Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  EDUCAȚIE  »  Ars Medici

Inhalosedarea - utilă în medicina dentară, "interzisă" medicilor dentişti?

Viața Medicală
Dr. Mihail CĂLIN miercuri, 28 martie 2012

Inhalosedarea în cabinetul dentar este tot mai asiduu promovată pe site-urile clinicilor, în presa generalistă sau în reportajele televizate. Preocupate de prezentarea incontestabilelor avantaje, acestea nu par să-şi fi pus însă o problemă la fel de importantă ca relaxarea pacientului: este metoda practicată în deplină legalitate în ţara noastră? Dl dr. Mihail Călin caută răspunsul la această întrebare.

 

     Într-o zi de sâmbătă de la începutul lunii februarie, la primele ore ale dimineţii, luam în piept troienele şi gerul din Bucureşti pentru a participa la un curs – efortul merita, având în vedere subiectul acestuia: inhalosedarea în medicina dentară.
     Aveam, până de curând, doar date vagi, din timpul facultăţii, despre această metodă, la care se adaugă imagini, de multe ori cu conţinut comic, din filmele şi serialele de peste ocean, unde este folosită pe scară largă. Am constatat însă că inhalosedarea este folosită şi în câteva clinici stomatologice reputate de la noi, care-şi prezintă aceste servicii pe propriile site-uri, dar şi în presă şi la televiziune. Cu sentimentul neplăcut că încep deja să rămân în urma trendurilor, am căutat mai întâi să mă documentez atât de pe internet, cât şi din manualele din biblioteca personală, după care m-am decis să particip la unul din cursurile – traininguri, am aflat că-i titulatura corectă – pe care o firmă care comercializează aparate de inhalosedare le organizează lunar, gratuit pentru cei care achiziţionează astfel de echipamente, plătit pentru cei care încă mai reflectează asupra ideii. La ora începerii, se strânseseră în sala de curs vreo 20–30 de medici, de diverse vârste şi de peste tot din ţară, printre care am recunoscut şi câţiva colegi din studenţie. Cu toţii mi s-a părut că aveau în comun dorinţa de a oferi pacienţilor lor îngrijiri de calitate, în condiţii de confort, cu tehnici de ultimă oră (nu puţini şi-au afirmat, în discuţiile dintre ei, interesul pentru terapia asistată de laser), pentru care sunt dispuşi să facă investiţiile necesare (cele două aparate comer­ciali­zate de respectiva firmă costă 3.500 sau 4.500 de euro).
     Trainingul a fost structurat într-o parte teoretică şi una practică. Deşi oferea informaţii multe şi potenţial obositoare într-o perioadă scurtă de timp, prima parte a fost urmărită cu atenţie de către participanţi, care, fără să se grăbească să ajungă la exerciţiile practice, au pus numeroase întrebări, ducând astfel la prelungirea expunerii.

