AVC şi protezele mecanice. Pacienţii cu proteze
valvulare mecanice sunt expuşi la un risc important de embolie. O amplă
metaanaliză (Cannegieter SC şi colab., Circulation, 1994) asupra 53.647 pacienţi/an, cuprinzând 1.225 pacienţi/an fără niciun tratament antitrombotic şi 1.226 pacienţi/an sub antiagregante plachetare, a ajuns la următoarele rezultate: la pacienţii fără niciun tratament antitrombotic, rata emboliilor majore care au dus la deces sau deficit neurologic persistent a fost de 4% pe an; rata trombozelor pe valve, a emboliilor minore şi majore a fost de 8,6% pe an; rata emboliilor majore se reduce la 2,2% pe an la pacienţii sub antiagregante plachetare şi la 1% pe an la pacienţii aflaţi sub anticoagulant. Riscul de embolie cerebrală este mai ridicat la pacienţii cu proteză în poziţie mitrală (RR = 1,8) sau la cei cu proteză aortică şi mitrală (RR = 1,9), în comparaţie cu pacienţii având proteză aortică. Pacienţii având valvă cu bile prezintă un risc mai mare faţă de cei cu alte proteze mecanice. Asocieri cu risc embolic: fibrilaţia atrială, vârsta peste 70 de ani, disfuncţia ventriculară stângă sistolică, antecedente de accident embolic. Rata hemoragiilor majore a fost de 1,4% pe an la pacienţii sub anticoagulante. Riscul de hemoragie cerebrală s-a corelat cu nivelul anticoagulării şi cu caracteristicile pacientului (vârstă, comorbidităţi).
AVC şi protezele biologice. În primele trei luni
după înlocuirile valvulare, riscul de embolie creşte la aproximativ 6%
la pacienţii fără tratament anticoagulant. Riscul de embolie pe termen
lung, la pacienţii fără tratament anticoagulant cu proteză biologică, este de 1–2%, similar riscului observat la pacienţii cu proteză mecanică sub anticoagulant. Regăsim şi aici factori de risc ce cresc riscul de embolie (fibrilaţia atrială, dilataţia de urechiuşă stângă, antecedente de accident embolic, diminuarea fracţiei de ejecţie).
Conduita în faţa unei suspiciuni de stroke la un pacient cu proteză valvulară
Imageria cerebrală este necesară pentru a stabili
dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic. Pentru
pacienţii aflaţi sub tratament cu antivitaminice K (AVK), se va preciza
nivelul anticoagulării la sosirea p
acientului şi în săptămânile care au precedat AVC. În cazul unei hemoragii cerebrale cu prognostic vital, în condiţiile unei supradozări de antivitaminice K, administrarea de concentrat de protrombină va fi preferată administrării de vitamină K.
În alte cazuri de hemoragie cerebrală şi de AVC întins sau cu transformare hemoragică, tratamentul anticoagulant va fi întrerupt la pacienţii aflaţi sub tratament anticoagulant şi reintrodus după 7–10 zile, în funcţie de evoluţia neurologică clinică şi radiologică (CT).
Atitudinea terapeutică în faţa unui accident ischemic cerebral va depinde de nivelul anticoagulării observate, în raport cu cea teoretic necesară – INR ţintă (tabelul 5).
În faţa unui accident ischemic cerebral, la un
pacient cu proteză, examenul determinant este ecocardiografia
(transtoracică şi transesofagiană), care va trebui efectuată rapid,
pentru evidenţierea unei endocardite sau a unei tromboze la nivelul valvei.
De notat că prezenţa unei proteze valvulare nu ne scuteşte de efectuarea unui bilanţ arterial în vederea căutării unei alte cauze de accident ischemic cerebral.
