Instabilitățile carpiene fac parte dintr-un grup de afecțiuni
ale articulației radio-cubito-carpiene care pot produce durere debilitantă la
nivelul articulației pumnului și care, în timp, duc la apariția artrozei în
articulațiile radiocarpiene și mediocarpiene. Acest tip de artroză este totuși
foarte lent evolutiv, datorită faptului că mâna nu suportă încărcări atât de
mari precum membrul inferior, de exemplu. Deteriorarea cartilajului apare în
aproximativ 10–15 ani de la debutul problemei biomecanice, dar este foarte
importantă intervenția cât mai rapidă în ciclul vicios biomecanică alterată –
artroză, deoarece deteriorarea cartilajului este un proces în mare parte
ireversibil.
La fel ca orice articulație, articulația pumnului este puternic
dependentă de o multitudine de ligamente intrinseci și extrinseci, pentru buna
sa funcționare. Există două tipuri de instabilități ale articulației – DISI
(dorsal intercalated segmental instability) și VISI (volar intercalated
segmental instability).
Între scafoid și osul
semilunar al carpului există o „înfrățire“, o legătură foarte puternică
realizată prin ligamentul scafo-semilunar. Acesta permite stabilirea unei
relații constante între cele două oase, unghiul dintre ele fiind întotdeauna
între 30 și 60 de grade (fig. 1). Dacă acest unghi crește, apare DISI,
iar dacă scade, apare VISI.
DISI este o patologie mai frecventă decât VISI, și se poate
produce în două moduri. Primul este prin leziunea ligamentului scafo-semilunar,
care va permite scafoidului să adopte o poziție flectată. Semilunarul, sub
acțiunea extensoare a piramidalului, se va extinde. Cel de-al doilea mod este
prin pseudoartroza de scafoid. Mecanismul este la fel ca primul, numai că de
această dată se va flecta doar porțiunea distală a scafoidului, în timp ce pe
componenta de extensie semilunarul va trage cu el porțiunea proximală din
scafoid (ligamentul scafo-semilunar fiind intact).
Cel mai des incriminat mecanism de producere a DISI este cel în
care se realizează o mișcare de hiperextensie în articulația pumnului, care
duce la apariția unor forțe foarte mari în zona scafo-semilunară. Rezultă
apariția unei leziuni în zona ligamentului scafosemilunar sau a unei fracturi
în zona proximală a scafoidului (excludem cazurile numeroase în care scafoidul
se fracturează în treimea medie).
Fig. 2 – Unghi scafosemilunar normal
Tratamentul este exclusiv chirurgical, în funcție de etiologie,
cu rezolvarea pseudoartrozei de scafoid sau repararea ligamentului
scafosemilunar. În multe cazuri, indiferent de etiologie, tratamentul poate fi
realizat minim invaziv, cu ajutorul chirurgiei artroscopice. Sunt însă anumite
cazuri care necesită abord clasic chirurgical, cu o recuperare postoperatorie
mai lentă.
Diagnosticul se face atât clinic, cât și imagistic (fig. 1,
2, 3). Imagistica este foarte importantă în stabilirea diagnosticului de DISI/VISI,
însă în stadiile inițiale, când diformitatea nu s-a dezvoltat încă. Examenul
clinic are o importanță mai mare, în special în rupturile ligamentului
scafosemilunar.
Pseudoartroza de scafoid este pusă în evidență de examenul
radiografic, în majoritatea cazurilor. Un semn indirect al rupturii
ligamentului scafo-semilunar este lărgirea spațiului dintre cele două oase pe
radiografia de față a pumnului (fig.4). Ne putem orienta spre aceeași
patologie și în funcție de unghiul făcut de perpendiculara pe suprafața
articulară a semilunarului cu axul longitudinal al radiusului. Dacă acesta este
mai mare de 10 grade dorsal, afecțiunea este DISI, iar dacă unghiul este mai
mare de 15 grade volar, afecțiunea este VISI. În același timp, unghiul dintre
scafoid și semilunar crește sau scade, pentru DISI respectiv VISI (fig. 1).
Examenul clinic este foarte important, deoarece investigațiile
imagistice sunt uneori neconcludente, având în vedere dimensiunea mică a
ligamentului examinat. Chiar și în cazul pseudoartrozelor de scafoid, acestea
sunt uneori neaparente pe radiografiile clasice de față și profil, motiv pentru
care trebuie efectuate incidențe suplimentare – oblică în pronație, oblică în
supinație, față cu deviație ulnară.
Cele mai importante semne sunt durerea
apărută la palparea ligamentului sau la manevra de sertar între scafoid și
semilunar. Ultima presupune aplicarea unei forțe pe scafoid, prin apăsare în
zona articulației pumnului, radial de axa metacarpianului 3, în timp ce se
aplică o forță în direcție opusă pe semilunar, în zona imediat adiacentă, ulnar
de raza metacarpianului 3. Pentru pseudoartroza de scafoid, edificatoare este
durerea apărută la palparea scafoidului (în tabachera anatomică sau dorsal,
puțin distal față de tuberculul lui Lister, în funcție de localizarea
pseudoartrozei în treimea medie sau treimea proximală) sau la extremele
mișcarilor de flexie/extensie. În stadiile de debut, durerile apar în
flexie/extensie extremă doar când există și încărcare în articulație (spre
exemplu, la efectuarea flotărilor). Durerea duce și la pierderea antalgică a
forței de prindere a mâinii afectate. Diformitatea VISI este rară și se produce
prin lezarea ligamentului semilunaro-piramidal.
Fig. 3 – VISI (volar intercalated segmental instability) – incidențe diferite Sursa: M.J. Fuller
Cu trecerea timpului, apare și diminuarea amplitudinii
mișcărilor în articulația pumnului, de aceea este foarte important să comparăm
obiectiv arcul de flexie-extensie între cele două mâini. Insistăm pe aceast
examen în paralel cu pumnul sănătos, întrucât pierderi de până la 50% din arcul
de flexie-extensie pot să fie neobservate de pacient. Aceasta se întâmplă
deoarece extremele mișcărilor sunt rareori folosite în articulația pumnului,
iar pierderile semnificative din arcul flexie-extensie al pumnului pot să fie
compenate de mișcări de rotație internă/externă la nivelul articulației
scapulo-humerale. Durerea poate să apară și la deviația ulnară a pumnului.
În concluzie, trebuie să reținem că diagnosticul precoce este
foarte important și trebuie investigată suplimentar orice durere apărută în
zona radială a pumnului, la mișcări de flexie-extensie, cu sau fără încărcare,
sau la mișcările de prindere în forță.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