Două ore de teorie

      Dna dr. Alida Moise, medic primar ATI cu competenţă în terapia durerii, lectorul cursului, şi-a început prezentarea cu câteva aspecte generale referitoare la sedare. A punctat diferenţele dintre anestezia generală (care presupune analgezie – abolirea reversibilă a tuturor tipurilor de sensibilitate –, relaxare musculară, hipnoză şi protecţia împotriva stimulării neuroendocrine produse de stimulul dureros), analgezia oferită de anestezia locală, frecvent utilizată în cabinetul dentar, care suprimă doar senzaţia dureroasă, şi sedare, care pregăteşte pacientul pentru suportarea unei manevre dureroase. Au fost apoi descrise diferitele grade de sedare: • minimă, în care răspunsul pacientului la stimulii verbali este normal, capacitatea de protecţie a căilor respiratorii, ventilaţia şi funcţia cardiovasculară sunt neafectate, iar durerea este sau nu resimţită, în funcţie de aso­cierea sau nu a unei medicaţii suplimentare • mo­derată, în care pacientul răspunde la stimuli verbali mai puternici, asociaţi eventual cu cei tactili, ceilalţi parametri rămânând de regulă nemodificaţi • profun­dă, însemnând o reactivitate scăzută a pacientului, căi respiratorii cel mai adesea ineficient protejate, ce necesită intervenţie externă (pipă) pentru a preveni căderea bazei limbii, ventilaţie potenţial inadecvată în lipsa unei intervenţii pentru eliberarea căilor respira­torii şi o funcţie cardiovasculară ce poate fi deprimată l anestezia generală, ce presupune intubarea. Tehnica inhalosedării are ca obiect primele două niveluri amintite. Sedarea poate fi obţinută pe cale inhalatorie (protoxid de azot, sevofluran), injectabil, pe cale intravenoasă, intramusculară sau subcutanată (cu diverse substanţe, printre care propofol), oral sau transmucos. Sedarea, în general, este indicată persoanelor anxioase, pacienţilor care au de suportat manevre prelungite, laborioase, celor cu comorbidităţi speciale, echilibrate, dar pe care stresul le-ar putea dezechilibra, şi copiilor.
      Intrând în subiectul propriu-zis al întâlnirii, au fost prezentate proprietăţile fizice şi chimice ale protoxidului de azot: un gaz incolor, neiritant, cu miros dulceag, care nu arde dar poate întreţine arderea; are un coeficient redus de solubilitate în sânge, de 0,47, care face ca efectele să se instaleze rapid şi să dispară la fel de rapid, odată cu încetarea administrării; concentraţia alveolară minimă (MAC) este de 105%, ceea ce înseamnă că din punct de vedere practic nu poate fi folosit pentru a produce anestezie generală; în plus, această valoare crescută face ca potenţa anestezică să fie scăzută, astfel că medicul dentist nu trebuie să conteze pe analgezia produsă de procentele mici la care este oferit pentru sedare. Datorită acestor proprietăţi, protoxidul de azot ar fi deci gazul ideal pentru sedarea conştientă într-un cabinet de medicină dentară. O precauţie, însă – fiind mai solubil decât azotul, la administrare, protoxidul îl înlocuieşte din cavităţi, al căror volum (la cele extensibile) sau presiune (la cele închise) vor creşte rapid, producând greaţă prin distensia stomacului sau dilatarea spaţiului urechii medii; prin mecanism invers, se poate produce hipoxia de difuzie, evitabilă însă prin respectarea tehnicii de lucru. Printre efectele administrării se numără analgezia la doze subanestezice, care însă nu o înlocuieşte pe cea locală şi nu reprezintă scopul manevrei, alterarea percepţiei tactile, termice, vizuale, auditive, temporale şi a memoriei recente, minime modificări de comportament – anxioliză, scăderea dorinţei de a raporta percepţia stimulilor, detaşarea de realitate, disocierea de mediul înconjurător, euforie –, ameţeli, distorsiuni ale sunetului, creşterea sugestibilităţii şi imaginaţiei (inclusiv a celei erotice, ceea ce impune, ca măsură de precauţie, ca medicul să nu rămână singur în încăpere cu pacientul).
      În privinţa mecanismului de acţiune, protoxidul potenţează receptorii GABA (ca urmare, pacienţilor cu tratament anxiolitic le-ar putea fi suficiente doze mai mici decât cele obişnuite, însă poate produce toleranţă încrucişată cu medicamentele din categorie benzo­diazepinelor), îi stimulează pe cei de glicină (ceea ce, într-o fază incipientă a sedării, poate determina mişcări temporare ale extremităţilor), blochează receptorii NMDA (explicând efectul euforic, halucinogen), inhibă receptorii 5-HT pentru serotonină (producând greaţă sau vărsături) şi îi stimulează pe cei pentru opioizi şi pe cei ai dopaminei (o altă explicaţie a efectului euforic şi analgezic); inhibă meticobalamina, scăzând astfel activitatea metionin-sintetazei şi timidilat-sintetazei, ceea ce poate duce, la pacienţi expuşi mai multe zile sau săptămâni unor doze anestezice de protoxid, la neuropatie senzorială sau degenerescenţa coarnelor laterale ale măduvei sau poate determina malformaţii ale produsului de concepţie, avorturi spontane, poate afecta aparatul reproducător, sistemul neurologic sau pe cel imun (în condiţiile expunerii prelungite la doza anestezică, poate merge de la scăderea producţiei de granulocite, la granulocitopenie sau agranulocitoză).