Trombozele de proteze valvulare sunt definite prin
existenţa unui trombus situat în proximitatea valvei care interferează
cu funcţionarea valvei şi nu legat de o infecţie. Incidenţa variază
între 0,5 şi 5,7% pacient/an. Trombozele protezelor valvulare sunt atribuite în general unui nivel insuficient de anticoagulare şi survin, cel mai adesea, pe protezele în poziţie mitrală. Ele survin cu aceeaşi frecvenţă la pacienţii cu bioproteze şi la cei cu valve mecanice corect anticoagulate. Trombozele valvulare pot fi responsabile de embolii cerebrale, asociate uneori cu un tablou clinic de deteriorare hemodinamică acută (edem pulmonar, hipoperfuzie periferică) sau insidios, în săptămâni sau câteva luni.
Odată cu stabilirea diagnosticului prin
ecocardiografie, va fi iniţiat tratamentul anticoagulant cu heparină pe
seringă automată. Dacă trombusul este de talie mică şi nu obstruează
valva, tratamentul medical este suficient, cu supravegherea evoluţiei trombusului prin ecocardiografie. Un trombus de dimensiuni mai mari, obstructiv sau responsabil de evenimente embolice recurente, în pofida unui tratament anticoagulant bine condus, se asociază în general cu un prognostic peiorativ, necesitând un tratament mai agresiv (înlocuire valvulară, mai rar tromboliză).
Mortalitatea asociată chirurgiei pentru obstrucţia valvei este de aproximativ 15%. Dat fiind riscul de embolie (19%) şi de retromboză în raport cu tromboliza pentru obstrucţia valvei de trombus, aceasta se va limita la cazuri rare, în stare hemodinamică critică, cu mare risc chirurgical şi fără risc de hemoragie cerebrală (accident ischemic tranzitoriu sau atacuri ischemice minore).
Endocarditele la nivelul protezei survin la 0,5%
pacienţi pe an, cu o incidenţă maximală în primele trei luni
postoperator. Acestea răspund aceloraşi criterii din endocardita pe
valve native şi se pot complica prin aceleaşi evenimente (tromboză, embolie, anevrism micotic).
Nu există certitudini cu privire la tratamentul
anticoagulant la un pacient cu endocardită în acest context. După
eliminarea existenţei unei hemoragii cerebrale sau a unui accident
ischemic cerebral întins, tratamentul anticoagulant ar putea fi continuat, după anumiţi autori.
Tratamentul preventiv al emboliilor
Anticoagulantele sunt indicate în prevenţia
emboliilor la pacienţii purtători de valve metalice; tratamentul reduce
riscul de embolie majoră cu aproximativ 75%.
Nivelul optimal al
anticoagulării prin AVK (care asigură o prevenţie eficace a complicaţiilor embolice fără creşterea inacceptabilă a complicaţiilor hemoragice) nu este clarificat. Serii mai vechi au utilizat un nivel de anticoagulare ridicat pentru pacienţii cu valvă mecanică. Tendinţa actuală, în scopul evitării complicaţiilor hemoragice, este de a reduce nivelul anticoagulării (American College of Cardiology / American Heart Association şi American College of Chest Physicians – 2001).
Tratamentul antitrombotic la pacienţii cu proteze valvulare
Recomandările pentru tratamentul antitrombotic la
pacienţii cu proteze valvulare sunt detaliate în tabelul 6. Sunt
necesare largi studii prospective, care să ţină seama de factorii de
risc ai evenimentelor embolice, pentru a înlătura incertitudinile care persistă asupra nivelului anticoagulării optimale şi cu privire la beneficiul asocierii anticoagulant–antiagregant, la pacienţii cu valve mecanice.
COMPLICAŢIILE NEUROLOGICE ALE ENDOCARDITEI INFECŢIOASE
În pofida măsurilor de profilaxie, endocardita
infecţioasă (EI) deşi cu o frecvenţă stabilă (31 de cazuri%oooo
locuitori/an), rămâne o boală gravă, cu o mortalitate iniţială de
15–20%. Complicaţiile neurologice apar la aproape 30% din pacienţi şi sunt inaugurale în EI la 10–20% din cazuri. Mortalitatea ajunge la
50% în cazurile cu complicaţii neurologice.
