPP+metronidazol+tetraciclină+bismut, timp de 14 zile
– cvadrupla terapie fără bismut: IPP+amoxicilină+claritromicină+metronidazol, 14 zile.

În caz de eșec terapeutic (Ag HP fecal prezent la patru săptămâni de la terminarea tratamentului), nu se reia aceeași schemă de tratament, ci se înlocuiește cu una din celelalte două. În caz de al doilea eșec terapeutic, tratamentul se va face conform antibiogramei, ceea ce presupune prelevarea unei biopsii gastrice și efectuarea unei culturi pe medii speciale. La cei cu alergii la peniciline se evită administrarea schemelor cu amoxicilină, deși sensibilitatea naturală a HP la amoxicilină este încă prezentă.

3. Efectele adverse

Pacientului i se prezintă efectele adverse ale tratamentului:
– sindromul dispeptic (dureri epigastrice, greaţă, vărsături)
reversibil;
– diareea, în special la administrarea de Claritromicină, prin efectul prochinetic;
– potenţialul efect pe intervalul QT al macrolidelor
(claritromicina) – atenţie la pacienţii cardiaci;
– gustul metalic, neplăcut dat de administrarea de metronidazol și claritromicină;
– colorarea dentiţiei și fecalelor în negru, secundară administrării de bismut;
– posibilitatea apariţiei colitei cu Clostridium dificille;
– cefaleea posibilă secundară administrării de IPP;
– interacţiunea antibioticelor și a IPP cu antiviralele cu acţiune directă utilizate în tratamentul infecţiei cu VHC, HIV etc.;
– efectul teratogen al antibioticelor, al IPP etc.

antibiotice

În practica medicală există o proporţie importantă de pacienţi care renunţă la administrarea tratamentului din cauza apariţiei sindromului dispeptic, diareei și durerilor abdominale. Scurtarea duratei de tratament sub 7-10 zile scade rata de eradicare a HP.

În afara efectelor adverse cauzate de antibioterapie se mai semnalează următoarele dificultăţi ale tratamentului anti-HP:

– administrarea tratamentului în cel puţin două prize pe zi, putând ajunge și la 4 prize pe zi;
– administrarea unui număr mare de comprimate pe zi, o problemă reală la pacienţii cu comorbidităţi (cardiopatii, diabet zaharat etc.), care ajung să-și administreze timp de 14 zile un număr excesiv de tablete; în Europa există capsule care înglobează două antibiotice și bismut, făcând mai ușoară administrarea terapiei cvadruple;
– administrarea la pacienţii cu disfagie, cu atenţie specială pentru pacienţii cu boală Parkinson, la care infecţia cu HP pare a fi implicată în apariţia și agravarea bolii, iar eradicarea infecţiei ar duce la ameliorarea sau dispariţia simptomelor din boala Parkinson.

În concluzie, după alegerea schemei optime de tratament de primă linie, se vor explica detaliat efectele adverse ale tratamentului, cu menţiunea că majoritatea sunt efecte adverse reversibile odată cu finalizarea terapiei.

Concluzii

Infecţia cu Helicobacter pylori este o problemă de sănătate publică. Tratamentul se face 10-14 zile, prin administarea pe cale orală a cel puţin două antibiotice și a unui IPP în doză dublă (40 mg x 2/zi). Dificultatea terapiei constă în rezistenţa dobândită la antibiotice și apariţia efectelor adverse ale administrării antibioticelor.

Anamneza riguroasă la caz poate depista alergia la penicilină și probabilitatea rezistenţei la unul dintre antibioticele de primă linie (metronidazol, claritromicină, levofloxacin). Heterorezistenţa la antibiotice pentru HP trebuie luată în calcul pentru cazurile cu eșec terapeutic.

Material preluat din volumul „Gastroenterologie 2020 – Metode moderne de diagnostic și tratament”, publicat de Viaţa Medicală

Bibliografie
1. Dobbs SM, Dobbs RJ, Weller C et al. Peripheral aetiopathogenic drivers and mediators of Parkinson’s disease and co-morbidities role of gastrointestinal microbiota. J Neurovirol 2016;22:22-32
2. Kusters J G, van Vliet AH, Kuipers EJ. Pathogenesisof Helicobacter pylori infection. Clin Microbiol Rev 2006;19:449-490
3. Liu H, Su W, Li S et al. Eradication of Helicobacter pylori infection might improve clinical status of patients with Parkinsons’s disease, especially on bradikinesia. Clin. Neurol Neurosurg 2017;160:101-104
4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA et al. Management of Helicobacter pylori infection- the Maastricht V/Florecnce Consensus Report. Gut 2017;66(1):6-30
5. Matteo MJ, Granados G, Olmos M et al, Helicobacter pylori amoxicilin heteroresistance due to point mutations in PBP-1A in isogenic isolates. J. Antimicrob. Chemother 2008;61:474-477
6. Rizvanov A, Haertie T, Bogolmolnaya L et al. Helicobacter pylori and its antibiotic heteroresistance: a neglected issue in published guidelines. Frontiers in Microbiology 2019;
10:1976-90.

Etichete: Helicobacter pylori reactii adverse tratament helicobacter bacterie Gram-negativa biopsie esomeprazol rabeprazol indicatii tratament antibiotice

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.