Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Importanţa RMN în diagnosticul cavernoamelor cerebrale

Viața Medicală
Dr. Dan BENȚIA vineri, 2 iulie 2021
Viața Medicală
Dr. Georgeta POPA vineri, 2 iulie 2021
Viața Medicală
Dr. Florin Papagheorghe vineri, 2 iulie 2021

Progresele din domeniul neuroimagisticii permit astăzi diagnosticarea cavernoamelor chiar înainte de examinarea histopatologică.

Cavernoamele reprezintă unul dintre cele patru tipuri de malformaţii vasculare care se dezvoltă la nivelul sistemului nervos central (SNC), fiind apreciate la 5-15% din totalitatea acestora. Cavernoamele cerebrale sunt leziuni angiografic criptice, clasic definite ca structuri vasculare adiacente, dilatate, cu pereţi fini, situate în SNC, fără parenchim cerebral interpus (ghem de capilare mari).

        Introducerea examinării prin rezonanţă magnetică face astăzi posibil diagnosticul cavernoamelor chiar înainte de diagnosticul histopatologic. Tratamentul corect al acestor leziuni presupune o bună cunoaștere a epidemiologiei, caracterelor histopatologice, precum și a evoluţiei naturale a acestora.

        Termenul „ cavernom” a fost utilizat pentru prima dată de Rokitansky, în 1846, și desemna o leziune vasculară situată la nivel cerebral. Ulterior, în 1856, Rudolf Virchow a realizat pentru prima oară o descriere histopatologică a acestor leziuni. În 1956, Crawford și Russel au introdus termenul de criptic, pentru a descrie o patologie arterio-venoasă sau hamartoame venoase situate la nivelul encefalului și care determinau uneori apariţia hemoragiilor. Acest termen a fost apoi utilizat pentru leziunile cerebrovasculare care nu se evidenţiau angiografic, alături de acela de „malformaţie vasculară ocultă angiografic”. Nomenclatura actuală include următorii termeni: cavernom, angiom cavernos, hemangiom cavernos sau malformaţii cavernoase.

        Tabloul clinic al angioamelor cavernoase variază semnificativ, existând forme asimptomatice, descoperite incidental la o examinare CT/ RMN (efectuată pentru un sindrom cefalalgic sau după un eveniment traumatic), dar și forme descoperite la necropsie, după o hemoragie intracraniană fatală.

Diagnostic neuroimagistic

        Examinarea CT evidenţiază o leziune spontan hiperdensă, dată fiind impregnarea cu hemosiderină, neomogenă, cu contur net, de formă rotundă sau neregulată. La administrarea de substanţă de contrast cavernoamele se comportă variabil, în unele cazuri evidenţiindu-se o priză de contrast, mai ales dacă examinarea se efectuează tardiv, știut fiind că aceste leziuni sunt caracterizate printr-un flux lent. La unii pacienţi se pot evidenţia calcifieri la acest nivel.

        Examinarea RMN reprezintă „gold standard” pentru diagnosticul celor mai multe cazuri. Imaginea tipică pentru cavernom este reprezentată de o leziune bine circumscrisă, cu aspect neomogen, de „popcorn”, și cu un inel de hiposemnal la exterior, ce reprezintă impregnarea cu hemosiderină. Urme ale microhemoragiilor mai vechi sau mai recente pot fi evidenţiate la nivelul leziunii sau al zonelor adiacente. Rar, se poate evidenţia o venă de drenaj. În examinările în secvenţa T2 se remarcă o zonă de hipersemnal la periferia leziunii, ca urmare a edemului substanţei cerebrale. Examinările cu contrast prezintă o lipsă a captării la nivelul leziunii (Figura).

f1

        Angiografia cerebrală este negativă în majoritatea cazurilor, cavernoamele reprezentând cea mai mare parte a malformaţi­ilor vasculare oculte. Rar, se poate observa o zonă avasculară sau se evidenţiază o aglomerare de capilare. De obicei nu este indicată în diagnosticul cavernoamelor decât atunci când se consideră necesară obţinerea de informaţii legate de anatomia vasculară a regiunii sau se suspicionează asocierea cu o altă malformaţie vasculară.