      Protocolul de lucru presupune, în primul rând, selecţia corectă a pacienţilor care au nevoie (recomandarea fiind de a se evita atât abuzul, cât şi subfolosirea tehnicii) şi apoi a celor care chiar vor primi sedare inhalatorie; realizarea consultului preoperator, preanestezic (discutându-se, ca pentru orice altă manoperă, antecedentele patologice, eventualele alergii, tratamentele cronice, posibilităţile de însoţire şi repaus postmanevră), explicarea manevrei (printre altele, pacientul trebuie să înţeleagă că sedarea nu înlocuieşte anestezia loco-regională) şi alegerea măştii, obţinerea consimţământului informat (certificat prin semnătură) şi programarea şedinţei de tratament. Pacientul ideal este stabil hemodinamic şi respirator, încadrat conform criteriilor de clasificare a Societăţii Americane de Anestezie în clasele I (pacient sănătos, fără comorbidităţi) sau II (cu comorbidităţi neinvalidante, cu tratament corect administrat şi afecţiuni – astm, HTA, boală cardiacă ischemică, diabet zaharat, insuficienţă renală cronică – echili­brate), anxios dar conştient şi cu discernământ, care vine însoţit, respectă un repaus alimentar de două-şase ore şi nu a consumat alcool în ziua respectivă.
      Inhalosedarea cu protoxid de azot nu are, practic, contraindicaţii absolute, ci relative: sarcina în primul trimestru (deşi, dacă pacienta are nevoie de tratament, efectuarea diferitelor manopere în stare de agitaţie poate fi la fel de periculoasă pentru sarcină), lipsa de discernământ a pacientului (soluţiile pentru această categorie fiind instituţiile specializate), pacienţii cu adicţii (cu care este greu de stabilit o relaţie, iar substanţele consumate pot potenţa efectul protoxidului), cu infecţii acute de tract respirator (administrarea gazului pe un teren hiperreactiv poate produce un spasm bronşic sau laringian), cei cu chirurgie a urechii medii, trompe ale lui Eustachio blocate, perforaţii de timpan sau pneumotorax în antecedente, pacienţi cu hipertensiune pulmonară moderată sau severă, cei cu deficit cronic de acid folic şi vitamină B12, pacienţi imunodeprimaţi, cei care au nevoie de intervenţii numeroase pe o perioadă mai lungă de timp (la care se recomandă intercalarea metodelor de sedare), pacienţii cu comorbidităţi severe dezechilibrate şi cei necooperanţi.
      Administrarea amestecului de protoxid şi oxigen trebuie făcută cu un ajutor (asistentă); înaintea reali­zării manevrei, aparatul va fi montat corect şi verificat, la fel şi buteliile (mai ales cea de oxigen), va fi aleasă masca potrivită (cele prea mici pot jena şi da claustrofobie, cele prea mari pot avea scăpări de gaze); manevra trebuie monitorizată cu un pulsoximetru.
      A urmat explicarea tehnicii de lucru, ce respectă indicaţiile producătorului aparatului. Primul pas este saturarea circuitului, cu un volum de şase-opt litri pe minut; se aplică masca nazală, iar timp de unul-trei minute se face preoxigenarea (în această fază, pacientul primeşte oxigen 100%). Urmează admi­nistrarea titrată a protoxidului, începând de la 10% (sub acest procent poate fi eficient doar în cazuri deosebite, precum al pacienţilor cu tratament cronic cu benzodiazepine), crescând la 20% şi apoi, dacă este cazul, cu câte 5%. În mod normal, nu este necesară administrarea de protoxid peste 50%. Pentru fiecare etapă se aşteaptă două-trei minute, menţinând contactul verbal cu pacientul (fără a-l încuraja pe acesta să vorbească, ceea ce ar duce la eliberarea prin expiraţie a protoxidului în aer). Când se obţine nivelul de sedare dorit, se administrează anestezia locală, după care se realizează reducerea treptată a protoxidului, în etape similare celor de creştere, până la oxigen 100%, nivel la care pacientul este menţinut cel puţin un minut (preferabil între două şi cinci), pentru a nu se produce hipoxie la oprirea aparatului. În timpul efectuării tratamentului propriu-zis, pacientul poate rămâne cu masca aplicată, atât pentru a se putea relua rapid sedarea, cât şi datorită efectului placebo.
      Într-o ordine aproximativă, semnele instalării sedării potrivite sunt relaxarea pacientului, uneori iden­tificată de acesta, apoi o uşoară somnolenţă, scă­­derea atenţiei, alterarea memoriei şi a performanţelor intelectuale, scăderea uşoară a acuităţii vizuale (vederea neclară), reducerea dexterităţii, parestezii ale membrelor. Ca incidente şi accidente au fost menţionate sedarea insuficientă (când trebuie crescut procentul de protoxid) sau supra­sedarea, manifestată prin agitaţie, paloare, greaţă sau vărsături, tulburări de comportament prin alterarea percepţiei, ameţeli (care se remediază, după caz, prin scăderea procentului de protoxid sau eliberarea unui „flash“ de oxigen 100%).
      În discuţiile care au încheiat prezentarea teoretică, au fost făcute câteva precizări sau recomandări: procedura trebuie explicată amănunţit pacientului, pentru ca acesta să nu aibă aşteptări nerealiste; administrarea să nu fie grăbită; efectul protoxidului se manifestă, în principiu, doar pe durata administrării, însă este recomandat ca pacientul să nu părăsească cabinetul înainte de 15–30 de minute de la oprirea sedării, timp în care să treacă şi eventualele efecte tardive, precum apatia; au fost reamintite datele din literatură care asociază expunerea profesională la protoxidul de azot cu afectările neurologice, ale aparatului reproducător, ale sistemului imunitar ori cu malformaţiile fetale. Ultima parte a fost dedicată demonstraţiilor practice, în care, după descrierea aparatului de inhalosedare, rând pe rând, participanţii au exersat procedura, dar au şi experimentat, pentru câteva minute, efectele acesteia.

