Ars Medici

Icterul (2)

de Prof. dr. Virgiliu PĂUNESCU - sept. 26 2014

Bilirubina neconjugată ajunsă în hepatocite este cuplată cu o proteină, ligandina sau glutation-S-transferaza B. În reticulul endoplasmic al hepatocitului are loc conjugarea bilirubinei cu acidul glucuronic sub acţiunea uridin-5’-difosfo-glucuronil-transferaza. Aproximativ 80% din bilirubina umană este conjugată sub formă diglucuronică. Bilirubina conjugată, hidrofilă, este transportată către membrana canaliculară a hepatocitului şi ajunge activ în bila canaliculară prin transport membranar dependent de enzima multidrug resistance-protein 2 (MRP2). Canaliculele biliare au un aspect arboricol, unindu-se între ele, pentru ca ultimele să formeze canalele hepatice drept şi stâng, ce se unesc în canalul hepatic comun (2, 7, 10). Canaliculele biliare de ordinele 1 şi 2 au diametrul de 1 µm şi sunt identificate microscopic, iar marile canale biliare sunt vizibile la colangiografie (11). Bila canaliculară are o secreţie dependentă de acizii biliari – ce cuprinde, pe lângă aceştia, bilirubină, acizi organici şi fosfolipide – şi una independentă de ei – ce conţine glutation, produşii conjugaţi ai glutationului, apă şi electroliţi. Acizii biliari suferă ciclul enterohepatic graţie sistemului de transport activ din hepatocit în eritrocit (12, 13). Bilirubina conjugată ajunsă în bilă este transportată de aceasta în ileonul terminal şi colon, unde sub acţiunea beta-glucuronidazei bacteriene este hidrolizată în bilirubină neconjugată. Flora bacteriană normală transformă această bilirubină neconjugată în urobilinogen, care este excretat în fecale şi în urină, cărora le dă culoarea brună cunoscută (9, 13, 14) (fig. 2).

Bilirubina în concentraţie mare produce encefalopatia bilirubinică (Kernicterus; ger.Kernel = nucleu, Iktenis = icter), cu risc mare când bilirubina serică depăşeşte 20–25 mg/dL (340–425 µM). Cei mai afectaţi la copil sunt nucleii bazali, incluzând nucleul lenticular, subtalamusul, cornul Ammon şi alţi nuclei, precum cei de origine ai funcţiilor oculomotorie şi auditivă. Kernicterus se poate asocia cu tulburări hemolitice de diverse cauze, deficit de G-6PD, sepsis neonatal sau sindromul Crigler-Najjar (2).

Fiziopatologia icterului

Fig. 3. Hiperbilirubinemia în icter Orice tulburare a uneia din etapele metabolismului bilirulinei – formare, transportul plasmatic ca bilirubină neconjugată (indirectă), captarea hepatică activă a bilirubinei, conjugarea sa cu acidul glucuronic pentru formarea bilirubinei conjugate (directe), hidrosolubile, şi eliberarea în canaliculele biliare, împreună cu alţi constituenţi ai bilei, deconjugarea în intestin şi transformarea în stercobilinogen şi urobilinogen – poate provoca icter. Hiperbilirubinemia poate fi clasificată în două mari categorii: prin excesul producerii sau scăderea conjugării; prin împiedicarea eliberării bilirubinei în canaliculele hepatice sau prin obstrucţia căilor biliare (fig. 3).

Clasificarea icterelor

I. Ictere prin creşterea producţiei de bilirubină

Icterele prin producţia în exces a bilirubinei neconjugate sunt cauzate de: hemoliza intravasculară sau extravasculară (tabelul 1); eritropoieza ineficientă; catabolismul hemului în resorbţia hematoamelor mari ş.a. (tabelul 2).

Din cauza capacităţii limitate a măduvei osoase de a produce bilirubinemie neconjugată (4–5 mg/dL plasmă), concentraţiile mai mari de bilirubină sunt urmarea disfuncţiei hepatice. Icterele hemolitice sunt acolurice, cu scaune pleiocromatice, eventual

asociate cu litiază pigmentară, iar dacă există şi bilirubină conjugată, acesta nu depăşeşte 15% din bilirubina totală.

Icterele prin şunt al bilirubinei sunt cauzate de liza precoce a eritroblaştilor în măduva osoasă, unde se formează bilirubină în exces în raport cu capacitatea producţiei celulare.

II. Ictere produse prin creşterea transportului bilirubinei în sângele circulant

După formarea bilirubinei în sistemul reticulo-endotelial, aceasta este transportată în sânge pentru a ajunge la ficat. Fiind insolubilă în apă, bilirubina este transportată în plasmă legată de albumină. Această legătură este labilă şi permite difuziunea bilirubinei în afara spaţiului vascular, iar la nou-născut permite străbaterea barierei hematoencefalice.

Unele medicamente împiedică fixarea bilirubinei pe albumină.

Notă autor:

Prof. dr. Virgil PĂUNESCU
Bibliografie

12. Erlinger S. Mechanisms of hepatic transport and bile secretion. Acta Gastroenterol Belg.
1996 Apr-Jun;59(2):159-62

13. Meier PJ, Stieger B. Bile salt transporters. Annu Rev Physiol. 2002;64:635-61

14. Kullak-Ublich GA, Stieger B, Meier PJ. Enterohepatic bile salt transporters in normal physiology and liver disease. Gastroenterology. 2004 Jan;126(1):322-42

Paradoxul obezităţii: bolile cardiace

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (2)

Clasificarea anchilozelor la copii și potenţiale indicaţii pentru neoacetabuloplastia cefaloobturatorie (1)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (2)

Cardioprotecţia la pacientul oncologic (1)

Anchiloza șoldului la copiii cu vârsta între 1 și 6 ani - Neoacetabuloplastia cefaloobturatorie vs alte intervenţii (2)

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Icterul (2)

Din aceeași categorie