Cardiomiopatia dilatativă idiopatică este o
patologie cu un prognostic de cele mai multe ori negativ, care duce la
insuficiență cardiacă severă și transplant cardiac. Etiologia necunoscută a
acestei boli face imposibilă aplicarea unei strategii terapeutice specifice. De
aceea, identificarea factorilor de prognostic, în special a celor modificabili,
ar trebui să se realizeze la acești pacienți.
În prezent, evaluarea prognosticului
pacienților cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică se bazează pe scoruri de
risc care au la bază în special elemente clinice, biologice și ecocardiografice.
Tehnicile actuale de ecocardiografie 3D, Tissue Doppler Imaging, speckle
tracking și de rezonanță magnetică – cine-RM, Delayed Enhancement-CMR, T1
mapping permit structurarea informațiilor într-un scor prognostic bazat pe
parametrii imagistici. Aplicabilitatea practică a acestui scor ar fi în
principal prioritizarea strategiilor terapeutice (terapie medicamentoasă,
dispozitive cardiace, transplant cardiac) în funcție de prognosticul
pacienților.
Ecocardiografia
tridimensională (3D)
În prezent, ecocardiografia 3D este
complementară examinării ecocardiografice 2D. Aplicarea noilor tehnici de
determinare a limitei endocardiace prin intermediul ecocardiografiei 3D (figura
1) permite evaluarea exactă a formei, volumului, masei și fracției de ejecție
a ventriculelor la pacienții cu cardiomiopatie non-ischemică (NICMP), în
special la cei cu afectare predominantă a ventriculului drept. Această tehnică
este în mod particular folositoare în selecția pacienților pentru implantarea
defibrilatorului cardiac (ICD) sau terapia de resincronizare cardiacă (CRT).1
Evaluarea ventriculelor este sever limitată în ecocardiografia 2D, pentru că
forma piramidală asimetrică nu permite o comparație cu o formă geometrică2.
Pacienții cu cardiomiopatie dilatativă
(CMD)dezvoltă frecvent regurgitare
mitrală funcțională (FMR). Dacă pacienții au insuficiență cardiacă, ei dezvoltă
hipertensiune pulmonară și regurgitare tricuspidiană funcțională, asociate cu
creșterea morbidității și a mortalității. Odată cu apariția regurgitării
tricuspidiene funcționale, inelul valvular devine mai larg, mai planar și
circular. Dimensiunea inelului mitral poate fi evaluată folosind
ecocardiografia 3D. La Doppler Color 3D se poate cuantifica corect FMR prin
calcularea ariei orificiului regurgitant și a volumului regurgitant, care se
corelează bine cu parametrii obținuți la rezonanța magnetică cardiacă.
Altă aplicație a ecocardiografiei 3D este
în evaluarea dissincroniei. Ecocardiografia 3D permite o comparație a
sincronismului între segmentele ventriculului stâng în același ciclu cardiac.
Deformarea
miocardică și aplicațiile imagistice ecocardiografice strain
Strain-ul și strain rate-ul derivate din
Tissue Doppler (TD) au fost primele metode folosite pentru a cuantifica
deformarea miocardică. Ecocardiografia speckle-tracking (STE) analizează
deformarea longitudinală și radială a tuturor segmentelor ventriculului stâng
din fereastră apicală, iar strain-ul radial și circumferențial – a tuturor
segmentelor vetriculului stâng din ferestrele ecocardiografice ax scurt (figura
2).
Mecanica
longitudinală a ventriculului stâng este predominant afectată în regiunile
subendocardice și este cea mai vulnerabilă în bolile miocardice. În stadiul
inițial al cardiomiopatiei, funcția miocardului mediu și epicardial sunt
neafectate, astfel încât strain-ul circumferențial este normal. Odată cu
apariția leziunii acute transmurale sau cu progresia bolii, disfuncția
miocardului mediu și epicardial apare cu reducerea consecutivă a mecanicii
circumferențiale a ventriculului stâng.
În
studiul Penn Heart Failure, utilitatea prognostică a strain-ului și strain
rate-ului au fost evaluate la 416 pacienți cu insuficiență cardiacă cronică
sistolică (76% cu cardiomiopatie non-ischemică). Reducerea strain-ului și
strain rate-ului s-au corelat puternic cu clase superioare New York Heart
Association (NYHA), cu nivelurile crescute ale peptidului natriuretic cerebral
și dimensiuni crescute ale cavităților cardiace. Strain-ul în toate cele trei
dimensiuni (longitudinal, circumferențial și radial) și strain rate-ul în două
dimensiuni (longitudinal și circumferențial) au fost asociate independent cu
un risc crescut de evenimente cardiovasculare4. Studiul sugerează că
strain-ul poate fi utilizat în selecția terapiilor avansate pentru pacienții cu
insuficiență cardiacă.
Strain-ul
longitudinal al ventriculului drept a fost de asemenea analizat la pacienții cu
cardiomiopatii. Într-un studiu cu 171 de pacienți cu o fracție de ejecție a
ventriculului stâng <35%, gradul de afectare a strain-ului ventriculului
drept a fost asociat cu clase NYHA superioare, volume end-diastolice mari ale
ventriculului stâng, fracție de ejecție a ventriculului stâng redusă,
disfuncție diastolică severă a ventriculului stâng și disfuncție diastolică și
sistolică a ventricului drept3.
Imagistica strain a fost utilizată în
evaluarea dissincroniei semnificative a ventriculului stâng (dissincronia
septal – laterală, radială) pentru a prezice răspunsul la terapia de
resincronizare la pacienții cu NICMP5.