Primele impresii…

     După ce am pretextat o răceală – nu-mi voi achiziţiona prea curând un astfel de dispozitiv şi, în plus, nu voiam ca prima oară să fiu sedat cu mulţi spectatori în jur – am plecat de la training mai devreme, convins, atât ca medic, cât şi ca pacient, de beneficiile pe care această metodă le oferă. În context, mi-am amintit mai ales de poveştile mamei mele, multă vreme stomatolog la o policlinică de copii, dar şi experienţele proprii, foarte solicitante, din timpul stagiilor de pedodonţie: copii a căror teamă se manifestă în cel mai bun caz prin refuzul de a deschide gura, în cel mai rău – prin muşcături sau plânsete care, cel puţin pe un medic mai puţin experimentat, nu pot să nu-l impresioneze. Toate astea, în sfârşit, ar putea să se schimbe, spre binele celor doi parteneri din cadrul actului terapeutic. Am apreciat faptul că, deşi organizat de o firmă care are interesul să-şi vândă produsele, trainingul nu a trecut sub tăcere riscurile metodei (în special cele la care este expus personalul din cabinet), iar comparându-l cu singura carte din biblioteca mea în care este detaliată inhalosedarea, l-am găsit bine structurat şi aproape complet.
     Respectiva carte, pe care am tocit-o în anul trei de facultate, era primul volum dintr-o suită dedicată chirurgiei oro-maxilo-faciale. Printre autorii săi se numără dl prof. dr. Alexandru Bucur, cu care, câteva săptămâni mai târziu, am programat o discuţie, care să ofere subiectului şi perspectiva unui cadru uni­versitar şi şef de clinică, vicepreşedinte, pe deasupra, al Colegiului Medicilor Dentişti din România. Cunoscându-l pe profesorul meu, mă aşteptam să găsească tehnica inhalosedării binevenită, dar să îndemne totuşi la prudenţă în utilizarea acesteia de către colegii noştri. Nu mă aşteptasem la ceea ce avea de fapt să-mi spună.