Atitudine terapeutică

        Angioamele cavernoase, fiind prin natura lor leziuni bine delimitate, cu vase nutritive având un flux sangvin redus, oferă premisele unei rezecţii chirurgicale totale. Există în prezent o atitudine generală de extindere a indicaţiilor chirurgicale chiar și la pacienţii tineri, cu simptomatologie frustă, înlăturându-se astfel riscul hemoragiei cu consecinţele sale. La acest fapt au contribuit și progresele din domeniul neuroimagisticii, prin introducerea neuronavigaţiei.

        Problemele apar în cazul leziunilor cu localizări critice: cavernoame corticale sau subcorticale din arii elocvente sau din regiuni profunde, cum ar fi nucleii bazali, talamusul, corpul calos, paraventricular sau trunchiul cerebral.

Prezentare de caz

Pacient de sex masculin, în vârstă de 35 ani, fără patologie neurologică asociată, s-a prezentat în cadrul camerei de gardă a Spitalului Clinic Sanador în urma unei crize de tip tonico-clonic, fără să prezinte emisie de urină. În urma consultului neurologic și neurochirurgical s-a decis efectuarea unui RMN cerebral cu substanță de contrast și secvență angiografică (Figura 2).

f2
Fig. 2 – RMN cerebral cu substanță de contrast ce evidențiază cavernom temporal stânga, cu sângerare recentă

Evaluarea clinică și imagistică a pacientului evidențiază un cavernom temporal stânga corticalizat, ce prezenta sângerare recentă. Astfel, împreunî cu echipa neurochirurgicală din cadrul Spitalului Clinic Sanador, se decide efectuarea ablației totale ale formațiunii cavernomatoase sub microscop operator Kinevo 900 și neuronavigație.

Postoperator, pacientul nu prezintă deficite neurologice, fiind externat afebril și fără niciun fel de acuze. La șase săptămâni postoperator, pacientul se prezintă pentru reevaluare neurochirurgicală în stare perfectă neurologică, fără deficit motor sau hipertensiune intracraniană. Acest lucru este confirmat de RMN-ul cerebral postoperator cu substanță de contrast (Figura 3).

f3
Fig. 3 – RMN cerebral postoperator cu substanță de contrast ce evidențiază ablația totală a cavernomului temporal stânga

Concluzie

Cavernoamele sunt leziuni vasculare criptice angiografic și necesită o investigație RMN pentru a putea fi corect apreciate. În cazul unor cavernoame de mici dimensiuni, precum cel prezentat, examinarea Computer Tomograf (CT) nu relevă leziunea. Astfel, rezonanța magnetică nucleară (RMN-ul) reprezintă o investigație valoroasă pentru urgențele neurochirurgicale, mai ales daca pacientul are o criza comițiala nouă, este tânăr și nu are alte patologii neurologice asociate.

 

Bibliografie selectivă:
1. Poeata I., Iencean St.M. Cerebral cavernomas, Romanian Neurosurgery Vol. XVI nr.1 pg.15-16, Iași, 2009
2. Two A. Ozturk A. Gunel M. Cavernous malformations management strategies. In: Ellenbogen R. Abdulrauf S. Sekhar L. Principles of Neurological Surgery. 3rd. Ed. Saunders Elsevier, 2012
3. Ciurea A.V. si colab; Intracranial Cavernous Angiomas – an experience of 109 cases; 8th International Congress of the Romanian Society of Neurosurgery; Bucharest; 26-29 September 2012
4. Mohan D, Ciurea AV, Mohan AG, Curs de neurochirurgie, Ed. Univ. Oradea 2014.

Etichete: cavernom cerebral tratament rmn

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.