Rezonanța
magnetică cardiacă (CMR)
În ultimii ani, CMR s-a dovedit o tehnică
imagistică utilă pentru pacienții cu cardiomiopatii. Cine-CMR este utilizată
pentru evaluarea funcției și morfologiei cardiace și permite evaluarea exactă a
volumului și masei ventriculului stâng și drept, a fracției de ejecție, a
volumului parietal segmentar global și regional. CMR este considerată gold
standard în evaluarea fracției de ejecție și a volumului ventriculului drept.
Deși Cine-CMR este utilă în evaluarea funcțională, Delayed Enhancement-CMR
(DE-CMR) ajută la caracterizarea tisulară și, în particular, în evaluarea
fibrozei miocardice. De fapt, abilitatea unică a DE-CMR de a oferi o evaluare
histologică non-invazivă și a ajuta astfel la identificarea etiologiilor specifice
ale cardiomiopatiilor fără biopsie endomiocardică reprezintă potențialul său
clinic cel mai atractiv3.
Late Gadolinium Enhancement (LGE)
poate să nu fie prezent sau să aibă o distribuție non-coronariană în NICMP (figura
3).
Diferite pattern-uri de LGE în NICMP sunt arătate în figura 4.
Într-un studiu de 472 de pacienți cu
cardiomiopatie dilatativă idiopatică care au fost supuși imagisticii CMR, priza
de contrast medioparietală a fost observată la 142 de pacienți. După ajustarea
cu fracția de ejecție a ventriculului stâng și alți factori prognostici
convenționali, atât prezența, cât și extensia fibrozei medioparietale au fost
independent și incremental asociate cu toate cauzele de mortalitate, cu
mortalitatea cardiovasculară, transplantul cardiac și moartea subită cardiacă4.
În alt
studiu, priza de contrast medioparietală a fost un predictor independent de
morbiditate și mortalitate la pacienții care au urmat terapia CRT6.
Aceste studii sugerează că prezența fibrozei este un marker de prognostic
negativ la pacienții cu NICMP și poate ajuta în selecția pacienților cu risc
înalt de moarte subită cardiacă în vederea implantării ICD-urilor.
DE-CMR detectează fibroza localizată dar nu
și fibroza difuză. Tehnica T1-mapping permite evaluarea fibrozei difuze prin
cuantificarea directă a timpului miocardic T1. Măsurarea directă a volumului
extracelular este de asemenea utilizată pentru detectarea și cuantificarea
fibrozei miocardice difuze. Volumul extracelular miocardic este măsurat ca
procent de țesut cuprins în spațiul extracelular și s-a dovedit a se corela cu
fracția volumului de colagen7.
Prognosticul cardiomiopatiei dilatative
idiopatice este un subiect de interes în cercetarea actuală. În acest sens, au
fost propuse scoruri de risc pentru a prezice supraviețuirea, dar parametrii
acestor scoruri sunt în general clinici și biologici, și mai puțin imagistici.
Luând în considerare noile date obținute din cercetările actuale, este de
interes evaluarea prognosticului pacienților cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică
folosind informații obținute prin noile metode ecocardiografice și de rezonanță
magnetică cardiacă. O nouă evaluare prognostică a acestor pacienți poate fi
obținută prin crearea unui scor de risc bazat pe acești parametrii, iar terapia
poate fi prioritizată în funcție de gradul de risc: terapie medicamentoasă,
implantare de dispozitive pentru a îmbunătăți funcția cardiacă sau
înregistrarea pe listele de transplant cardiac.
O
cercetare de acest fel poate fi realizată la Spitalul Clinic de Urgență Sibiu,
în Centrul de cercetare CVASIC, care permite evaluarea extensivă a pacienților
cu cardiomiopatie dilatativă idiopatică – testul de efort cardiopulmonar,
angiografie coronariană, ecocardiografie (tehnici 2D, 3D, imagistica tissue
doppler și speckler tracking), rezonanța magnetică cardiacă (Cine-CMR, Delayed
Enhancement CMR, T1-mapping). Astfel, centrul de cercetare CVASIC va permite
îmbunătățirea evaluării prognostice prin alte criterii decât cele utilizate la
ora actuală în scorurile de risc curente.
Notă autor:
Bibliografie
1. Cole CW, Hill GB, Farzad E, et al. Cigarette smoking and peripheral arterial occlusive disease. Surgery. 1993;114:753-756; discussion 756-757
2. Kannel WB, McGee DL. Update on some epidemiologic features of intermittent claudication: the Framingham Study. J Am Geriatr Soc. 1985;33:13-18.
3. Gupta S, Amanullah AM. Newer Modalities for Imaging Nonischemic Cardiomyopathy. Reviews in Cardiovascular Medicine, 2015;16(1):51-67.
4 Safian RD, Niazi K, Runyon JP, et al; OASIS Investigators. Orbital atherectomy for infrapopliteal disease: device concept and outcome data for the OASIS trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;73:406-412.
5. Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, et al. Changing pattern of surgical revascularitzation for critical limb ischemia over 12 years: endovascular vs open bypass surgery. J Vasc Surg. 2006;44:304-313.
6. Shammas NW, Lam R, Mustapha J, et al. Comparison of orbital atherectomy plus balloon angioplasty vs. balloon angioplasty alone in patients with critical limbischemia: results of the CALCIUM 360 randomized pilot trial. J Endovasc Ther. 2012;19: 480-488.
7. Romiti M, Albers M, Brochado-Neto FC, et al. Metaanalysis of infrapopliteal angioplasty for chronic critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2008;47:975-981.
8. Sullivan TM, Slovut DP. Critical limb ischemia: medical and surgical management. Vasc Med. 2008;13:281-291.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.