…şi primele surprize

     Din capul locului, profesorul mă anunţă: inhalosedarea nu se numără printre procedurile pe care medicii dentişti sunt abilitaţi să le efectueze. Dsa apreciază, la rândul său, avantajele metodei, de care s-a convins cu ocazia vizitelor efectuate la colegi din Israel şi Statele Unite. Punctează, aşadar, câteva aspecte ale metodei. În primul rând, aceasta nu trebuie în niciun caz confundată cu anestezia, însă reprezintă o îmbunătăţire a calităţii actului medical, prin potenţarea anesteziei loco-regionale. Este utilă şi sigură pentru pacienţi, atâta timp cât sunt strict respectate indicaţiile şi contraindicaţiile – şi menţionează în special beneficiile în tratarea copiilor cu dizabilităţi uşoare. Insistă asupra faptului că inhalosedarea nu trebuie înţeleasă ca o tehnică curentă, ea are puţine contraindicaţii, dar şi indicaţii, aşa că nu trebuie să devină o terapie de masă. Aminteşte, de altfel, că în SUA, acolo unde metoda este folosită pe scară largă, sunt citate riscuri pentru medicii şi asistentele expuşi la protoxidul care persistă în cabinet.
     Acestea fiind spuse, mă invită să răsfoiesc proiectul unei competenţe concepute de dsa, chiar pe tema inhalosedării, care aştepta aprobarea Ministerului Sănătăţii – ajunsesem deci, oarecum din întâmplare, la omul potrivit. Programul este destinat medicilor dentişti din toate specialităţile, ar urma să aibă o durată medie de două luni şi, din cauza complexităţii sale, va pregăti maximum zece cursanţi pe serie. Este structurat pe module ce cuprind cursuri teoretice, care să ofere nişte cunoştinţe medicale de bază, şi demonstraţii practice, pe care se va pune accentul. La sfârşitul programului, încheiat cu un examen teoretic şi unul practic, cursanţii vor cunoaşte avantajele şi dezavantajele inhalosedării, indicaţiile şi contraindicaţiile, tehnica de administrare, incidentele şi accidentele, medicaţia specifică sedativă şi anxiolitică, şi, foarte important, vor deprinde resuscitarea cardiorespiratorie. Aprobările şi toate detaliile care ulterior trebuie puse la punct durează, iar profesorul nu poate să estimeze cât va trece până când programul va deveni operaţional...

Cuvinte dure

     ...Dar până atunci, de fapt până la absolvirea viitoarei competenţe, medicii dentişti care folosesc inhalosedarea, o fac pe proprie răspundere: mai precis, conform legilor în vigoare, o fac ilegal.
     Cuvântul mă izbeşte, mi se pare cam puternic, cu implicaţii serioase, având în vedere că, din cercetările pe care le-am făcut, sunt destui cei care folosesc, ba chiar promovează intens acest serviciu. Însă profesorul insistă şi aduce argumente: inhalosedarea este ilegală, atâta timp cât nu se regăseşte printre procedurile ce pot fi aplicate de medicul dentist, reglementate în 2007 şi publicate în Monitorul Oficial. „Ce le-ar da dreptul, se întreabă retoric dsa, s-o folosească, acel unic curs despre inhalosedare pentru studenţii de anul patru? Tot în anul patru, la ginecologie, li se prezintă indicaţiile şi contraindicaţiile cezarienei – asta înseamnă că medicul dentist poate să facă cezariene?! Este exact acelaşi lucru!“. Singurii competenţi în acest moment să efectueze procedura sunt deci medicii anestezişti. În plus, revenind asupra necesităţii respectării indicaţiilor, profesorul Bucur prezice că se va crea o nevoie artificială, justificată de impactul său comercial, pentru inhalosedare în cabinetul dentar.

În căutare de contraargumente

     Întrevederea aceasta a avut drept consecinţă modificarea scopului iniţial al acestui articol, dintr-unul strict de informare asupra unei tehnici care câştigă adepţi în medicina dentară românească, într-unul care pune în discuţie şi legalitatea desfăşurării ei. Am încercat să obţin poziţia oficială a reprezentanţilor unei cunoscute companii, care operează patru clinici stomatologice (una dintre ele dedicată exclusiv copiilor) din Capitală, unde se foloseşte inhalosedarea cu protoxid de azot (numit, probabil din motive de marketing, „funny gas“) şi oxigen. Am solicitat informaţii despre momentul din care a început utilizarea acestei tehnici, aprobările de care a fost nevoie, modalităţile de instruire urmate de medici pentru implementarea tehnicii şi numărul de pacienţi pentru care se recurge lunar la  inhalosedare. În ciuda insistenţelor, nu am primit niciuna dintre datele solicitate.
     Am obţinut însă un punct de vedere al lectorului cursului la care participasem deja cu mai bine de o lună înainte. Astfel, dna dr. Alida Moise a admis că momentan nu există o bază legală explicită pentru practicarea inhalosedării de către medicii dentişti. La momentul discuţiei, „singura portiţă“ care ar asigura legalitatea procedurii este faptul că, în cazul de faţă, ne referim la sedare, nu la anestezie, şi că aparatul utilizat este unul simplu, care furnizează un amestec gazos, nepermiţând însă efectuarea vreunui mod de ventilaţie. Dsa a apreciat că, până la tranşarea pe plan naţional şi internaţional a legalităţii administrării vreunei tehnici de sedare/anestezie de către medici de alte specialităţi decât cea de anestezie (dentişti, gastroenterologi, pneumologi), soluţia acestei probleme ar putea fi nu crearea unei compe­tenţe, ci mai degrabă extinderea perioadei de pregătire dedicate anesteziei/se­dării/resus­citării cardio­pulmo­nare în timpul facultăţii sau rezidenţiatului, astfel încât medicii dentişti din toate specialităţile să aibă automat dreptul de a practica inhalosedarea.

Opinia anesteziştilor

     Tocmai fiindcă specialiştii ATI fuseseră menţionaţi ca singurii ce pot efectua, pentru moment, procedura de inhalosedare, l-am consultat în această problemă pe dl prof. dr. Dorel Săndesc, preşedintele Societăţii Române de Anestezie şi Terapie Intensivă (SRATI). Deşi nu a dorit să se pronunţe categoric înaintea unei analize amănunţite a situaţiei, dsa a precizat că utilizarea tehnicilor de sedare/analgezie în diverse specialităţi reprezintă, într-adevăr, un subiect de actualitate în lumea medicală. Poziţia SRATI este, în principiu, de limitare a utilizării acestor prac­tici de către persoane care nu deţin pregătirea adecvată. Profesorul a făcut trimitere la inhalosedarea practicată în unele ţări în cursul naşterii, care, chiar dacă nu este aplicată de către personal ATI (în speţă, de moaşe), se realizează într-o unitate unde există obligatoriu un serviciu ATI, ce poate interveni în cazul unor complicaţii sau evoluţii imprevizibile, pe când cabinetele dentare se află de cele mai multe ori în locaţii private, la distanţă de astfel de facilităţi. Deşi promovată ca o tehnică sigură, inhalosedarea implică alterarea stării de conştienţă, a reflexelor, cu potenţiale efecte secundare; nu tehnica în sine pune probleme, ci capacitatea de a reacţiona la situaţii sau evoluţii imprevizibile, astfel că ea trebuie aplicată de cei care garantează cea mai bună cunoaştere a farmacologiei şi tehnicilor de intervenţie. Dl prof. dr. Săndesc a adăugat că orice competenţă în domeniu necesită consultarea şi acordul SRATI şi al comisiei ATI a MS, arătându-şi disponibilitatea de a colabora în conceperea şi desfăşurarea unui asemenea program.

Concluzii de etapă

     Inhalosedarea cu protoxid de azot este o metodă utilă în medicina dentară – o recunoaşte oricine. Iar faptul că aceasta este folosită pe scară largă în SUA, unde malpraxisul este foarte bine reglementat, poate reprezenta o garanţie. Dacă în România, în momentul de faţă, medicul dentist ar fi şi abilitat să aplice această tehnică, este o chestiune la care în primul rând cei care oferă deja serviciul au datoria să caute un răspuns – pentru siguranţa lor şi a celor pe care-i tratează.


Post-scriptum.La 7 martie, în Monitorul Oficial, a fost publicat Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183 din 28 februarie 2012, privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii nr. 418/2005 pentru aprobarea Catalogului naţional de programe de studii complementare în vederea obţinerii de atestate de către medici, medici dentişti şi farmacişti, precum şi a Normelor metodologice de organizare şi desfăşurare a acestora. Prin noua reglementare, a fost introdus „atestatul de pregătire complementară în inhalosedare prin amestec inhalator cu protoxid de azot şi oxigen în medicina dentară“, avându-l ca responsabil naţional pe dl prof. dr. Alexandru Bucur.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.